Система пищеварения

МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

Федеральное государственное автономное образовательное учреждение

Высшего профессионального образования

«Национальный исследовательский ядерный университет «МИФИ»

Обнинский институт атомной энергетики

Медицинский факультет

Кафедра хирургических болезней

Дисциплина

«Травматология и ортопедия»

А К А Д Е М И Ч Е С К А Я

И С Т О Р И Я Б О Л Е З Н И

Больного Зуева Леонида Алексеевича

Клинический диагноз: субкапитальные переломы основания 2,3,4 плюсневых костей, перелом основания 3 плюсневой кости со смещение отломков, оскольчатый перелом основания 2 плюсневой кости без существенного смещения отломков.

Дата начала курации:14/09/12

Дата окончания курации:18/09/12

Куратор: студентка гр. ЛД2С-08Б

Саркисян А.А.

Преподаватель: Корнилецкий И.Д

Обнинск 2012 г.

ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ О БОЛЬНОМ

Зуев Леонид Алексеевич

Поступил в стационар 07.10.12 в 16:50

58 лет

Пол мужской

Место работы ООО «Комфорт», водитель

Боровский район, деревня Вашутино, дом 12

Доставлен по скорой помощи в экстренном порядке

Диагноз при поступлении: закрытые переломы основания и головки II,III,IV плюсневых костей справа

Клинический диагноз: субкапитальные переломы основания 2,3,4 плюсневых костей, перелом основания 3 плюсневой кости со смещение отломков, оскольчатый перелом основания 2 плюсневой кости без существенного смещения отломков

Заключительный диагноз: субкапитальные переломы основания 2,3,4 плюсневых костей, перелом основания 3 плюсневой кости со смещение отломков, оскольчатый перелом основания 2 плюсневой кости без существенного смещения отломков.

Операция: 15.10.12 проведена открытая репозиция, остеосинтез спицами.

Исход болезни – полное выздоровление

Начало курации 14.09.12

Окончание курации 18.09.12

ЖАЛОБЫ

При поступлении: на острую боль в правой стопе, невозможность самостоятельного передвижения – при этом боль резко усиливается, отек правой стопы.

На момент курации: на ноющую боль в правой стопе, усиливается при движении.

ANAMNESIS MORBI

Со слов больного травму получил 07.10.12 около 14:00 при падении с крыши дома. Обратился в приемный покой Боровской ЦРБ, для обезболивания было введено анальгин 2мл + димедрол 1мл в/м. Сделана рентгенография правой стопы, со слов снимки на руки не получал. Наложена гипсовая лангета от средней трети голени до кончиков пальцев. направлен на амбулаторное лечение. Больной посчитал что ему оказана помощь не в полной мере и в 16:00 обратился в КБ №8 осмотрен дежурным травматологом status localis: на правой нижней конечности задняя гипсовая лангета.. Иммобилизация удовлетворительная. Болезненная пальпация костей плюсны. Сделана Ro правой стопы в двух проекциях: определяется субкапитальные переломы 2,3 плюсневых костей, переломы в проксиальных часях 2,3 плюсневых костей с умеренным смещением отломков

Был госпитализирован в травматологическое отделение.

ANAMNESIS VITAE

Развитие больного: течение беременности матери протекало без осложнений. Родился в 1954 году. находился на грудном вскармливании. Младенчество и дошкольный возраст: питание удовлетворительное. В раннем развитии (психически и физи­чески) от сверстников не отставал. Ясли, детский сад посещал. Школу посещал до 8 класса. После окончания поступил в профессинально-техническое училище.

Трудовой анамнез: начало трудовой деятельности с 15 лет грузчиком. С 20 лет работает водителем. Производственных вредностей не имеет.

Бытовой анамнез: Материально-бытовые условия удовлетворительные. Физической культурой не занимается.

Половой и семейный анамнез: вступил в брак в 23 года, две дочери, супруга со слов здорова.

Наследственность: не отягощена

Перенесенные заболевания: – детские болезни, простатит и аденома простаты с 2008 года.

Аппендэктомия в 1965 году. Больше 20 лет псориаз. Гепатит, туберкулез, венерические болезни, малярию, ВИЧ-инфекцию отрицает

Иммунологический и трансфузиологический анамнез: аллергических реакция на витамины, проявляется крапивницей. Гемотрансфузии отрицает.

Привычные интоксикации: употребеление табака отрицает, алкоголем не злоупотребляет.

STATUSPRAESENS

Общее состояние: удовлетворительное
Сознание: ясное
Положение больного: пассивное
Конституция: нормостеник
Телосложение: правильное
Рост 173см.

Вес 75 кг.

ИМТ = 26

Кожные покровы.
Цвет: бледно-розовый, наличие псориатических бляшек в области локтевых и коленных суставов

Влажность: сухая, шалушится.

Тугор: снижен
Видимые слизистые (глаз, носа, губ) - бледно-розовые.
Ногти не деформированы

Волосяной покров развит в соответствии с возрастом и с полом. Слизистая оболочка коньюктивы, носа, полости рта и глотки бледно - розовая, чистая, влажная. Энантемы отсутствуют.

Подкожная клетчатка.
Подкожно-жировой слой: не выражен, ПЖК распределена равномерно. Толщина кожной складки 10мм на уровне пупка.
Лимфатические узлы(подключичные, шейные, надключичные, локтевые, паховые, подколенные) не увеличены, мякгой консистенции, подвижны, безболезненны.
Подкожные вены не расширены. Отеков нет

Температура тела 37.6С

Опорно-двигательный аппарат.

Мышцы: развитие удовлетворительное, при ощупывании безболезненны, уплотнения и асимметрии нет;

Кости: развиты соответственно возрасту.

Недоступна пальпация правого голеностопного сустава, пальпация костей плюсны резко болезненная. При пальпации остальных отделов опорно-двигательного аппарата болезненности, искривлений, утолщений не обнаружено.

Суставы: в области правого голеностопного сустава и суставов правой стопы движения невозможны. Движения в остальных суставах сохранены в достаточном объеме, функция не нарушена, при осмотре припухлости и отека не выявлено, при пальпации безболезненны, флюктуации нет.

Органы дыхания

Осмотр

Носовое дыхание сохранено,.

Болевые ощущения и чувство сухости в носу, а так же боли в области придаточных пазух отсутствуют. Выделений из носа нет.

Статический

Форма грудной клетки: нормостеническая
Надключичные и подклчичные ямки сглажены
Угол Людовика не выражен.
Межреберные промежутки не расширены.
Направление ребер косое.
Эпигастральный угол менее 90
Увеличение передне-заднего размера грудной клетки нет
Ассиметрия грудной клетки не отмечается

Динамический

Тип дыхания: грудной
Дыхание поверхностное, ритмичное
ЧДД=16 в мин.
Движение грудной клетки при дыхании: равномерное дыхание, участие в акте дыхание вспомогательной мускулатуры не наблюдается

Окружность грудной клетки 130см

Пальпация

Пальпация грудной клетки безболезненная
Грудная клетка резистента.
Голосовое дрожание одинаково с обеих сторон

Перкуссия

Данные сравнительной перкуссии: ясный легочный звук над всей поверхностью легких
Данные топографической перкуссии:
Высота стояния верхушек спереди - на 3 см выше ключицы
сзади — на уровне остистого отростка VII шейного позвонка.

Ширина полей Кренига слева 4 см, справа 3 см

Подвижность нижнего края легких:

Определение нижних границ легких:

Аускультация

Характер основных дыхательных шумов над всей поверхностью легких: везикулярное дыхание
Побочных дыхательных шумов нет

Бронхофония отрицательная

Функциональные пробы Штанге – Генча:

Проба Штанге = 45сек.

Пробы Генча = 30сек.

Сердечнососудистая система

Видимой пульсации артерий нет, венный пульс не выражен
Артериальный пульс на лучевых артериях синхронен на обеих руках, ритмичный, частота 74 в мин, напряжений, достаточного наполнения

Ад 130/70

Осмотр и пальпация области сердца

Область сердца не изменена. Патологических пульсаций и выпячиваний нет
Верхушечный толчок определяется в 5 межреберье слева по среднеключичной линии. Положительный, локализованный, низкий. Эпигастральная пульсация не определяется.

Перкуссия

Аускультация:
Тоны сердца ритмичные, ясные,
II тон на легочной артерии и аорте не изменен
Расщепления и раздвоения тонов, шумов нет

Система пищеварения

Осмотр полости рта

Слизистая бледно-розового цвета, умеренной влажности, язык влажный, трещин и язв нет, полостью помещается в полости рта. Умеренно обложен белым налетом.
Десны розовые, язв некрозов нет.
Мягкое и твердое небо бледно-розовой окраски, безболезненные. Налётов, геморрагий, изъязвлений нет. Запах из рта кислый. Имеются частичные съемные протезы верней и нижней челюстей

Исследование живота

Конфигурация- обычная. Видимой перистальтики желудочно-кишечного тракта не отмечается.
Расширения вен передней брюшной стенки нет. Диастаза прямых мышц живота нет. Кожа живота чистая, в правой подвздошной области шрам, розовый безболезненный.

Перкуссия

Тимпанический перкуторный звук. Свободной жидкости в брюшной полости не обнаружено

Пальпация (поверхностная)

безболезненная.
Состояние мышц живота:тонус ослаблен, напряжение мышц нет.

Поиск по сайту: