АвтоАвтоматизацияАрхитектураАстрономияАудитБиологияБухгалтерияВоенное делоГенетикаГеографияГеологияГосударствоДомДругоеЖурналистика и СМИИзобретательствоИностранные языкиИнформатикаИскусствоИсторияКомпьютерыКулинарияКультураЛексикологияЛитератураЛогикаМаркетингМатематикаМашиностроениеМедицинаМенеджментМеталлы и СваркаМеханикаМузыкаНаселениеОбразованиеОхрана безопасности жизниОхрана ТрудаПедагогикаПолитикаПравоПриборостроениеПрограммированиеПроизводствоПромышленностьПсихологияРадиоРегилияСвязьСоциологияСпортСтандартизацияСтроительствоТехнологииТорговляТуризмФизикаФизиологияФилософияФинансыХимияХозяйствоЦеннообразованиеЧерчениеЭкологияЭконометрикаЭкономикаЭлектроникаЮриспунденкция

на консультацию кардиохирурга ОКХЦ

Читайте также:
  1. Дайте консультацию обратившимся.

ВЫПИСКА № 13177

Из медицинской карты стационарного больного

В поликлинику по месту жительства.

1. Фамилия, имя, отчество больного: Кустова Руфина Петровна.

2. Дата рождения: 17.03.1925 г

3. Домашний адрес: г. Саратов, Ленинский р – н, ул. Мира, д. 5, кв. 30.

4. Место работы и род занятий: пенсионерка.

5. Даты: а) по амбулатории: заболевания:

направляется в стационар:

б) по стационару: поступления: 16.08.13г

выбытия: 24.08.13г

6. Полный диагноз (основное заболевание, сопутствующее, осложнение)

Осн: ИБС. Нестабильная (прогрессирующая) стенокардия IIIA кл. Стенокардия напряжения II фк при выписке. Перенесенные инфаркты миокарда в 1970, 1980 г.г. Относительная недостаточность АВ-клапанов III ст. Атеросклероз аорты с формированием умеренной недостаточности. Легочная гипертензия I ст. Артериальная гипертензия III ст., риск 4. Гиперхолестеринемия.

Фон: Избыточная масса тела.

Осл: ХСН IIA, 3фк. Персистирующая мерцательная аритмия в анамнезе. СССУ. Полная блокада ЛПНГ.

Соп: Варикозная болезнь вен нижних конечностей.

 

ОАК 17.08.13
Эритроциты,млн/мкл 3,32
Гемоглобин, г/л  
Лейкоциты,тыс/мкл 9,1
Тромбоциты, тыс/мкл  
С78 Л13 М9  
СОЭ, мм/ч  
Биохимия: 17.08 17.08 18.08 19.08 20.08 22.08
АЛТ, е/л            
АСТ, е/л         24,1  
ГГТ, е/л            
Глюкоза, ммоль/л 7,6   5,4      
Мочевина, ммоль/л 11,9   15,1   7,1 6,8
Триглицериды, мм/л 1,01          
Холестерин, ммоль/л 5,5          
ЩФ, е/л            
КФК-МВ, е/л 14,4 14,5 23,1 13,6 8,5  
КФК, е/л            
Креатинин, мкмоль/л            
ЛДГ, е/л            
Общ.Билир., мкм/л            
Прям. билир., мкм/л            
Общ. Белок, г/л            
Тропонин            
Гепатиты В, С 16.08.13 в работе  
Группа крови 16.08.13 В (III), резус-фактор (+).  

ОАМ 17.08.13.

Цвет Св/желт.
Прозрачность Прозр.
Реакция Кисл.
Уд.вес  
Белок отр.
Эритроциты 0 в п/з
Лейкоциты 0 в п/з

Кровь на сифилис № 4891 21.08.13. отр.

ЭхоКГ 19.08.13 -копия на руках.

ЭКГ при поступлении: ЧСС 44 в мин. синусовый ритм. Левограмма. Полная блокада ЛНПГ.

ЭКГ 23.08.13: ЧСС 54 в мин. Синусовая брадикардия. Левограмма. Полная блокада ЛНПГ.

УЗИ почек 21.08.13 Заключение: УЗ – признаки диффузных изменений почек. Гидроколикоз левой почки. Нельзя исключить микролиты левой почки.

УЗИ щитовидной железы 21.08.13: УЗ-признаки диффузных изменений щитовидной железы. Гипоплазия щитовидной железы.

Рентгенография ОГК 19.08.13: Эмфизема. Диффузный пневмосклероз, пневмофиброз. Корни фиброзно уплотнены, структурны. Синусы плевры свободные. Диафрагма деформирована спайками, уплощена. Тень средостений расширена влево. Аорта склерозирована. Тень верхнего средостения не расширена (изменения носят сосудистый характер).

Проведено лечение: режим, диета, овенкор, инфузионная терапия, аспирин, парнавел, верошпирон, феназепам, монором, лопирел, аркетал, гепарин.

Рекомендовано:

1. Наблюдение кардиолога по месту жительства.

2. Диета с ограничением соли, жидкости, жиров животного происхождения.

3. Контроль АД, ЧСС.

4. Постоянный прием препаратов:

- Т. Парнавел 2 мг по 1 таб. утром в 8.00 после еды под контролем АД (диротон, ирумед, лизиноприл).

- Т. Амлотоп 5мг 18:00 п/е под контролем АД (амлодипин, эскордикор).

- Т. Тромбо АСС 100 мг (кардиомагнил, аспирип-кардио) в 14.00 после еды.

- Т. Липримар (крестор, атомакс, аторис, торвакард, зокор) 20 мг 1 таб. на ночь длительно с контролем АЛТ, АСТ, холестерина, триглицеридов крови 1 раз в три месяца для учета побочных эффектов, коррекции дозы препарата.

- Таб. Коронель 10 мг по 1 таб 3р/день после еды, чередовать каждые 2 месяца с Т. Сиднофарм 2 мг по 1 таб. 3 раза в день. При отсутствии болей в сердце Т. Нитросорбид 10 мг перед планируемой физической нагрузкой под язык.

- Т. Агрегаль 75 мг 1р/день 18:00 не менее 6 мес. (зилт, эгитромб, плавикс).

- Т. Верошпирон 25мг утром до еды.

5. Консультация кардиохирурга ОКХЦ (ул. Крымская 15, 39-32-20) с целью решения вопроса о необходимости и сроках проведения коронарографии, имплантации ЭКС.

 

В выдаче л/н не нуждается.

 

Лечащий врач __________________ Кувыкина Е.В.

И\о Зав. отделением_______________ Родионова М.С.

 

 

  Код формы по ОКУД                    
  Код учреждения по ОКПО                    
Минздрав РФ______________________ наименование учреждения Медицинская документация Форма № 027 У   Утверждена Минздравом СССР 04.10.80 № 1030
                         

 

Направление

на консультацию кардиохирурга ОКХЦ

 

1. Фамилия, имя, отчество больного: Кустова Руфина Петровна.

2. Дата рождения: 17.03.1925 г

3. Домашний адрес: г. Саратов, Ленинский р – н, ул. Мира, д. 5, кв. 30.

4. Место работы и род занятий: пенсионерка.

5. Даты: а) по амбулатории: заболевания:

направляется в стационар:

б) по стационару: поступления: 16.08.13г

выбытия: 24.08.13г

6. Полный диагноз (основное заболевание, сопутствующее, осложнение)

Осн: ИБС. Нестабильная (прогрессирующая) стенокардия IIIA кл. Стенокардия напряжения II фк при выписке. Перенесенные инфаркты миокарда в 1970, 1980 г.г. Относительная недостаточность АВ-клапанов III ст. Атеросклероз аорты с формированием умеренной недостаточности. Легочная гипертензия I ст. Артериальная гипертензия III ст., риск 4. Гиперхолестеринемия.

Фон: Избыточная масса тела.

Осл: ХСН IIA, 3фк. Персистирующая мерцательная аритмия в анамнезе. СССУ. Полная блокада ЛПНГ.

Соп: Варикозная болезнь вен нижних конечностей.

 

ОАК 17.08.13
Эритроциты,млн/мкл 3,32
Гемоглобин, г/л  
Лейкоциты,тыс/мкл 9,1
Тромбоциты, тыс/мкл  
С78 Л13 М9  
СОЭ, мм/ч  
Биохимия: 17.08 17.08 18.08 19.08 20.08 22.08
АЛТ, е/л            
АСТ, е/л         24,1  
ГГТ, е/л            
Глюкоза, ммоль/л 7,6   5,4      
Мочевина, ммоль/л 11,9   15,1   7,1 6,8
Триглицериды, мм/л 1,01          
Холестерин, ммоль/л 5,5          
ЩФ, е/л            
КФК-МВ, е/л 14,4 14,5 23,1 13,6 8,5  
КФК, е/л            
Креатинин, мкмоль/л            
ЛДГ, е/л            
Общ.Билир., мкм/л            
Прям. билир., мкм/л            
Общ. Белок, г/л            
Тропонин            
Гепатиты В, С 16.08.13 в работе  
Группа крови 16.08.13 В (III), резус-фактор (+).  

ОАМ 17.08.13.

Цвет Св/желт.
Прозрачность Прозр.
Реакция Кисл.
Уд.вес  
Белок отр.
Эритроциты 0 в п/з
Лейкоциты 0 в п/з

Кровь на сифилис № 4891 21.08.13. отр.

ЭхоКГ 19.08.13 -копия на руках.

ЭКГ при поступлении: ЧСС 44 в мин. синусовый ритм. Левограмма. Полная блокада ЛНПГ.

ЭКГ 23.08.13: ЧСС 54 в мин. Синусовая брадикардия. Левограмма. Полная блокада ЛНПГ.

УЗИ почек 21.08.13 Заключение: УЗ – признаки диффузных изменений почек. Гидроколикоз левой почки. Нельзя исключить микролиты левой почки.

УЗИ щитовидной железы 21.08.13: УЗ-признаки диффузных изменений щитовидной железы. Гипоплазия щитовидной железы.

Рентгенография ОГК 19.08.13: Эмфизема. Диффузный пневмосклероз, пневмофиброз. Корни фиброзно уплотнены, структурны. Синусы плевры свободные. Диафрагма деформирована спайками, уплощена. Тень средостений расширена влево. Аорта склерозирована. Тень верхнего средостения не расширена (изменения носят сосудистый характер).

Проведено лечение: режим, диета, овенкор, инфузионная терапия, аспирин, парнавел, верошпирон, феназепам, монором, лопирел, аркетал, гепарин.

Рекомендовано:

1. Наблюдение кардиолога по месту жительства.

2. Диета с ограничением соли, жидкости, жиров животного происхождения.

3. Контроль АД, ЧСС.

4. Постоянный прием препаратов:

- Т. Парнавел 2 мг по 1 таб. утром в 8.00 после еды под контролем АД (диротон, ирумед, лизиноприл).

- Т. Амлотоп 5мг 18:00 п/е под контролем АД (амлодипин, эскордикор).

- Т. Тромбо АСС 100 мг (кардиомагнил, аспирип-кардио) в 14.00 после еды.

- Т. Липримар (крестор, атомакс, аторис, торвакард, зокор) 20 мг 1 таб. на ночь длительно с контролем АЛТ, АСТ, холестерина, триглицеридов крови 1 раз в три месяца для учета побочных эффектов, коррекции дозы препарата.

- Таб. Коронель 10 мг по 1 таб 3р/день после еды, чередовать каждые 2 месяца с Т. Сиднофарм 2 мг по 1 таб. 3 раза в день. При отсутствии болей в сердце Т. Нитросорбид 10 мг перед планируемой физической нагрузкой под язык.

- Т. Агрегаль 75 мг 1р/день 18:00 не менее 6 мес. (зилт, эгитромб, плавикс).

- Т. Верошпирон 25мг утром до еды.

5. Консультация кардиохирурга ОКХЦ (ул. Крымская 15, 39-32-20) с целью решения вопроса о необходимости и сроках проведения коронарографии, имплантации ЭКС.

 

В выдаче л/н не нуждается.

 

Лечащий врач __________________ Кувыкина Е.В.

 


Поиск по сайту:



Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав. Студалл.Орг (0.009 сек.)