Задача №2. Диагноз: Ущемленная паховая грыжа, осложненная флегмоной

Задача №1

Диагноз: Ущемленная паховая грыжа, осложненная флегмоной.

Дальнейшая врачебная тактика: Госпитализация больного.

Действия хирурга: операция

При ущемленной грыже, осложненной флегмоной грыжевого мешка, операцию надо начинать со срединной лапаротомии (первый этап). Во время лапаротомии производят резекцию кишки в пределах жизнеспособных тканей. Между приводящей и отводящей петлями накладывают анастомоз конец в конец или бок в бок. На этом этапе операции необходимо изолировать брюшную полость от инфицированной полости грыжевого мешка. С этой целью вокруг устья грыжевого мешка рассекают париетальную брюшину и отпрепаровывают ее в стороны на 2 см. Края отпрепарованной париетальной брюшины сшивают. Таким образом полость брюшины изолирована от полости грыжевого мешка. Рану брюшной стенки ушивают наглухо.

Второй этап – хирургическая обработка гнойного очага (грыжевой флегмоны). Радикальная хирургическая обработка гнойного очага заключается в грыжесечении (удаление ущемленной кишки, грыжевого мешка и экссудат). Пластику грыжевых ворот не производят. На края грыжевых ворот накладывают несколько швов с целью предупреждения в послеоперационном периоде эвентрации. Хирургическую обработку гнойного очага завершают дренированием раны. Через дренаж осуществляют длительное постоянное «проточное» промывание раны антибактериальными препаратами.

Задача №2

Причина развития желтухи: обтурация камнем желчевыводящих путей (холедохолитиаз)

Обследование пациентки: связанный Общий билирубин и его фракции (реакция прямая), УЗИ ор.брюш.пол, ЭРПХГ,чрескожная, чреспеченочнаяхолангиография.

Действия хирурга: холецистэктомия с холедохотомией.

1-й этап - в предоперационном периоде при УЗИ печени желчного пузыря, поджелудочной железы отмечают две точки на'перед-неи брюшной стенке: место проекции гепатикохоледоха или воротной вены на уровне гепатодуоденальной связки с одной стороны и дна желчного пузыря с другой стороны.

2-й этап - мини-лапаротомия. Параллельно и ниже рёберной дуги справа, отступя несколько сантиметров от срединной линии промежуточном положении между двумя выбранными точками выполняется разрез кожи и п/к длиной 4-5 см. После вскрытия таким же по направлению разрезом влагалища прямой мышцы выделяется её треть. При наличии в выделяемом «мышечном пучке» крупных сосудов (a. etv.epigástricasuperiores), они сдвигаются в сторону Мышцы раздвигаются. Рассекаемые задняя стенка влагалища и брюшина обшиваются бельём.

3-й этап: зона желчного пузыря и гепатодуоденальной связки ограничивается хирургическими салфетками с длинными «хвостами» из толстых лавсановых лигатур. Вводят их в брюшную полость полностью и устанавливают между зеркалами, как при ТХЭ- влево- под левую долю печени, влево и вниз - для отведения желудка и большого сального, вправо и вниз - для отведения печёночного угла ободочной кишки и петель тонкой кишки «непосредственно холецистэктомия».

Супрадуоденальнаяхоледохотомия (рассечение передней стенки в супрадуоденальной части холедоха на протяжении 1 см). Для более достоверного выявления камней прибегают к фиброхолангиоскопии или же к интраоперационнойхолангиографии. После точного обнаружения камней необходимо удаление специальными щипцами, окончатыми зажимами, зондом Фогарти. Если хирург уверен, что все камни удалены и сохранена проходимость желчных путей, хирургическое вмешательство может быть завершено наружным дренирование общего желчного протока через культю пузырного протока или холедохотомическое отверстие.

Для общего сведения

Если же в просвет большого дуоденального сосочка вклинен камень, удаление его через холедохотомическоеотверстие как правило невозможно, поэтому прибегают к дуоденотомиии рассечению сосочка, что позволяет извлечь камень. Если же вклинение камня сочетается со стриктурой большого дуоденального сосочка и терминального отдела общего желчного протока оптимальной операцией является папиллосфинктеротомия с папиллосфинктеропластикой (большой дуоденальный сосочек рассекают по его верхнему контуру, затем отдельными швами сшивают слизистую оболочку передней стенки общего желчного протока со слизистой оболочкой задней стенки 12п.к.)

При протяженных стриктурах терминального отдела общего желчного протока накладывают супрадуоденальныйхоледоходуоденоанастомоз (т.е. обходной анастомоз для обеспечения адекватного оттока желчи). Только прежде чем накладывать анастомоз необходимо произвести разгрузочнуюхоледостомию. Это делается для того чтобы прошла желтуха. И только после этого накладывать анастомоз.Это операция менее физиологична, чем папилосфинктеропластика, т.к. ниже анастомоза образуется «слепой мешок», в котором застаивается желчь, пища, слизь, что может привести к развитию камней и холангита. Вследствие не устраненного препятствия оттоку панкреатического сока сохраняются или появляются симптомы хронического панкреатита

Поиск по сайту: