ЭТАПНЫЙ АЛГОРИТМ РАБОТЫ С БОЛЬНЫМ

I этап. Опрос и физикальное обследование больного (20 мин).

1. Подготовьтесь к обследованию больного.

2. Обратите внимание на походку больного, выражение его лица, речь, наличие одышки, цианоза, вынужденного положения.

3. Уточните паспортные данные, адрес, профессию, социальное и семейное положение.

4. Соберите жалобы по системам, выделите и детализируйте основные.

5. Проведите расспрос о настоящем заболевании: время начала заболевания, его возможные причины и первые проявления, дальнейшее развитие и течение болезни, проводившееся ранее обследование и лечение, в т.ч. стационарное, его эффективность. Последнее ухудшение, причина госпитализации или обращения к врачу.

6. Уточните основные данные из анамнеза жизни: сведения общего характера, перенесенные заболевания, операции и травмы. Аллергия и лекарственная непереносимость. Социально значимые заболевания (туберкулез, хронический гепатит, сахарный диабет, онкологические, венерические болезни, ВИЧ). Сведения о группе крови, переливаниях крови и ее компонентов. Отягощенная наследственность. Профессиональный анамнез. Вредные привычки и пристрастия (курение, алкоголь, наркотики). Семейно-половой анамнез (для женщин – акушерско-гинекологический). Бытовой анамнез.

7. Попросите больного раздеться до пояса, при необходимости, также и ниже пояса. Раздевать больного лучше по частям по мере обследования.

8. Проведите общий осмотр больного: оцените общее состояние, сознание, положение, телосложение (конституцию), выражение лица. Определите температуру тела. Измерьте рост, вес, окружность талии, вычислите индекс массы тела, Цвет кожи, наличие сыпи, гипер- и депигментация, кровоизлияния, трофические изменения, рубцы. Тип оволосения, состояние ногтей. Оцените влажность и тургор кожи. Определите степень развития подкожно-жировой клетчатки, выявите наличие или отсутствие отеков. Проведите пальпацию периферических лимфатических узлов. Осмотрите голову, глаза, конъюнктивы, губы, язык, полость рта, ушные раковины и нос. Проведите осмотр и пальпацию щитовидной железы и молочных желез. Обследуйте суставы, мышцы и кости.

9. Проведите полное клиническое обследование системы, которая по жалобам и данным анамнеза в наибольшей степени может быть вовлечена в патологический процесс (осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация). Обязательно проводятся также аускультация сердца, сонных артерий, брюшной аорты, легких, поверхностная и глубокая пальпация живота и органов брюшной полости, мочевого пузыря. Определите симптом «поколачивания» по пояснице (симптом Пастернацкого).

10. При выявлении патологических изменений со стороны других систем и органов проведите их полное исследование.

II этап. Анализ полученных данных.

11. Выделите ведущий клинический синдром (синдромы).

12. Продумайте формулировку предварительного диагноза.

13. Составьте план дополнительного обследования больного.

14. При необходимости – назначьте больному лечение на момент осмотра.

III этап. Интерпретация и анализ данных дополнительных методов исследования, дифференциальный диагноз.

15. Получите необходимую дополнительную информацию (результаты лабораторных и инструментальных исследований), проведите их интерпретацию и анализ.

16. Определите круг синдромосходных заболеваний, проведите дифференциальный диагноз.

17. Сформулируйте и оформите клинический диагноз согласно современным классификациям.

IV этап. Лечение, реабилитация, экспертиза.

18. Назначьте немедикаментозное и медикаментозное лечение больному, выпишите рецепты, объясните больному порядок приема препаратов и проведение процедур.

19. Решите вопросы трудовой экспертизы, реабилитации и СКЛ.

V этап. Оформление медицинской документации.

20. Оформите всю необходимую документацию (запись осмотра, статистический талон, больничный лист, справки, направления на анализы, функциональные обследования, консультации врачей-специалистов). Попрощайтесь с больным.

Поиск по сайту: