АвтоАвтоматизацияАрхитектураАстрономияАудитБиологияБухгалтерияВоенное делоГенетикаГеографияГеологияГосударствоДомДругоеЖурналистика и СМИИзобретательствоИностранные языкиИнформатикаИскусствоИсторияКомпьютерыКулинарияКультураЛексикологияЛитератураЛогикаМаркетингМатематикаМашиностроениеМедицинаМенеджментМеталлы и СваркаМеханикаМузыкаНаселениеОбразованиеОхрана безопасности жизниОхрана ТрудаПедагогикаПолитикаПравоПриборостроениеПрограммированиеПроизводствоПромышленностьПсихологияРадиоРегилияСвязьСоциологияСпортСтандартизацияСтроительствоТехнологииТорговляТуризмФизикаФизиологияФилософияФинансыХимияХозяйствоЦеннообразованиеЧерчениеЭкологияЭконометрикаЭкономикаЭлектроникаЮриспунденкция

ВВЕДЕНИЕ. Этика и деонтология в работе медицинской сестры хирургического профиля

Читайте также:
  1. I Введение
  2. I. Введение
  3. I. Введение
  4. I. ВВЕДЕНИЕ
  5. I. Введение
  6. I. Введение
  7. I. Введение
  8. I. Введение
  9. I. ВВЕДЕНИЕ.
  10. II. ВВЕДЕНИЕ
  11. VI. ВВЕДЕНИЕ В АНАТОМИЮ МАССОВОГО ЧЕЛОВЕКА
  12. VI. Введение в анатомию массового человека

Этика и деонтология в работе
медицинской сестры хирургического профиля

Сестринская карта наблюдения
за пациентом с хирургической патологией

 

ЛПУ__________________________________________________________________________________________
Отделение (плановой, неотложной (хирургии) травматологии___________________________________________
Палата________________________________________________________________________________________
Медсестра_____________________________________________________________________________________
Информация о пациенте
Фамилия. Имя. Отчество__________________________________________________________________________
Дата рождения_________________________________________________________________________________
Дата и время поступления________________________________________________________________________
Дата и время выписки____________________________________________________________________________
Направлен в плановом порядке ¨, в экстренном порядке ¨, ч/з ¨ часов после начала заболевания_____________
Переведен из отделения___________________________________________________________________________
Виды транспортировки: на каталке ¨, на кресле ¨, может идти ¨________________________________________
Врачебный диагноз:______________________________________________________________________________
Если пациент после операции, указать название и время с момента операции ¨
______________________________________________________________________________________________
Постоянное место жительства (подробный адрес, телефон)_____________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
Сведения о родственниках, друзьях, соседях, знакомых, сослуживцах; беседы с ними:_________________________
1.Ф.И.О________________________________________________________________________________________
Адрес, телефон__________________________________________________________________________________
2. Ф.И.О_______________________________________________________________________________________
Адрес, телефон__________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
Социальные сведения Страховка:____________________________________________________________________________________
Семейное положение_____________________________________________________________________________
Материальное положение: хорошее ¨, удовлетворительное ¨, неудовлетворительное ¨
Место работы__________________________________________________________________________________ Профессия или должность_________________________________________________________________________ Рабочий телефон________________________________________________________________________________
Стаж работы___________________________________________________________________________________
Пенсионер ¨, инвалид ¨ группы___________________________________________________________________
Факторы риска:
психологические ¨______________________________________________________________________________
профессиональные ¨____________________________________________________________________________
экологические ¨________________________________________________________________________________
наследственные ¨_______________________________________________________________________________
Вредные привычки ¨____________________________________________________________________________
Перенесенные операции ¨________________________________________________________________________
Другие заболевания ¨___________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________
История здоровья пациента:______________________________________________________________________
Перенесенные в прошлом заболевания______________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
Травмы ¨, операции ¨___________________________________________________________________________
Гемотрансфузии ¨______________________________________________________________________________
Профилактика столбняка ¨_______________________________________________________________________
Причина обращения за помощью: травма¨, заболевание¨, аномалия развития¨
Обстоятельства происшествия_____________________________________________________________________
Начало заболевания: внезапное ¨, постепенное ¨____________________________________________________
Продолжительность:_____________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________
Другие значимые сведения:
Группа крови: резус-фактор_________________________________________________
Монитор кардиологический ¨_____________________________________________________________________
Монитор дыхательный ¨_________________________________________________________________________
Подключичный катетер ¨________________________________________________________________________
Аллергия:лекарственная ¨ _______________________________________
пищевая ¨ ____________________________________________________
бытовая ¨ ____________________________________________________
другая ¨ ______________________________________________________
Субъективное обследование
Жалобы в настоящий момент______________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
Анамнез заболевания:_____________________________________________________________________________
с какого времени считает себя больным______________________________________________________________
с чем связывает свое заболевание___________________________________________________________________
как протекало заболевание________________________________________________________________________
последнее ухудшение____________________________________________________________________________
источник информации____________________________________________________________________________
мнение пациента о себе___________________________________________________________________________
Объективное обследование Оценка состояния пациента при первичном осмотре
Общее состояние: крайне тяжелое ¨, тяжелое ¨, средней тяжести ¨, удовлетворительное ¨
Нервно-психическое состояние:
сознание: ясное ¨, спутанное ¨, отсутствует ¨_______________________________________________________
головокружение ¨_______________________________________________________________________________
обмороки ¨____________________________________________________________________________________
зрачки: узкие ¨, широкие ¨, разной величины ¨, расширен слева ¨, справа ¨
реакция зрачков на свет: сохранена ¨, отсутствует ¨__________________________________________________
память: сохранена ¨, нарушена ¨, характер нарушения_______________________________________________
Антропометрические данные:
рост: масса:___________________________________________________________________
должная масса ¨________________________________________________________________________________
дефицит массы ¨________________________________________________________________________________
избыточная масса ¨_____________________________________________________________________________
Температура тела:_______________________________________________________________________________
Телосложение__________________________________________________________________________________
нормостеническое ¨, гиперстеническое ¨, гипостеническое ¨___________________________________________
Отеки: ¨, локализация___________________________________________
______________________________________________________________
Другие изменения частей тела ¨, локализация_______________________
изменение формы_______________________________________________
изменение длины________________________________________________
увеличение объема______________________________________________
Состояние кожи: цвет тургор ___________________________ влажность_____________________________________________________
Патологические изменения: сыпь ¨, гнойничковые высыпания ¨, геморрагические проявления ¨, рубцы ¨, расчесы ¨,
локализация характеристика__________________
Наличие пролежней ¨, локализация________________________________
размеры_______________________________________________________
Другие трофические нарушения___________________________________
Видимые слизистые оболочки цвет ¨, физиологической окраски ¨, бледный ¨, цианотичный ¨, желтушный ¨:
изменения ¨, какие______________________________________________
Раны ¨: локализация___________________________________
размеры края чистая ¨________________ гнойная ¨ характер отделяемого
Туалет раны ¨ (выполнен, нет), в каком объеме_______________________
Первичная хирургическая обработка ¨ (выполнена, нет)_______________
Наличие повязки: ¨ бинтовая, ¨ лейкопластырная, ¨ импровизированная_______________
Наружное кровотечение: ¨ артериальное, ¨ венозное, ¨ капиллярное, ¨ смешанное____________
Жгут ¨: время наложения________________________________________________
локализация___________________________________________________
Иммобилизация: ¨ шиной, ¨ гипсовой повязкой, ¨ скелетным вытяжением, ¨ аппаратная _
______________________________________________________________
Боль ¨ локализация___________________________________________________
характер: ¨ ноющая, ¨ колющая, ¨ режущая, ¨ давящая, ¨ пульсирующая, ¨ жгучая, ¨ схваткообразная, ¨ другая____________________________
Интенсивность: ¨ незначительная, ¨ умеренная, ¨ сильная__________________________________________________________
Длительность:__________________________________________________________________________________
Иррадиация:___________________________________________________________________________________
Реакция на боль: ¨ адекватная, ¨ неадекватная_____________________________________________________________________
Способность к передвижению:_____________________________________________________________________
Положение: ¨ активное, ¨ пассивное, ¨ вынужденное___________________________________________________________
Передвигается самостоятельно ¨__________________________________________________________________
При помощи посторонних ¨_______________________________________________________________________
Поворачивается в постели ¨______________________________________________________________________
Ходит по палате ¨______________________________________________________________________________
Ходит только до туалета ¨_______________________________________________________________________
Гуляет ¨______________________________________________________________________________________
Пользуется: костылями ¨, коляской ¨______________________________________________________________
Объем движений в суставах: ¨ сохранен, ¨ ограничен, ¨ избыточен, ¨ локализация________________________________________________
Форма суставов: ¨ обычная, ¨ деформация, ¨ контрактура, ¨ локализация_____________________________________________ ¨ деформация позвоночника, ¨ сколиоз, ¨ лордоз, ¨ кифоз____________________________________________
Мышечный тонус: ¨ сохранен, ¨ повышен, ¨ понижен, ¨ общий, ¨ локальный___________________________________________
Мышцы: ¨ нормотрофия, ¨ гипертрофия, ¨ гипотрофия, ¨ локализация__________________________________________
______________________________________________________________________________________________
Периферические лимфатические узлы:
Пальпируются группы лимфатических узлов____________________________________________
Размеры_______________________________________________________________________________________
По отношению к коже ¨ спаяны, ¨ не спаяны___________________________________________________________________________
¨ единичные, ¨ множественные___________________________________________________________________
¨ подвижные, ¨ неподвижные_____________________________________________________________________
¨ болезненные, ¨ безболезненные_________________________________________________________________
Между собой ¨ спаяны, ¨ не спаяны___________________________________________________________________________
Кожа над ними: ¨ изменена, ¨ не изменена________________________________________________________________________
Консистенция: ¨ эластичная, ¨ плотная_________________________________________________________________________
¨ определяется флюктуация______________________________________________________________________
Эндокринная система:
Визуальное увеличение щитовидной железы ¨_______________________________________________________
Пальпация: ¨ увеличение, ¨ диффузное, ¨ узловые изменения____________________________________________________
Экзофтальм ¨__________________________________________________________________________________
Тремор ¨______________________________________________________________________________________
Гипергидроз ¨__________________________________________________________________________________
Дыхательная система:
Дыхание: ¨ самостоятельное, ¨ поверхностное, ¨ глубокое, ¨ ритмичное, ¨ аритмичное
ИВЛ ¨ в течение часов, суток
Дыхание самостоятельное ¨, через интубационную трубку ¨___________________________________________
ЧДД __________________________________________________________________________________________
Одышка ¨_____________________________________________________________________________________
Кашель ¨: сухой ¨, влажный ¨___________________________________________________________________
Мокрота ¨, характер____________________________________________________________________________
Кровохарканье ¨_______________________________________________________________________________
Подкожная эмфизема ¨__________________________________________________________________________
Щадит грудную клетку при дыхании ¨ слева ¨ и справа ¨_____________________________________________
Перкуторный звук: ясный легочной ¨, укорочен ¨, тупой ¨, коробочный ¨_______________________________
Дыхание проводится с обеих сторон ¨, справа ¨, слева ¨______________________________________________
Носовые катетеры ¨_____________________________________________________________________________
Трахеостома ¨_________________________________________________________________________________
Дренаж в плевральной полости ¨ локализация_______________________________________________________ отделяемое_____________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
Сердечно-сосудистая система:
Пульс: частота _________________________________________________________________________________ ритмичный ¨, аритмичный ¨_____________________________________________________________________ характер_______________________________________________________________________________________
АД:___________________________________________________________________________________________
Пульсация на сосудах: ослаблена ¨, отсутствует ¨___________________________________________________
локализация____________________________________________________________________________________
Видимая пульсация сосудов ¨, локализация_________________________________________________________
Границы сердечной тупости: в норме ¨, расширены ¨_________________________________________________________________________
Тоны сердца: ритмичные ¨, аритмичные ¨, ясные ¨, глухие ¨__________________________________________
Пищеварение:
Аппетит: сохранен ¨, снижен ¨, отсутствует ¨, повышен ¨____________________________________________
Отвращение к пище ¨: какой, с какого времени___________________________________________________________________________
Способность есть и пить самостоятельно: сохранена ¨, отсутствует ¨______________________________________________________________________
Нарушение жевания ¨___________________________________________________________________________
Дисфагия ¨____________________________________________________________________________________
Язык: влажный ¨, сухой ¨, чистый ¨, обложен ¨, характер налета______________________________________
наличие язв ¨, опухолей ¨_______________________________________________________________________
Наличие съемных зубных протезов ¨_______________________________________________________________
Запах изо рта ¨, чем?____________________________________________________________________________
Отрыжка ¨: воздухом ¨, горечью ¨________________________________________________________________
Тошнота ¨_____________________________________________________________________________________
Рвота ¨: пищей ¨, кровью ¨, желчью ¨, другая ______________________________________________________ ¨ однократная, ¨ двукратная, ¨ многократная, ¨ приносит облегчение, ¨ нет____________________________
Живот: форма__________________________________________________________________________________
симметричность_________________________________________________________________________________
участие в акте дыхания___________________________________________________________________________ ¨ мягкий, ¨ мышечное напряжение, локализация_____________________________________________________
¨ безболезненный, ¨ болезненный, локализация______________________________________________________
симптомы раздражения брюшины ¨, локализация_____________________________________________________
Перистальтика: ¨ усилена, ¨ сохранена, ¨ ослаблена, ¨ отсутствует____________________________________
Стома ¨, локализация___________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
Выделение:
Стул ¨: цвет, консистенция__________________________________________________________________, патологические примеси ¨, какие?_________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
Регулярный ¨, запор ¨, диарея ¨__________________________________________________________________
Газы отходят ¨, не отходят ¨_____________________________________________________________________
Газоотводная трубка ¨__________________________________________________________________________
Недержание кала ¨_____________________________________________________________________________
Колостома ¨, локализация ¨_____________________________________________________________________ состояние кожи вокруг нее:________________________________________________________________________
Функция: ¨ сохранена, ¨ нарушена________________________________________________________________________
Мочевыделение:
Частота мочеиспусканий количество за 1 мочеиспускание______________________________________ за сутки_______________________________________________________________________________________
Цвет мочи задержка мочи ¨: острая ¨, хроническая ¨___________________________________________
Недержание мочи ¨_____________________________________________________________________________
Неудержание мочи ¨____________________________________________________________________________
Катетер ¨: временный ¨, постоянный ¨____________________________________________________________
Цистостома ¨__________________________________________________________________________________
Дренажи ¨: локализация функция________________________________________________________
Характер отделяемого____________________________________________________________________________
Количество (мл):________________________________________________________________________________
Симптом Пастернацкого ¨: ¨ с обеих сторон, ¨ справа, ¨ слева_______________________________________________________________
Репродукция:
Молочные железы:
форма ________________________________________________________________________________________ симметричность ________________________________________________________________________________ размеры _______________________________________________________________________________________ консистенция___________________________________________________________________________________
Наличие пальпируемой опухоли ¨, локализация_____________________________________________________
Состояние сосков ¨_____________________________________________________________________________
Выделяемое сосков ¨____________________________________________________________________________
Менструации ¨:
¨ сохранены, ¨ отсутствуют______________________________________________________________________
регулярность, цикличность, болезненность___________________________________________
менопауза ¨, другое_____________________________________________________________________________
Беременность ¨: срок____________________________________________________________________________
Сексуальная активность: ¨ сохранена, ¨ нарушена___________________________________________________
Проблемы, связанные с предстательной железой:______________________________________________________
Яички: одинаковых размеров ¨, другое_____________________________________________________________
¨ расположены в мошонке, ¨ в паховом канале______________________________________________________
Пальпируемая опухоль ¨, локализация_____________________________________________________________
Местный статус: (описывается произвольно с учетом индивидуальной клинической картины)________________
______________________________________________________________________________________________
Психологическое и душевное состояние:_____________________________________________________________
Эмоциональное состояние:
¨ гнев, ¨ волнение, ¨ депрессия, ¨ страх, ¨ безразличие______________________________________________
Общение:______________________________________________________________________________________
Речь: ¨ сохранена, ¨ нарушена________________________________________________________________________
Слух: ¨ сохранен, ¨ нарушен__________________________________________________________________________
Зрение: ¨ сохранено, ¨ нарушено________________________________________________________________________
Обоняние: ¨ сохранено, ¨ нарушено________________________________________________________________________
Использование резервов: ¨ очки, ¨ линзы, ¨ слуховой аппарат_________________________________________
Сон:
нарушения сна ¨________________________________________________________________________________
потребность спать днем ¨________________________________________________________________________
Отношение к болезни, больнице, предстоящему лечению:
адекватное ¨, неадекватное ¨_____________________________________________________________________
желание выздороветь ¨__________________________________________________________________________
Согласие на операцию: ¨ получено, ¨ нет, ¨ от больного, ¨ родственников__________________________________________________
Самоуход: Степень независимости: независим ¨ ____________________________________________________________________________________ частично зависим ¨ _____________________________________________________________________________ полностью зависим ¨____________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________
Результаты дополнительных методов исследования из истории болезни пациента (указать отклонение от нормы):
_______________________________________________________________________________________________
Нарушено удовлетворение потребностей
1. Дышать______________________________________________________________________________________
2. Пить_________________________________________________________________________________________
3. Есть_________________________________________________________________________________________
4. Выделять_____________________________________________________________________________________
5. Спать, отдыхать_______________________________________________________________________________
6. Быть чистым__________________________________________________________________________________
7. Одеваться и раздеваться_________________________________________________________________________
8. Поддерживать температуру______________________________________________________________________
9. Быть здоровым________________________________________________________________________________
10. Избегать опасности___________________________________________________________________________
11. Двигаться___________________________________________________________________________________
12. Общаться____________________________________________________________________________________
13. Иметь жизненные ценности_____________________________________________________________________
14. Играть, учиться, работать______________________________________________________________________

Варианты листов сестринского наблюдения
при различной хирургической патологии

1. Лист наблюдения за кожей и слизисты ми оболочками цвет тургор влажность дефекты признаки воспаления

Таблица 1


1 | 2 |

Поиск по сайту:



Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав. Студалл.Орг (0.004 сек.)