 |
АвтоАвтоматизацияАрхитектураАстрономияАудитБиологияБухгалтерияВоенное делоГенетикаГеографияГеологияГосударствоДомДругоеЖурналистика и СМИИзобретательствоИностранные языкиИнформатикаИскусствоИсторияКомпьютерыКулинарияКультураЛексикологияЛитератураЛогикаМаркетингМатематикаМашиностроениеМедицинаМенеджментМеталлы и СваркаМеханикаМузыкаНаселениеОбразованиеОхрана безопасности жизниОхрана ТрудаПедагогикаПолитикаПравоПриборостроениеПрограммированиеПроизводствоПромышленностьПсихологияРадиоРегилияСвязьСоциологияСпортСтандартизацияСтроительствоТехнологииТорговляТуризмФизикаФизиологияФилософияФинансыХимияХозяйствоЦеннообразованиеЧерчениеЭкологияЭконометрикаЭкономикаЭлектроникаЮриспунденкция
V Акушерская история
Obstetrical History
| Беременности Pregnancies | ||||
| Способ родоразрешения Mode of delivery |
Были ли у вас когда-либо выкидыши? нет
Did you ever have miscarriage?
ДА/YES
НЕТ/NO
Если да, что послужило причиной?/ If yes, what was the reason?
______________________________________________
Были ли у вас аборты? нет
Did you ever have abortions?
ДА/YES
НЕТ/NO
Если да, то сколько, тип аборта, на каком сроке? If yes, how many, type, term?______________________________
Медицинская история
Medical Questions
Пожалуйста, поставьте галочку и укажите дату, если Вы болели какой-либо из
перечисленных болезней:
Please indicate with a check mark (and date) if you had any of the following:
Гонорея
Gonorrhea ДА/YES НЕТ/NO ДАТА/DATE_______________
Пиелонефри
Kidney ДА/YES НЕТ/NO ДАТА/DATE_______________
Тромбоз
Blood clots ДА/YES НЕТ/NO ДАТА/DATE_______________
Сифилис
Syphilis ДА/YES НЕТ/NO ДАТА/DATE_______________
СПИД/ВИЧ
AIDS/HIV ДА/YES НЕТ/NO ДАТА/DATE_______________
Бодезни печени
Liver disease ДА/YES НЕТ/NO ДАТА/DATE_______________
Флебит
Phlebitis ДА/YES НЕТ/NO ДАТА/DATE_______________
Герпес
Herpes ДА/YES НЕТ/NO ДАТА/DATE_______________
Диабет
Diabetes ДА/YES НЕТ/NO ДАТА/DATE_______________
Гепатит В
Hepatitis B ДА/YES НЕТ/NO ДАТА/DATE_______________
Волосы на лице
Excessive facial hair ДА/YES НЕТ/NO ДАТА/DATE_______________
Болезни сердца
Heart disease ДА/YES НЕТ/NO ДАТА/DATE_______________
Другие болезни
Other disease ДА/YES НЕТ/NO ДАТА/DATE_______________
Депрессия
Depression ДА/YES НЕТ/NO ДАТА/DATE_______________
Беспокойство
Anxiety ДА/YES НЕТ/NO ДАТА/DATE_______________
Расстройства пищеварения
Eating Disorder ДА/YES НЕТ/NO ДАТА/DATE_______________
Маниакальная депрессия
Manic Depression ДА/YES НЕТ/NO ДАТА/DATE_______________
Шизофрения
Schizophrenia ДА/YES НЕТ/NO ДАТА/DATE_______________
Попытки самоубийства
Suicide Attempt ДА/YES НЕТ/NO ДАТА/DATE_______________
Наблюдались ли вы когда-либо у психиатра, психолога или социального работника по
какой-либо причине? нет
Have you ever been seen by a psychiatrist, psychologist, social worker or other mental health
worker for any reason?
ДА/YES
НЕТ/NO
Если да, уточните/ If yes, please specify: _____________________
Информация о работе
WORK RELATED INFORMATION
Перечислите, пожалуйста, все места работы за последние пять лет, подвергались ли вы
воздействию наркотиков, химикатов, ядов? Пожалуйста, будьте внимательны.
Please list all the jobs you have had in the past five years and any possible exposure to
chemicals, drugs and gases. Please consider carefully.
| Дата/ Dates of work | |||
| Работа/Обязанности Job/Duties | Год начала Year Began | Год oкончания Year Ended | Пожалуйста, уточните возможное воздействие ядов и химикатов. Please list possible exposure to any drugs, chemicals, or gases |
МЕДИЦИНСКОЕ И ГЕНЕТИЧЕСКО ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЕ ДОНОРА ООЦИТОВ
Поиск по сайту: