АвтоАвтоматизацияАрхитектураАстрономияАудитБиологияБухгалтерияВоенное делоГенетикаГеографияГеологияГосударствоДомДругоеЖурналистика и СМИИзобретательствоИностранные языкиИнформатикаИскусствоИсторияКомпьютерыКулинарияКультураЛексикологияЛитератураЛогикаМаркетингМатематикаМашиностроениеМедицинаМенеджментМеталлы и СваркаМеханикаМузыкаНаселениеОбразованиеОхрана безопасности жизниОхрана ТрудаПедагогикаПолитикаПравоПриборостроениеПрограммированиеПроизводствоПромышленностьПсихологияРадиоРегилияСвязьСоциологияСпортСтандартизацияСтроительствоТехнологииТорговляТуризмФизикаФизиологияФилософияФинансыХимияХозяйствоЦеннообразованиеЧерчениеЭкологияЭконометрикаЭкономикаЭлектроникаЮриспунденкция

Гомель 2015 год

Читайте также:
  1. Гомель 2015

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Ф.И.О. пациента Пармон Анастасия Александровна

Основной диагноз: очаговая бляшечная склеродермия

Сопутствующий диагноз: нет

Осложнения: нет

Куратор: Авсянникова М.А.

4 курса

Лечебного факультета

Л-429 группы

Сроки курации 02.09 – 08.09.15

Преподаватель Сохар С. А.

Оценка______________

Гомель 2015 год

I. Паспортная часть

1. Ф.И.О.: Пармон Анастасия Александровна

2. Пол: женский;

3. Возраст: 9 лет; Дата рождения: 16.03.2006;

4. Семейное положение _____________--

5. Образование _________

6. Место жительства: г.Гомель ул.Фадеева д.21 кв.70

7. Место работы: СШ№9 4 «А» класс

8. Дата поступления в клинику: 26.08.2015;

9. Дата выписки из стационара:_____________

10. Диагноз заболевания при поступлении в клинику: Склеродермия;

11. Диагноз заболевания при выписки из клиники (МКБ Х, клинический: основной, сопутствующий, осложнения); _________

12. Исход болезни (выздоровление, улучшение, без изменений); _________

13. Количество проведенных в стационаре койко-дней._____

 

II. Жалобы больного

На момент поступления пациентка жаловалась на сыпь.

На данный момент пациентка также жалуется на сыпь, субъективных жалоб нет.

 

III. История развития заболевания (Anamnesis morbi)

Болеет 3 месяца, последние очаги появились 14 дней назад. Поражения возникли незаметно. Первые очаги поражения кожи появились внизу живота с левой стороны. Затем изменения на коже начали появляться на спину в области лопатки слева, позвоночника. Зуда, жжения не было. Пациентка данные поражения кожи ни с чем конкретным не связывает.

 

IV. История жизни (Anamnesis vitae)

Родилась 16 марта в 2006 году, в городе Гомеле. Родилась в срок, была вторым ребенком в семье, начала ходить к первому году жизни. Росла и развивалась соответственно возрасту. Бытовые условия удовлетворительны. Физических и умственных отклонений нет. Пошла в школу в шесть лет. Питание регулярное, сбалансированное.

Семья полная. Пациентка имеет старшего брата (11 лет). Учится в СШ№ 9 в 4 классе. Условия обучения удовлетворительны.

По словам пациентки она переболела бронхитом в раннем детстве. По словам пациентки аллергических реакций на введение лекарств, сывороток, вакцин не наблюдалось. По словам пациентки, была аллергическая реакция в виде прыщей на сухофрукты (яблоки, апельсины).

Не курит, не пьет. Отношение к наркотикам отрицательное, снотворные не принимает.

 

V. Данные объективного обследования (Status praesens)

Общее состояние пациентки удовлетворительное. Температура тела нормальная (36.60С). Положение больного активное. Телосложение нормостеническое, рост 141 см, вес 33 кг.

Цвет кожи розовый; растяжимость и эластичность кожи, тургор тканей в норме; Потоотделение и салоотделение умеренное; дермографизм белый, шириной в несколько миллиметров, появляется через 5 секунд, исчезает через минуту; мышечно-волосковый рефлекс в норме; чувствительность кожи не нарушена; подкожно-жировая клетчатка умеренно развита; лимфатические узлы не увеличены, безболезненны, не спаянны с кожей и друг с другом.

 

Органы дыхания:

Голос сохранен. Носовое дыхание в норме. Форма грудной клетки нормальная, нормостеническая, симметричная. Движения грудной клетки при дыхании - равномерные. Дыхание средней глубины. Число дыханий в 1 минуту - 16, ритм правильный. Тип дыхания - смешанный. Грудная клетка при пальпации безболезненна. Голосовое дрожание проводится одинаково над симметричными отделами легких.

Данные сравнительной перкуссии:

Перкуторный звук ясный легочный, одинаковый над симметричными отделами грудной клетки.

Данные топографической перкуссии легких:

Справа: окологрудинная – 5 м/р, среднеключичная – 6 ребро, передняя подмышечная – 7 ребро, средняя подмышечная – 8 ребро, задняя подмышечная – 9 ребро, лопаточная – 10 ребро, околопозвоночная – Th11. Слева: передняя подмышечная – 7 ребро, средняя подмышечная – 8 ребро, задняя подмышечная – 9 ребро, лопаточная – 10 ребро, околопозвоночная – Th11.

Экскурсия нижних краев легких:

Справа: средняя подмышечная – 6 см, задняя подмышечная – 6 см. Слева: средняя подмышечная – 5 см, задняя подмышечная – 6 см. Аускультация легких: дыхание везикулярное над всей поверхностью легких, хрипов нет. Бронхофония - сохранена над всеми отделами бронхов.

 

Органы кровообращения:

Грудная клетка над областью сердца не деформирована. Верхушечный толчок определяется в 5 межреберье на 1 см кнаружи от среднеключичной линии, средней силы, площадью 1 – 1,5 см., приподнимающий, неразлитой.

Границы сердца не расширены:

Справа - по правому краю грудины, слева – в 5 м/р на средне-ключичной линии, сверху - по 3 ребру. Аускультация: Тоны ритмичные, ясные, звучные. Пропорции сохранены. Шумы не выслушиваются. Патологической пульсации сосудов в области шеи и в эпигастрии не наблюдается. Венозной сети на груди и животе не обнаружено.

Пульс - 67 удара в минуту, аритмичный, удовлетворительного наполнения, напряженный, синхронный на обеих руках. Дефицит пульса отсутствует. Сосудистый пучок не расширен. Пульсация периферических артерий сохранена. Артериальное давление: 110/70 мм.рт.ст.

Органы пищеварения:

Слизистая полости рта влажная, бледно-розовой окраски, блестящая. Язык бледно-розового цвета, влажный, без налета, язв и трещин нет. Десны бледно-розового цвета, без патологических изменений. Зев спокоен, диспепсических расстройств на момент курации нет.

Живот симметричен, округлой формы, участвует в акте дыхания, видимая перистальтика отсутствует. Поверхностная ориентировочная пальпация: живот мягкий, безболезненный. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Нижний край печени пальпируется по краю реберной дуги, гладкий, эластичный, безболезненный. Желчный пузырь не пальпируется. Симптом Ортнера-Грекова отрицательный, симптом Мюсси-Георгиевского отрицательный. Размеры печени по Курлову: правый - 10 см, срединный - 9 см, косой -7 см. Селезенка не пальпируется. Размеры селезенки. Выявленные при перкуссии: продольный - 10 см, поперечный - 8 см.

 

Мочевыделительная система:

Мочеиспускание регулярное, безболезненное, учащенное. Почки не пальпируются с обеих сторон. Симптом поколачивания (Пастернацкого) отрицательный с обеих сторон. Дно мочевого пузыря не пальпируется. Болезненность по ходу мочеточников не выявлена.

 

Костно-мышечная система:

Наличие искривлений, деформаций не выявлено; болезненность при движении или в покое не наблюдается; объем активных и пассивных движений в суставах полный; отека, гиперемии кожи над суставами не обнаружено; мышцы развиты умеренно, боли в мышцах нет.

 

Неврологический статус:

Сознание ясное; настроение спокойное; рeакция зрачков на свет положительна. Патологии черепно-мозговых нервов по данным осмотра не выявлено. Интеллект и эмоции соответствуют возрасту.

 

Эндокринная система:

Щитовидная железа не увеличена, без уплотнений. Пропорции туловища и конечностей соответствуют возрасту. Половые органы соответствуют возрасту. Экзофтальм и другие глазные симптомы отсутствуют. Телосложение правильное, хорошего питания. Физическое состояние среднее, гармоничное. Половое развитие соответствует возрасту

 

VI. Местный статус (Status localis)

Дерматологический статус (status localis)

Сыпь носит ограниченный характер, ассимитричны;

Элементы сыпи располагаются в левой паховой области, в области левой лопатки и позвоночнике на уровне нижних грудных позвонков. Элементы сыпи бледно-розового цвета; величиной 5*7 см в левой паховой области неправильной формы и 2*2 см в области левой лопатки и позвоночника правильной формы; четко ограничены от здоровой кожи, приподнимаются над поверхностью кожи с сине-фиолетовым венчиком по периферии, поверхность атрофии в центре очагов, эпидермальный характер поражений.

Элементы сыпи представлены пятнами округлой формы. Сыпь мономорфная. Зуда, жжения, болезненности, чувства стягивания кожи, парестезии не наблюдается.

 

VII. Предварительный диагноз: многоочаговая бляшечная склеродермия

 

VIII. План обследования: Общий анализ крови, глюкоза. Общий анализ мочи. Анализ кала на яйца и гельминтов, астриц.

 

Результаты обследования:

Анализы крови:

Эритроциты 4,08*1012

Гемоглобин 132 г/л

Лейкоциты 7,6*109

Эозинофилы 5%

Нейтрофилы:

Палочкоядерные 1%

Сегментоядерные 39%

Лимфоциты 54%

Моноциты 1%

СОЭ 10 мм/ч

 

Анализ мочи:

Физические свойства:

Цвет – желтый

Мутность – прозрачная

Реакция – кислая

Относительная плотность – 1017

Химические свойства:

Белок – не обнаружен

Глюкоза – отрицательно

Микроскопическое исследование:

Плоский эпителий – 2-6

Лейкоциты – 5-7

 

Анализ кала:

Яйца, цисты гельминтов и простейших – не обнаружено.

 

IX. Клинический диагноз и его обоснование

На основании анамнеза, жалоб и клиники (сыпь в виде пятен бледно-розового цвета в левой паховой области, в области левой лопатки и позвоночнике на уровне нижних грудных позвонков, четко ограничены от здоровой кожи, приподнимаются над поверхностью кожи с сине-фиолетовым венчиком по периферии, поверхность атрофии в центре очагов) выставлен диагноз:

Основной: очаговая бляшечная склеродермия активная стадия

Осложнения: нет.

Сопутствующие заболевания: нет.

 

X. Дифференциальный диагноз

Дифференцированный диагнос проводят с витилиго, который может напоминать очаговую склеродермию в самом начале, когда очаг имеет несколько обесцвеченный вид. Однако при витилиго границы очага более чёткие, нет признаков шелушения и атрофии кожи. Витилиго не уплотняется в течение длительного периода времени.

Если подозревать лепру недифференцированную, можно дифференцировать очаговую склеродермию по отсутствию пятнистых высыпаний эритематозного, синюшного, или розового оттенков. При этом не снижена болевая и тактильная чувствительность в области очагов.

Дифференцированный диагнос проводят с склероподобной базалиомой, которая располагается на лице и похожа на очаговую склеродермию. Однако представлена базалиома отдельным небольшим плотным узелком, который очень медленно растёт.

 

XI. План лечения

Полноценное питание с достаточным содержанием животных белков, растительного масла, овощей, фруктов.

Rp.: Benzylpenicillini – natrii 100000 ЕД

D.t.d.N. 12

S. Растворять содержимое флакона в 2 мл 0,5% раствора новокаина, вводить в мышцу по 100000 ЕД 6 раз в сутки.

 

Rp.: Lydasa 0,1

D.t.d.N. 20

S. Растворять содержимое флакона в 1 мл 0,5% раствора новокаина, вводить в мышцу через день.

 

Rp.: Tab. Dexamethasone 0,25 N.50

D.S. принимать внутрь по 1 таблетке 4 раза в день.

 

Rp.: Tab. Pyridoxini 0,005 N. 50

D.S. Принимать внутрь по 1 таблетке 3 раз в день.

 

Rp.: Tab. Acidi nicotinici 0,01 N. 50

D.S. Принимать внутрь по 1 таблетке 3 раз в день.

 

Электрофорез лидазы.

Теплолечение – аппликации парафина 40-450С, лечебных грязей.

Ванны, 38-390С сероводородные.

Массаж, лечебная гимнастика.

 

XII. Дневники

02.09.15

АД 110/65, температура 36.60С, пульс 67 ударов в минуту. Жалобы на поражения кожи. Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы в не пораженных пятен обычной окраски. Тоны сердца ритмичны, дыхание везикулярное, ЧД 15 в минуту. Живот мягкий, безболезненный. Печень у края правой реберной дуги. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Физиологические отправления в норме. Сон, аппетит не нарушены. Лечение продолжать.

 

03.09.15

АД 110/70 мм рт. ст, температура 36.60С, пульс 67 ударов в минуту. Жалобы на поражения кожи. Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы в не пораженных пятен обычной окраски. Тоны сердца ритмичны, дыхание везикулярное, ЧД 15 в минуту. Живот мягкий, безболезненный. Печень у края правой реберной дуги. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Физиологические отправления в норме. Сон, аппетит не нарушены. Цианотичные венчики просветлели, в чагах поверхностная атрофия. Лечение продолжать.

 

04.09.15

АД 100/65, температура 36.60С пульс 67 ударов в минуту. Жалобы на поражения кожи. Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы в не пораженных пятен обычной окраски. Тоны сердца ритмичны, дыхание везикулярное, ЧД 15 в минуту. Живот мягкий, безболезненный. Печень у края правой реберной дуги. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Физиологические отправления в норме. Сон, аппетит не нарушены. Лечение продолжать.

07.09.15

_______

 

Прогноз заболевания

 

Прогноз для жизни благоприятный. Прогноз для выздоровления благоприятный. Благоприятный прогноз для трудоспособности.

 

XV. Литература

1. Кожные и венерические болезни. 2-е издание / В.П. Адаскевич, В.М. Козин. – М.: Мед. лит., 2009.

2. Лекционный материал.

3. Методические разработки.

 

XVI. Подпись куратора

Авсянникова Марина Александровна

 

 

План лечения:

Полноценное питание с достаточным содержанием животных белков, растительного масла, овощей, фруктов.

 

Rp.: Ronidazi 10,0

D.t.d.N. 20

S. По 0,5 г порошка наносить на салфетку, увлажненную стерильным изотоническим раствором натрия хлорида покрывают вощенной бумагой и фиксируют на пораженном участке бинтом на период до 18 часов.

 

Rp.: Tab. Erythromycini 0,25 N. 50

D.S. Принимать внутрь по 1 таблетке 4 раза в день.

 

Rp.: Tab. Prednisoloni 0,002 № 50

D.S. Принимать внутрь по 1 таблетке 4 раз в день.

 

Rp.: Sol. Cyanocobalamini 0,01% - 1 ml

D.t.d. N. 10 in amp.

S. Вводить в мышцу по 1 мл 1 раз в день

 

Rp.: Tab. Acidi nicotinici 0,01 N. 50

D.S. Принимать внутрь по 1 таблетке 3 раз в день.

 

Электрофорез лидазы.

Теплолечение – аппликации парафина 40-450С, лечебных грязей.

Ванны, 38-390С йодабромные.

Массаж, лечебная гимнастика.

 


Поиск по сайту:



Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав. Студалл.Орг (0.016 сек.)