Распространение гнойных затеков из латеральных клетчаточных пространств малого таза

1. Как уже отмечалось, в латеральное клетчаточное пространство открывается глубокое кольцо пахового канала, поэтому флегмоны, развивающиеся в этом пространстве, могут распространиться на переднюю поверхность бедра через паховый канал.

2. По ходу мочеточников и подвздошных сосудов клетчатка непосредственно связана с клетчаткой забрюшинного пространства. Следствием этого может быть развитие ретроперитонеальных абсцессов или паранефритов.

3. Сзади через над- и подгрушевидное отверстия латеральная клетчатка связана с клетчаткой ягодичной области.

4. Из-за слабости фасциальньх перегородок, ограничивающих латеральное клетчаточное пространство спереди и сзади, гнойный процесс может быстро переходить в предкрестцовое (позадипрямокишечное) и позадилобковое (предпузырное) клетчаточные пространства.

5. У женщин гнойно-воспалительный процесс из бокового параметрия может распространиться вдоль круглой связки матки по направлению к глубокому отверстию пахового канала и оттуда на переднюю брюшную стенку, а также в подвздошную ямку и далее в клетчатку забрюшинного пространства.

Шов мочевого пузыря. Нарушение целости стенки мочевого пузыря наблюдается при его травме, случайном повреждении во время операции при скользящих грыжах, при операциях на органах малого таза, а также на мочевом пузыре (высоком сечении, резекции мочевого пузыря). Стенку мочевого пузыря ушивают двухрядным швом: 1-й ряд — непрерывный обвивной или узловые швы накладывают через все слои стенки мочевого пузыря. Поверх 1-го ряда накладывают 2-й — отдельные узловые швы, не проникающие в просвет пузыря.

Цистостомия. Различают временную и постоянную цистостомию.

Показания: травматические разрывы мочеиспускательного канала, по-вреждение передней стенки мочевого пузыря.

Техника. Обнажение и вскрытие мочевого пузыря производят как и при цистотомии. Во вскрытый мочевой пузырь вводят специальный кате-тер диаметром 1,5 см. На боковой стенке такой трубки ближе к ее концу вырезают дополнительные овальные отверстия для предупреждения заку-порки основного отверстия. Разрез стенки пузыря вокруг трубки плотно сшивают узловыми кетгутовыми швами. Отверстие в стенке пузыря, где выходит дренаж, должно находиться ближе к вершине пузыря, но не у са-мой брюшинной складки. Дренаж выводят наружу у верхнего угла раны. Накладывают послойные швы на рану. После извлечения трубки свищ са-мопроизвольно закрывается. Если необходимо наложить губовидный свищ, слизистую оболочку мочевого пузыря сшивают с кожей; такой свищ самопроизвольно не закрывается.

Высокое сечение мочевого пузыря подчёркивает, что доступ осуществляется через переднюю брюшную стенку, над лобком, а не со стороны промежности. Перед проведением операции в мочевой пузырь через катетер вводят 150-200 мл изотонического раствора хлорида натрия, в результате чего пузырь отодвигает переходную складку брюшины вверх. Этим облегчается внебрюшинный доступ к пузырю. Так же, как и при цистостомии, обнажают стенку пузыря и прошивают её двумя лигатурами ближе к вершине на расстоянии 2-3 см одна от другой. Мочевой пузырь опорожняют через катетер. Между лигатурами или пинцетами скальпелем рассекают стенку мочевого пузыря продольно сверху вниз. Дальнейшие манипуляции в полости пузыря зависят от цели операции (удаление камня, доступ к простате). Рану мочевого пузыря ушивают двухрядным швом. Переднюю брюшную стенку ушивают послойно наглухо.

Операция при внематочной беременности. Этапы операции по поводу нарушенной внематочной беременности. Внематочная (эктопическая) беременность развивается вне физиологического плодов-местилища — в маточной трубе и значительно реже — в рудиментарном маточном роге, в яичнике, в брюшной полости. На 5—7-й неделе (а нередко и раньше) развитие эктопической беременности нарушается, результатом чего становится сильное внутрибрюшин-ное кровотечение. Значительную помощь диагностике оказывает УЗИ внутренних половых органов. С его помощью можно установить локализацию эктопической беременности, особенности ее течения (прогрессирует, нарушена), появление свободной жидкости в брюшной полости (внутрибрюшинное кровотечение). Единственным методом лечения внематочной беременности является срочная операция, поэтому больную немедленно госпитализируют в гинекологическое отделение и оперируют. После проведения нижней срединной лапаротомии в малый таз вводят руку и отыскивают матку. Щипцами Мюзо или проведёнными через толщу дна лигатурами-держалками матку вместе с беременной трубой и яичником выводят в рану. Один зажим накладывают на маточный конец трубы, другой - на подвешивающую связку яичника параллельно трубе. У первого зажима трубу пересекают, перевязывают и начинают отделять её от мезосальпинкса, накладывая на него параллельно трубе кровоостанавливающие зажимы (как при мобилизации кишки при её резекции). У второго зажима перевязывают и пересекают связку. Участки мезосальпинкса, захваченные зажимами, лигируют с прошиванием. Операция при внематочной беременности. Этапы операции по поводу нарушенной внематочной беременности Этапы операции по поводу нарушенной внематочной беременности. I — наложение зажимов на маточный конец трубы и её брыжейку; II — подготовка к отсечению трубы над зажимом; III — перевязанная культя трубы перитонизирована круглой связкой, подшитой к углу матки; IV — пфитонизация культи брыжейки трубы круглой связкой и кисетным швом. Серо-серозным швом на передний и задний листки мезосальпинкса осуществляют перитонизацию раневой поверхности. Лигированные участки при этом погружают внутрь, между листками мезосальпинкса. Для перитони-зации угла матки используют её круглую связку. Трубу удаляют. Применявшееся ранее при трубной беременности клиновидное иссечение интрамуралъного отдела трубы в настоящее время, как правило, не производят, так как образовавшийся рубец может способствовать разрыву матки при последующей маточной беременности. После удаления сгустков и жидкой крови и осмотра придатков с другой стороны брюшную рану послойно зашивают наглухо.

Лечение абсцесса дугласова пространства по Джексону и Элему представляет собой вскрытие гнойника через прямую кишку и дренирование дренажной трубкой с манжетой. После удаления гноя в полость абсцесса вводят трубку, манжету раздувают воздухом. Полость абсцесса промывают раствором антисептика. По мере спадения полости объем манжетки уменьшается. При полном спадении абсцесса трубку удаляют. Сроки дренирования 3—7 дней.

Лечение тазового абсцесса по Джексену и Элему:
а — типичный тазовый абсцесс; б — в полость абсцесса введен катетер, манжета раздута; в — абсцесс частично опорожнен, количество воздуха в манжете уменьшено; г — абсцесс опорожнен, воздух из манжеты катетера выпущен

У женщин абсцесс дугласова пространства вскрывают через задний свод влагалища. Положение больной должно быть таким же, как при гинекологическом исследовании. Влагалище обрабатывают этиловым спиртом и 2 % спиртовым раствором йода. Влагалищным зеркалом обнажают шейку матки, которую фиксируют пулевыми щипцами и подтягивают книзу и кпереди, тем самым приближая и натягивая задний свод влагалища. Толстой иглой пунктируют дугласово пространство в центре заднего свода. Получив гной, вскрывают и дренируют гнойник.

Вскрытие гнойника через влагалище. Задняя кольпотомия (а) и дренирование абсцесса через кольпотомный разрез (б)

Если абсцесс дугласова пространства развивается как осложнение острого аппендицита, гнойного сальпингоофорита или других воспалительных заболеваний органов брюшной полости, когда воспалительный экссудат стекает вниз, скапливается в дугласовом пространстве и нагнаивается, лапаротомным разрезом вскрывают брюшную полость, осушают, удаляют источник инфицирования. Затем удаляют гной из дугласова пространства и дренируют трубкой.

Методы хирургических доступов в гинекологии

Поиск по сайту: