АвтоАвтоматизацияАрхитектураАстрономияАудитБиологияБухгалтерияВоенное делоГенетикаГеографияГеологияГосударствоДомДругоеЖурналистика и СМИИзобретательствоИностранные языкиИнформатикаИскусствоИсторияКомпьютерыКулинарияКультураЛексикологияЛитератураЛогикаМаркетингМатематикаМашиностроениеМедицинаМенеджментМеталлы и СваркаМеханикаМузыкаНаселениеОбразованиеОхрана безопасности жизниОхрана ТрудаПедагогикаПолитикаПравоПриборостроениеПрограммированиеПроизводствоПромышленностьПсихологияРадиоРегилияСвязьСоциологияСпортСтандартизацияСтроительствоТехнологииТорговляТуризмФизикаФизиологияФилософияФинансыХимияХозяйствоЦеннообразованиеЧерчениеЭкологияЭконометрикаЭкономикаЭлектроникаЮриспунденкция

Антибактериальная терапия госпитальных пневмоний (1) с дополнениями

Читайте также:
  1. II. Оксигенотерапия.
  2. II. Специфическая терапия отдельных болезней
  3. А) Логотерапия как специфическая терапия при ноогенных неврозах.
  4. Аналитическая Групповая Психотерапия
  5. АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ ЯЗВЕННЫХ ПОРАЖЕНИЙ ЖКТ
  6. Антибиотикотерапия
  7. Антибиотикотерапия
  8. Антикоагулянтная терапия
  9. АРГИЛЛОФИТОТЕРАПИЯ
  10. АРОМАТЕРАПИЯ
  11. Арт-терапия - упражнения (практика)
Особенности нозологической формы Наиболее актуальные возбудители Препараты первой степени3 Альтернативные препараты3
Пневмонии, развившиеся в отделениях общего профиля у больных без факторов риска, и ранние ВП в отделениях интенсивной терапии Str pneumoniae, Enterobacteriaceae, H. Influenzae Реже – Pseudomonas spp., S aureus метициллин - чувствительные Цефалоспорины III поколения ЦЕФОТАКСИМ ЦЕФТРИАКСОН ЦЕФТАЗИДИМ ЦЕФАПЕРАЗОН или IV поколения ЦЕФЕПИМ или защищенные пенициллины ТИКАРЦИЛЛИН\ КЛАВУЛАНОВАЯ КИСЛОТА ПИПЕРАЦИЛЛИ\ ТАЗОБАКТАМ Фторхинолоны ЦИПРОФЛОКСАЦИН Карбапенема ИМИПЕНЕМ, МЕРОПЕНЕМ Если вначале безуспешно применялись цефотаксим или цефтриаксон: Цефалоспорины III поколения с антипсевдомонадной активностью ЦЕФТАЗИДИМ, ЦЕФАПЕРАЗОН или Цефалоспорины IV поколения ЦЕФЕПИМ+ Аминогликозиды НЕТИЛМИЦИН, АМИКАЦИН или монобактамы АЗТРЕОНАМ
Пневмонии, развившиеся в отделениях общего профиля у больных с факторами риска, и поздние ВП в отделениях интенсивной терапии Enterobacteriaceae R1, Pseudomonas spp.R, Acinetobacter spp.R, S.aureus часть штаммов метициллин - резистентна Редко: анаэробы, легионеллы Карбапенемы Цефалоспорины III – IV поколений с антипсевдомонадной активностью или защищенные пенициллины + Аминогликозиды или монобактамы +/- фторхинолоны;линкозамиды 4 КЛИНДАМИЦИН гликопептиды4 ВАНКОМИЦИН макролиды5 ЭРИТРОМИЦИН,СПИРАМИЦИН антианаэробные6 МЕТРОНИДАЗОЛ  
         

Данные рекомендации предполагают разделение внебольничной пневмонии на три подгруппы: а) больные в возрасте до 60 лет с нетяжелой пневмонией; б) больные в возрасте 60 лет и старше и /или лица с сопутствующими заболеваниями (сахарный диабет, хронические заболевания печени, психические заболевания, хронический алкоголизм), а также госпитализированные в течение последнего года по поводу пневмонии, недавно перенесшие спленэктомию, лица пониженного питания и больные, у которых заподозрена аспирация; в) больные с клинически тяжело протекающей пневмонией независимо от возраста.



У пациентов первой подгруппы выраженный клинический эффект может быть получен при пероральном приеме антибактериальных препаратов. В качестве средств выбора рекомендуются аминопенициллины (амоксициллин по фармакокинетическим характеристикам предпочтительнее ампициллина) и макролиды (эритромицин, азитромицин, спирамицин и др.). Важно еще раз подчеркнуть, что до настоящего времени не выявлено различий в эффективности антибиотиков этих групп, а также отдельных представителей класса макролидных антибиотиков. В качестве альтернативных препаратов рекомендован доксициклин.

Рутинная микробиологическая диагностика в данной клинической ситуации недостаточно информативна и не оказывает существенного влияния на выбор антибактериального препарата. Определенную ценность в плане этиологической ориентированности могут иметь данные эпидемиологических исследований (в частности, групповая заболеваемость лиц молодого возраста в организованных коллективах характерна для микоплазменной инфекции).

У пациентов второй группы выраженный клинический эффект может быть получен при амбулаторном лечении пероральными антибиотиками. Однако, поскольку вероятность этиологической роли грам отрицательных микроорганизмов (в т.ч. обладающих некоторыми механизмами развития резистентности) у пожилых пациентов или лиц с сопутствующими заболеваниями возрастает, то в качестве средств выбора рекомендуются "защищенные" аминопенициллины (ампициллин /сульбактам, амоксицикллин /клавуланат) или цефалоспорины II поколения (цефуроксим аксетил). Достоверных данных о различиях в клинической эффективности антибиотиков этих групп нет. Учитывая вероятность в данной группе пациентов хламидийной или легионелезной инфекций, оправданным представляется комбинированное лечение с использованием, помимо беталактамов, и макролидных антибиотиков.

И у больных этой группы рутинная микробиологическая диагностика мало информативна и на выбор антибиотика практически не влияет.

‡агрузка...

При тяжелой внебольничной пневмонии средствами выбора являются парентерально вводимые цефалоспорины III поколения без антисинегнойной активности (цефотаксим или цефтриаксон, которые целесообразно применять в максимальных дозах) в комбинации с макролидами для парентерального введения (эритромицин, спирамицин). Приведенная комбинация перекрывает практически весь спектр потенциальных этиологических агентов тяжелой внебольничной пневмонии как "типичных", так и "атипичных".

При тяжелой пневмонии резко возрастает значение микробиологической диагностики. При поступлении больного в стационар до начала антибиотикотерапии в приемном либо лечебно - диагностическом отделении должны быть организованы:

забор крови для выделения гемокультуры (как аэробов, так и анаэробов);

забор мокроты для проведения бактериологического исследования.

Необходимо особо подчеркнуть, что распространенная в Российской Федерациипрактика широкого использования аминогликозидов (гентамицин и др.) при лечении внебольничной пневмонии безусловно ошибочна, поскольку антибиотики этой группы реально не обладают антипневмококковой активностью.

 

Итак, ответ на первый вопрос:"Чем лечить внебольничную пневмонию?"очевиден. Лечение должно проводиться, по возможности, в рамках монотерапии (исключение составляют случаи тяжелой пневмонии) с использованием недорогого антибиотика с доказанной клинической эффективностью.

Следующий вопрос - "Как лечить внебольничную пневмонию?", имея в виду способ введения антибиотика. При лечении тяжелой пневмонии этот вопрос однозначно решается в пользу парентерального введения антибиотиков. В случаях же нетяжелой пневмонии сегодня предпочтение отдается пероральным антибиотикам, принимаемым 1-2 раза в сутки, чем достигается наибольшая приверженность пациента врачебным рекомендациям (т.н. комплаентность), особенно при лечении в амбулаторных условиях.

Требует, очевидно, упоминания и приобретающая все большую популярность (в т.ч. и по фармако - экономическим соображениям) ступенчатая антибактериальная терапия. Данный подход предполагает двухэтапное применение антибактериальных препаратов: переход с парентерального на не парентеральный (как правило, пероральный) путь введения в возможно более короткие сроки с учетом клинического состояния пациента. Основная идея ступенчатой терапии заключается в уменьшении длительности парентерального введения антибиотика, что обеспечивает значительное уменьшение стоимости лечения и сокращение сроков пребывания больного в стационаре при сохранении высокой клинической эффективности терапии. Оптимальным вариантом ступенчатой терапии является последовательное использование двух лекарственных форм (для парентерального введения и приема внутрь)одного и того же антибактериального препарата, что обеспечивает преемственность лечения. В прочем, возможно и последовательное применение антибактериальных препаратов, близких по своим микробиологическим свойствам. Антибиотик для перорального введения должен удовлетворять следующим требованиям: высокая биодоступность, отсутствие лекарственных взаимодействий, хорошая переносимость, длительный интервал между введениями, низкая стоимость.

Переход с парентерального на пероральный способ применения антибиотика следует осуществлять при стабилизации течения или улучшении клинической картины пневмонии. При этом целесообразно использовать следующие критерии:

уменьшение интенсивности кашля;

уменьшение объема мокроты;

уменьшение одышки;

нормальная температура тела при ее двух последовательных измерениях с интервалом в 8часов;

отсутствие нарушения гастроинтестинальной абсорбции.

На практике возможность перехода на пероральный способ введения антибиотика появляется, в среднем, через 2-3 дня после начала лечения.

Перечень антибиотиков, выпускаемых в лекарственных формах, предназначенных для парентерального и перорального применения и используемых для ступенчатой терапии, достаточно широк: ампициллин натрия ампициллин тригидрат; сультамициллин ампициллин /сульбактам; цефуроксим натрия цефуроксимаксетил; эритромицин; спирамицин; офлоксацин; ципрофлоксацин и др.

И еще один вопрос - оптимальные сроки антибактериальной терапии внебольничной пневмонии. При не осложненной внебольничной пневмонии лечение может быть завершено по достижении стойкой нормализации температуры тела (в течение 3-4 дней). При таком подходе длительность антибиотикотерапии обычно составляет 7-10 дней. В этом контексте требует упоминания и становящаяся уже привычной практика 5 или 3 дневных курсов терапии азитромицином, которые по клинической и микробиологической эффективности не уступают 10 - дневным стандартным схемам антибиотикотерапии (аминопенициллины, оральные цефалоспорины и др.). Но в случае применения азитромицина речь не идет об искусственной "минимизации" сроков лечения. Уникальная тканево - направленная фармакокинетика препарата обеспечивает, даже после его однократного приема в дозе 250-500 мг, длительное персистирование (на протяжении 72-96 часов и более) тканевых и внутриклеточных концентраций, превосходящих МПК актуальных респираторных патогенов.

В случае наличия клинических и /или эпидемиологических данных о микоплазменной или хламидийной этиологии внебольничной пневмонии продолжительность лечения должна составлять 14 дней, а при легионеллезной пневмонии -21 день. Важным следует считать следующее положение: по достижении первоначального эффекта замена антибиотика в пределах указанной длительности лечения нецелесообразна.

Длительность антибактериальной терапии осложненных внебольничных пневмоний (вторичная бактериемия, абсцесс и т.д.) определяется индивидуально.

Как было отмечено выше, основным критерием для прекращения антибактериальной терапии является стойкая апирексия (в течение 3-4 последовательных дней). Сохранение же отдельных клинических, лабораторных и/или рентгенологических признаков заболевания не является абсолютным показанием к продолжению антибактериальной терапии или к ее модификации. В подавляющем большинстве случаевих разрешение происходит самопроизвольно или под влиянием симптоматической терапии. Вместе с тем, при длительно сохраняющейся клинической, лабораторной и рентгенологической симптоматике пневмонии необходимо провести целенаправленную дифференциальную диагностику с такими заболеваниями и патологическими состояниями, как локальная бронхиальная обструкция (опухоль),туберкулез, рецидивирующая тромбоэмболия ветвей легочной артерии, застойная сердечная недостаточность, лекарственная лихорадка и др.

Если же в течение ближайших 48-72 часов от начала лечения наблюдается персистирование или прогрессирование клинических проявлений заболевания, появление свежих очагово - инфильтративных изменений в легких, то выбранная схема антибактериальной терапии признается неэффективной и заменяется на альтернативную (с учетом определения in vitro чувствительности выделенной культуры возбудителя к антибиотикам).И в заключение - о значимости следования согласительным рекомендациям в таком важном вопросе, как выбор эмпирической антибактериальной терапии внебольничной пневмонии. Так в частности, с внедрением известных рекомендаций Американского торакального общества (1993г.) продолжительность пребывания в стационаре больного, переносящего внебольничную пневмонию, снизилась с 6,4 дня до 4,3 дня, а общая стоимость лечения одного случая пневмонии уменьшилась с 2752$ до 1424$. (К. Baleman, 1996).И еще. В ходе многолетнего наблюдения за 4000 больных с внебольничной пневмонией было установлено, что с разработкой и широкой популяризацией рекомендаций Американского торакального общества (1993 г.) частота смертельных исходов в группе наблюдения уменьшилась, в среднем ,на 25%, что ежегодно составляло более 20 спасенных жизней (Dean N.C., 1997).


1 | 2 |


При использовании материала, поставите ссылку на Студалл.Орг (0.008 сек.)