Діагностична пункція абсцесу

Диференційна діагностика абсцесу і гангрени легені:

Абсцедуюча пневмонія.

Бронхоектатична хвороба.

Злоякісне новоутворення легень.

Туберкульоз легенів.

Кіста легені, що нагноїлася.

Обмежена емпієма плеври.

Лікувальна тактика у хворих з абсцесом і гангреною легень:

При гострому абсцесі:

консервативне лікування:

- антибактеріальна терапія;

- корекція дегідратації (відновлення електролітного гомеостазу, кислотно-лужної рівноваги);

- забезпечення дренажу порожнини деструкції в легені (постуральний дренаж для відхаркування, бронхолітики);

- парентеральне харчування, введення білкових препаратів (альбумін);

- призначення піримідинових похідних (метилурацил, оротат калію), внутрішньовенні вливання 1% розчину хлориду кальцію (400-800 мл);

- оперативне лікування при легеневій кровотечі, яку не вдається зупинити консервативними методами;

місцеве лікування:

- санаційні бронхоскопії, ендобронхіальні заливки;

- відхаркуючі засоби;

- ферментотерапія;

- ендобронхіальне введення муколітиків;

- мікродренування абсцесу легені через пункційну голку.

Емпієма плеври - це запалення плевральних листків з нагромадженням гнійного вмісту у плевральній порожнині, яке супроводжується ознаками гнійної інтоксикації.

Стадії розвитку емпієми плеври (виділяють 3 стадії розвитку емпієми плеври):

Перша стадія - ексудативна (поява серозного ексудату у плевральній порожнині):

- при адекватній протизапальній терапії процес може купіруватись і набути абортивного перебігу.

Друга стадія - фібринозно-гнійна:

- в ексудаті збільшується кількість бактерій, поліморфно-ядерних лейкоцитів і детриту;

- ексудат стає каламутним і швидко набуває гнійного характеру;

- під дією фібробластів на поверхні парієтальної і особливо вісцеральної плеври утворюються фібринозні плівки;

- між листками плеври виникають зрощення - спочатку пухкі, а потім все щільніші, які об­межують поширення гною по порожнині плеври і сприяють виникненню внутрішньо­плевральних осумкувань (гнійний ексудат стає густим і самостійно розсмоктатися не може).

Третя стадія- стадія фіброзної організації:

Гостра емпієма плеври - до 1 місяця з моменту втрати легені здатності до розправлення.

Хронічна емпієма плеври - більше 1 місяця з моменту втрати легені здатності до роз­правлення.

Клінічні ознаки емпієми плеври: визначити початок гнійного плевриту вдається не завжди, тому що його симптоми можуть бути завуальовані симптоматикою плевриту, який викликав захво­рювання. Підозрою до виникнення емпієми плеври є зміни у перебігу основного захворювання: поя­ва стійкої лихоманки, озноби, посилення болю у грудях, інтоксикація.

Скарги:

- біль у грудній клітці на боці ураження, що посилюється при диханні;

- задишка;

- кашель, іноді з відходженням гнійного мокротиння;

- підвищення температури тіла, що іноді супроводжується лихоманкою.

Анамнез захворювання (важливо визначити причину та основне захворювання, що призвело до розвитку емпієми плеври):

- запальні захворювання легенів;

- травми грудної клітки;

- запальні процеси в черевній порожнині;

- оперативні втручання на органах грудної клітки і черевної порожнини.

Об’єктивні ознаки захворювання (на перший план виступають симптоми гострого гнійного процесу):

огляд:

- вимушене (напівсидяче) положення хворого в ліжку;

- загальна слабкість;

- акроціаноз;

- задишка (більш ніж 24 дихальних рухи на хвилину);

- підвищення температури тіла до 39-40oС;

- втрата апетиту;

- порушення сну;

- периферичні набряки на кінцівках;

- збільшена печінка;

пальпація:

- пастозність грудної клітки, згладженість міжреберних проміжків при великій емпіємі (на боці ураження);

- відставання в диханні грудної клітки на боці ураження;

- болісність на боці ураження;

- слабке голосове тремтіння;

перкусія:

- результати перкусії залежать від поширеності процесу - притуплення перкуторного звуку над скупченням гною;

- тимпаніт над ділянками скупчення газу (при піопневмотораксі);

аускультація:

- дихання різко послаблене або не вислуховується (залежно від поширеності емпієми).

Діагностична програма у хворих з підозрою на емпієму плеври:

Клінічні ознаки:

- скарги;

- анамнез захворювання;

- об’єктивні дані.

Лабораторні обстеження:

- клінічний аналіз крові - лейкоцитоз, зрушення формули вліво, збільшення ШОЕ, лімфоцитопенія, анемія;

- клінічний аналіз сечі -у початкових стадіях захворювання зміни відсутні, і залежать вони від стадії захворювання;

- біохімічний аналіз крові - гіпопротеїнемія, збільшення g-глобулінів, електролітні зрушення, водно-електролітні порушення;

- дослідження пунктату із плевральної порожнини і мокротиння - наявність патогенної мікрофлори.

Додаткові методи обстеження:

- Оглядова рентгенографія грудної порож­нини у двох проекціях - виявляє наявність рідини, повітря у плевральній порожнині, наявність і локалізацію осумкування рідини. При рентгенологічному обстеженні може бути виявлене гомогенне затемнення з косою верхньою межею (лінія Дамуазо) при великій емпіємі, локальне затемнення (апікальне, пара­медіа­стинальне, пристінкове, між­дольове, над­діафрагмальне) при обме­женій емпіємі, зміщення органів середо­стіння у здоровий бік при тотальній емпіємі і горизон­тальний рівень рідини - при піо­пнев­мо­тораксі

- Плеврографія (введення водорозчинного контрасту в порожнину емпієми через дренаж або пункційну голку) - дозволяє визначити розміри та розташування залишкової порож­нини, їїсполучення з бронхами, навколишніми тканинами і при затіканні контрасту в брон­хіальне дерево - можна виявити наявність бронхоплевральної нориці.

- Комп’ютерна томографія - визначення по­рож­нинних утворень, збільшених лімфо­вузлів середостіння для диференційної діагнос­тики зі злоякісними новоутвореннями, струк­турних змін у плеврі та легенях, деструктивних про­цесів у легенях.

- Пункція плевральної порожнини - виявляє наявність гною у плевральній порожнині, вико­нується в місці найбільш близького розташу­вання вмісту плевральної порожнини відносно грудної стінки.

- Торакоскопія - дає можливість більш точно встановити поширеність, причину патологічно­го процесу і наявність ускладнень. Також при торакоскопії можна виконати санацію, видалення сторонніх предметів, ультра­звукову кавітацію плевральної порож­нини.

7. Диференційна діагнос­тика:

Плевропневмонія.

Деструкції легені (аб­сцес, гангрена).

Злоякісні новоутворення легенів з розвитком гній­но-запальних усклад­нень.

Кісти і новоутворення середостіння з розвит­ком нагноєння.

Ателектаз легенів.

Післятравматична діа­фраг­мальна грижа.

Ускладнення емпієми плеври:

Кровотеча - внутрішньоплевральна або легенева в результаті арозії стінки судини.

Формування бронхіальної або торакальної нориці - прорив гною з легеневої тканини (ускладнення гострого абсцесу) або назовні через грудну стінку.

Перехід у хронічну стадію - формування залишкової порожнини в результаті розвитку процесів ригідності, пневмосклерозу.

Аспірація вмістуу дихальні шляхи, асфіксія, сепсис.

Амілоїдоз нирок.

Лікувальна тактика у хворих з емпіємою плеври:

При гострій емпіємі - консервативне лікування:

- діагностична плевральна пункція в VII міжреберному проміжку по задній пахвовій лінії;

- при обмежених емпіємах - пункція в точці, обумовленій при рентгенографії грудної клітки в прямій, бічній, правій або лівій косій проекціях;

- торакоцентез із дренуванням плевральної порожнини;

- активна аспірація;

- промивання порожнини емпієми (до 3 разів на добу);

- корекція показників гомеостазу, в тому числі імунної недостатності.

При хронічній емпіємі - оперативне лікування:

- декортикація легені, плевректомія;

- ушивання бронхоплевральної нориці;

- плевропневмонектомія;

- торакопластика;

- пластика залишкової плевральної порожнини м’язами грудної стінки.

Бронхоектатична хвороба -захворювання, анатомічною основою якого є формування порожнинних розширень бронхів внаслідок органічних змін усіх шарів бронхіальної стінки, прояв­ляється клінічно кашлем з виділенням гнійного мокротиння через наявність інфекційного процесу, який періодично загострюється гнійним ендобронхітом і фіброзом легень.

Причини розвитку бронхоектазів:

Порушення прохідності бронхів (середніх і дрібних), що призводить до формування обтура­ційного ателектазу.

Уроджена схильність до спадання стінок бронха (недорозвинення хрящових кілець і глад­ком’язових волокон), зниження активності сурфактанта, підвищена в’язкість мокротиння, що призводить до формування щільних слизових пробок, які обтурують порожнину бронха.

Бронхолегеневабактеріальна інфекція, що викликає некротизуючий процес у бронхах.

Стадії розвитку бронхоектатичної хвороби:

Перша стадія:

- помірне розширення дрібних бронхів, які заповнюються слизовим бронхіальним секретом без зміни епітелію стінок бронха.

Друга стадія:

- розвиток запалення в оклюзійному відділі бронхіального дерева;

- запальний процес поширюється на стінку бронхів, у яких при цьому відзначається плоско­клітинна метаплазія циліндричного епітелію та ерозування слизової оболонки;

- при прогресуванні патологічного процесу запальні зміни поширюються на шари, що знаходяться глибше, відбувається рубцеве переродження гладких м’язів і підслизового шару бронха.

Третя стадія:

- ураження всіх шарів бронхіальної стінки і поширення запального процесу за межі брон­хіального дерева;

- різке розширення бронхів, що містять у просвіті гнійний ексудат;

- хрящовий кістяк бронхів зазнає сполучнотканинного переродження, а в місцях виразок слизової оболонки утворюється грануляційна тканина;

- зниження резистентності бронхів до підвищення внутрішньобронхіального тиску при кашлі, розтягнення бронхів мокротинням, яке накопичується, що обумовлює появу мішкоподібних розширень ділянок бронхіального дерева;

- виникнення і прогресування системних змін, що формують хронічну легенево-серцеву недостатність, розвиток дифузного хронічного гнійного бронхіту, емфіземи легень, дистрофії паренхіматозних органів.

Клінічні ознаки бронхоектатичної хвороби:

Скарги:

- постійний кашель, особливо вранці;

- наявність домішків крові в мокротинні;

- задишка;

- підвищення температури;

- загальна слабкість, швидка стомлюваність.

Анамнез захворювання:

- часті простудні захворювання;

- початок захворювання в дитячому віці;

- періодичні загострення кашлю з відходженням мокротиння;

- кількість мокротиння може змінюватися залежно від положення хворого;

- тривалість перебігу із частими загостреннями.

Об’єктивні ознаки захворювання:

огляд:

- землистий колір шкірних покривів;

- деформація грудної клітки (ознака давності захворювання);

- відставання однієї з половин грудної клітки при диханні (при наявності плевральних зрощень);

- пальці у вигляді "барабанних паличок";

- нігтьові пластинки у вигляді "годинникового скла";

пальпація:

- болісність при пальпації міжреберних проміжків (ураження вісцеральної і парієтальної плеври);

перкусія:

- притуплення звуку над ураженими відділами легені (пневмофіброз, ателектаз);

аускультація:

- вислуховується послаблене дихання, грубі сухі і великопухирчасті вологі хрипи, кількість яких зменшується після відкашлювання.

Ускладнення бронхоектатичної хвороби:

легенево-плевральні (ексудативні та адгезивні плеврити);

легеневі кровохаркання і легеневі кровотечі;

дегенеративно-склеротичні процеси в легеневій паренхімі (фіброз, емфізема легень, розвиток легеневого серця);

дегенеративні зміни у внутрішніх органах, амілоїдоз паренхіматозних органів.

Діагностична програма у хворих з підозрою на бронхоектатичну хворобу:

Лабораторні обстеження:

- клінічний аналіз крові - гіпохромна анемія, лейкоцитоз, зрушення лейкоцитарної формули вліво, збільшення ШОЕ, лімфоцитопенія;

- клінічний аналіз сечі -протеїнурія;

- біохімічний аналіз крові - зменшення альбумінів, збільшення гамма-глобулінів, сіалових кислот, фібриногену, серомукоїду;

- аналіз мокротиння дозволяє судити про активність бронхо-легеневого процесу, оцінюється по об’єму мокротиння, його кольору, клітинному складу, бактеріальній контамінації - гнійне, тришарове, багато нейтрофілів, еластичних волокон, ери­троцитів.

Додаткові методи обстеження:

Оглядова рентгенографія грудної клітки у двох проек­ціях і КТ грудної клітки (рент­генологічні ознаки брон­хоектазів):

-посилення легеневого малюнка і його деформація, а також тяжистість легеневого малюнка в нижніх долях легень;

- кістоподібні розширення бронхів;

- компенсаторна емфізема здорової долі легені;

- зміщення середостіння та міждольових щілин у зв’язку зі зміною архітектоніки бронхіального дерева;

- ознаки склерозу легеневої тканини: зменшення об’єму паренхіми, підвищення рівня стояння купола діафрагми, звуження синусів, зближення ребер.

Бронхографія обов’язково проводиться в 3-х проекціях (пряма, бічна і коса):

- дозволяє встановити локалізацію, поширеність, форму бронхоектазів, наявність характеру ураження інших брон­хів, виявити деформуючий бронхіт, оцінити функціональні порушення бронхіального дерева, виявити наявність пнев­мо­склерозу;

- відмічаються циліндричні або мішкоподібні розширення бронхів III-IV порядку, їх зближення, деформація, інколи конфігурація у вигляді "грон винограду", "ластівкових гнізд";

- при ателектатичних формах брон­хоектазів сегментарні брон­хи різко зближені і одно­типні, а в сусідніх відділах легень відмі­чається гіперпневматизація па­ренхіми.

Бронхоскопія виконується для оцінки стану слизової оболонки бронхів, поширеності і характеру запального процесу, дозволяє знайти точну локалізацію джерела утворення гнійного секрету, част­ково евакуювати гній, провести лаваж бронхів, взяти вміст бронхів на цитологічне і бактеріологічне дослідження.

Поиск по сайту: