II. Субъективные данные

А.С.КНЯЗЮК

МЕТОДИКА ОБСЛЕДОВАНИЯ

УРОЛОГИЧЕСКОГО БОЛЬНОГО И

СХЕМА НАПИСАНИЯ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ

Методические рекомендации

Гомель 2013

Автор ассистент кафедры А.С.Князюк

Рецензенты:

Утверждено Научно-методическим советом университета в качестве методических рекомендаций _________ 2013г., протокол № ____.

Рассматриваются основные принципы и последовательность обследования урологического больного, схема написания истории болезни.

Методические рекомендации для студентов 5 и 6 курсов лечебного факультета.

Титульный лист:

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ

ГОМЕЛЬСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

КАФЕДРА ХИХУРГИЧЕСКИХ БОЛЕЗНЕЙ №3

Заведующий кафедрой: к. м. н., доцент Н.Г.Шебушев

Медицинская карта № ____

Стационарного больного

Ф.И.О. ______________________________________________________________________________________________________________________________

Клинический диагноз: ______________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________

Куратор: студент ____ группы, ___ курса

лечебного факультета

___________________________________

Фамилия, имя, отчество

Преподаватель ______________________

___________________________________

фамилия, имя, отчество

С Х Е М А

НАПИСАНИЯ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ В УРОЛОГИЧЕСКОЙ КЛИНИКЕ

I. Общие сведения о больном (паспортная часть).

1. Фамилия, имя, отчество больного.

2. Пол: М Ж

3. Год рождения (возраст).

4. Дата и время поступления.

5. Дата и время выписки.

6. Полное название больницы, отделения, палата.

7. Группа крови __________ резус-принадлежность __________

8. Аллергологический анамнез.

9. Постоянное место жительства больного.

10. Кем направлен (доставлен) больной.

11. Диагноз направившего учреждения.

12. Диагноз при поступлении.

13. Диагноз клинический.

14. Диагноз заключительный клинический:

а) основной;

б) осложнение основного;

в) сопутствующий.

17. Дата и название выполненной операции.

18. Исход заболевания: выписан с выздоровлением, с улучшением, без перемен, с ухудшением, продолжает болеть, умер (нужное подчеркнуть).

II. Субъективные данные.

1. Жалобы больного.

Подробно выясняются жалобы больного на день поступления в стационар. В первую очередь излагаются основные жалобы, т.е. те, которые характерны для данной патологии. Задавая наводящие вопросы, студент обязан помочь больному рассказать и раскрыть картину его болезни. При наличии болей дается их подробная характеристика: локализация, характер болей и их интенсивность, иррадиация, периодичность, условия возникновения, чем они купируются. Завершив расспрос об основных жалобах, необходимо выявить наличие и признаки сопутствующих заболеваний, умело их дифференцировать.

2. История настоящего заболевания.

Узнать время появления первых симптомов болезни и дальнейшую динамику ее развития до настоящего времени, причину заболевания, по мнению больного, в хронологическом порядке отразить возникновение рецидивов и обострений болезни, чем они провоцируются, и какое лечение при этом проводилось. Указать длительность ремиссии.

Необходимо выяснить где, когда, сколько раз больной был госпитализирован по поводу этого заболевания, какие методы диагностики и лечения ему проводились, а также его результаты.

При наличии травмы указать: дату и время, обстоятельства и место травмы, где оказывалась первая помощь и в чем она заключалась.

3. Анамнез жизни.

Расспросить о болезнях, перенесенных на протяжении всей жизни (в т.ч. детские инфекции, венерические заболевания, болезнь Боткина и гепатит С, какие ранее и где выполнялись операции). У женщин уточнить характер менструального цикла, число и особенности течения беременности и родов. Провести клинико-генеалогический анализ, гемотрансфузионный анализ, оценить условия труда и быта, имевшиеся и имеющиеся профвредности, вредные привычки (курение, употребление алкоголя, наркотиков, токсических веществ), изучить экспертно-трудовой анамнез, длительность пребывания на больничном листе, при наличии группы инвалидности изучить по какому заболеванию она была выдана и срок ее переосвидетельствования.

4. Выводы из анамнеза.

После тщательного изучения жалоб больного, подробного изучения анамнеза данного заболевания и жизни, необходимо сделать выводы для составления ориентировочного представления о заболевании и программы углубленного посистемного исследования.

В выводах из анамнеза необходимо указать следующее:

1. заболевания каких органов и систем можно предполагать;

2. стадия течения (обострения, латентная, клинико-лабораторной ремиссии) и ближайший прогноз (улучшение, ухудшение, стабильное без перемен);

3. давность и характер заболевания (острое, подострое, хроническое);

4. причина начала заболевания или его обострения;

5. дать оценку проведенному ранее лечению с указанием его эффективности;

6. отразить субъективные синдромы заболевания.

Поиск по сайту: