АвтоАвтоматизацияАрхитектураАстрономияАудитБиологияБухгалтерияВоенное делоГенетикаГеографияГеологияГосударствоДомДругоеЖурналистика и СМИИзобретательствоИностранные языкиИнформатикаИскусствоИсторияКомпьютерыКулинарияКультураЛексикологияЛитератураЛогикаМаркетингМатематикаМашиностроениеМедицинаМенеджментМеталлы и СваркаМеханикаМузыкаНаселениеОбразованиеОхрана безопасности жизниОхрана ТрудаПедагогикаПолитикаПравоПриборостроениеПрограммированиеПроизводствоПромышленностьПсихологияРадиоРегилияСвязьСоциологияСпортСтандартизацияСтроительствоТехнологииТорговляТуризмФизикаФизиологияФилософияФинансыХимияХозяйствоЦеннообразованиеЧерчениеЭкологияЭконометрикаЭкономикаЭлектроникаЮриспунденкция

мышечно-фасциальной дисфункции

Читайте также:
  1. Вопрос 11: Симптом и симптомокомплексы спонтанной вестибулярной дисфункции и методы их определения.
  2. Эхокардиографичекие критерии различия систолической и диастолической дисфункции левого желудочка (ЛЖ).

Синдром болевой

Скелетная мускулатура составляет более 40 % массы человека. По данным Комитета по международной анатомической номенклатуре, список мышц человеческо­го тела ограничен 200 парными мышцами. Любая из этих мышц может стать источником боли. В настоящее время проблема мышечно-скелетной боли привлекает все боль­шее внимание. Ей посвящаются специальные журналы, регионарные и международные конгрессы. Да это и по­нятно, если учесть, что, например, ежегодно стоимость лечения больных с мышечно-скелетной болью в США обходится в 1 млрд долларов. Потеря трудоспособности, вызванная только одной болью в нижней области спины, обходится штату Калифорния в 200 млн долларов.

Хроническая загадочная боль, при которой не обнару­живаются органические причины, — это, как правило, миоскелетная боль, в основе которой лежит болевая мы-шечно-фасциальная дисфункция той или иной, часто — тех или иных мышц. Болевой паттерн — боль и вегета­тивные симптомы, отраженные из активных миофасци-альных триггерных точек с проявлением дисфункции мышцы, — является специфичным для той или иной мышцы или группы мышц.

Миофасциальнои триггернои точкой называют участок повышенной раздражимости — обычно в пределах напря­женных (уплотненных) пучков скелетных мышц или в мышечной фасции. Однако болевые триггерные точки могут локализоваться и в коже, сухожилиях, надкостни­це, связках. Миофасциальная триггерная точка болезнен­на при сдавлении и может отражать боль, повышенную чувствительность и вегетативные проявления в характер­ные для нее зоны.

18—3464


 

ГЛАВА 16

Длительное время в медицинской литературе сущест­вовал терминологический хаос при обозначении мышеч­ных болевых синдромов. Разные авторы одни и те же синдромы определяли разными терминами. Определен­ная терминологическая путаница сохраняется и в насто­ящее время.

Мышечный ревматизм. Этот термин употребля­ется в англоязычных и германоязычных странах с конца XIX в. по настоящее время. При этом имеются в виду пальпируемые болезненные участки мышц и жалобы на боль, которая снимается при их местном лечении.

Миалгия. Субъективное ощущение боли в скелет­ных мышцах различной локализации, обозначаемая как «идиопатическая миалгия», «травматическая миалгия» и «ревматическая миалгия».



Миогелоз. Этот термин возник из теоретического по­ложения, согласно которому пальпируемые уплотнения в мышце являются результатом перехода мышечного бел­ка в фазу геля. За редким исключением под этим терми­ном подразумеваются миофасциальные триггерные точки.

Болевая мышечно-фасциальная дисфунк­ция. Этот термин в настоящее время достаточно точно отражает не только наличие боли, но и ее происхожде­ние, а также последствие — нарушение функции мышц.

Миофасциит (миофасцит). Общепринятый, но недостаточно корректный термин, поскольку воспали­тельный процесс, обозначающий миофасциальный боле­вой синдром, отсутствует.

Фиброзит. Термин возник из недоказанного впос­ледствии предположения, что пальпируемые уплотнения в мышцах вызваны локальным воспалением фиброзной ткани в мышце.

Болезненное мышечное уплотнение. Термин предложен для обозначения локальных участков повы­шенного мышечного тонуса (мышечных гипертонусов) и идентичен понятию «миофасциальная триггерная точка».

Эпицентром клиники миофасциальной боли является триггерная точка. Ее характерная клиническая особен­ность — экстраординарная болезненность и способность


БОЛЕВАЯ МЫШЕЧНО-ФАСЦИАЛЬНАЯ ДИСФУНКЦИЯ 547

вызывать боль в отдаленных областях. Боль может быть острой, рецидивирующей, хронической. Пациент с ост­рым началом миофасциального синдрома обычно связы­вает возникновение боли со специфической перегрузкой мышц и надеется на быстрое исчезновение боли. При от­сутствии механических или достаточно серьезных пред­располагающих факторов недавно активированная триг­герная точка иногда спонтанно регрессирует в латентную. Такой резидуальный миофасциальный синдром, являю­щийся следствием латентных триггерных точек, продол­жает вызывать некоторую дисфункцию, но не боль.

Активные триггерные точки, спонтанно регрессировав­шие в латентные, легко реактивируются, и пациент мо­жет испытывать повторные эпизоды острой боли. Однако при наличии достаточно серьезных предрасполагающих факторов активные триггерные точки сохраняются и мо­гут вызвать образование вторичных триггерных точек, ведя к прогрессированию, утяжелению и распростране­нию хронического миофасциального болевого синдрома.

‡агрузка...

С момента, когда вторичные триггерные точки разви­ваются в функционально родственных мышцах того же региона тела, где есть первичная триггерная точка, упот­ребляют термин «хронический региональный миофасци­альный болевой синдром».

Морфологические исследования позволили подтвер­дить возникновение на определенной стадии заболевания структурных изменений в зонах болезненных мышечных уплотнений. Были обнаружены группы атрофированных мышечных волокон, фиброз эндомизия, а в более позд­них стадиях — более грубый фиброз. На основе этих дан­ных была отвергнута концепция об одной лишь функци­ональной природе локального мышечного гипертонуса. Опираясь на морфологические данные, возможно вы­делить две основные стадии формирования мышечных уплотнений — алгическую, когда при световой микро­скопии изменения не выявляются, и триггерную, когда вазомоторные сдвиги, отечность и т. п. определяются как органические, клинически обратимые изменения.

В разработку современной концепции триггерных то­чек крупный вклад внесла отечественная казанская шко­ла неврологов (Я.Ю.Попелянский, В. П. Веселовский,


'


ГЛАВА 16

Г.А. Иваничев и др.)- Показано, что первоначально мио-фасциальная триггерная точка проявляется в виде нерв­но-мышечной дисфункции. Есть данные о том, что био­химической основой этого процесса является избыток ионов кальция при дефиците АТФ, при котором сущест­венно повышается контрактильность мышечных волокон с усилением метаболизма, снижением кровотока при сильно сокращенных мышечных волокнах, ощущаемых при пальпации в виде тяжа.

Пусковым механизмом болезненного мышечного уплотнения является длительная статическая (изометри­ческая) работа минимальной интенсивности, вызываю­щая сложнейшую перестройку в функциональной дея­тельности соответствующей нейромоторной системы. Прежде всего это пространственная деформация работа­ющей мышцы. Наиболее толстая, сильная часть мышцы растягивает наименее тонкую и слабую.

При этом резервные возможности, особенно при кратко­временных паузах, не успевают обеспечить исходные фи­зиологические параметры двигательного субстрата. Оста­точное напряжение — сформированная пространственная деформация слабой части мышцы — сохраняется. По ме­ре продолжающейся статической работы в указанном ре­жиме эта деформация усиливается вследствие суммации наступающих изменений. Присоединение к местным на­рушениям вторичной дисфункции спинально-сегментар-ных структур завершает формирование порочного круга.

Очень часто бывает трудно однозначно установить причину развития той или иной триггерной точки, так как ее возникновение может зависеть от целого ряда причин: патологии внутреннего органа (рефлекторный дефанс определенных групп мышц), поражения позво­ночника (функциональная блокада позвоночного двига­тельного сегмента, органические изменения), нарушен­ного локомоторного паттерна (сколиоз, кифоз и т. п.). Но в большинстве случаев даже один из указанных фак­торов, существующий длительное время, вызывает лишь формирование латентных триггерных точек. В этих слу­чаях для развития клинически очерченного миофасци-ального болевого синдрома необходим еще и пусковой фактор: переохлаждение, работа в неудобном положе-


 


БОЛЕВАЯ МЫШЕЧНО-ФАСЦИАЛЬНАЯ ДИСФУНКЦИЯ 549

нии, психотравма. Так, часто больные с поясничными болями начало заболевания связывают с психоэмоцио­нальными факторами. Это не означает, что последние сами по себе способны вызвать острую функциональную блокаду позвоночного двигательного сегмента или острое развитие миофасциального синдрома, однако, являясь пусковым механизмом, они могут активировать сущест­вующие латентные триггерные точки.

Механические нагрузки, вызывающие острое развитие миофасциальных триггерных точек, это разнообразные скручивающие движения, растяжения в суставах, выви­хи и ушибы мышц. В большинстве случаев миофасци-альные триггерные точки, вызванные такими травмами, легко инактивируются адекватными мерами сразу же по­сле излечения травмы. Нелеченые триггерные точки мо­гут сохраняться в течение многих лет.

Можно выделить группы риска миоскелетных болей. Во-первых, это лица, которые по характеру работы вы­нуждены сохранять однотипную, чаще неудобную позу в течение рабочего времени — операторы ЭВМ, парикма­херы, водители транспорта, стоматологи, хирурги и т. д. Во-вторых, это люди с нарушенным двигательным пат­терном, у которых имеется перенапряжение различных групп мышц. К этой группе должны быть отнесены пациенты, страдающие любыми нарушениями осанки и походки.

Выделены следующие механические причины миофас­циального синдрома:

1. Синдром короткой ноги. Это одна из самых частых причин формирования сколиоза. К сожалению, боль­шинство врачей не знакомо с этой патологией, а если и знакомо, то разница длины ног в 5-6 мм ими ресце-нивается как несущественная. Однако наш опыт пока­зывает, что разница длины ног даже в 3—4 мм у детей ведет к перекосу и скручиванию (дисторсии) таза и развитию сколиоза с формированием латентных триг­герных точек в мышцах спины и шеи, а также вызы­вает функциональные блокады позвоночных двига­тельных сегментов в различных отделах позвоночни­ка. Под функциональной блокадой подразумевается обратимое ограничение подвижности двигательного


 

ГЛАВА 16

сегмента позвоночника в результате изменения взаи­морасположения внутрисуставных соединительноткан­ных элементов (см. ч. II, гл. 7). Нескорригированная разница длины ног с возрастом увеличивается, ухуд­шая тем самым биомеханику позвоночника. Необходимо различать анатомически укороченную но­гу и функционально укороченную. Причинами анато­мически укороченной ноги могут быть конституцио­нальные факторы, миелодисплазия, перенесенные в детстве центральные или периферические парезы мышц ноги, подвывихи тазобедренных суставов, оста­точные явления полиомиелита. Причина функцио­нально укороченной ноги только одна — дисторсия та­за, которая развивается чаще всего после его травмы.

2. Уменьшенный полутаз. Больные, у которых верти­
кальный размер полутаза с одной стороны уменьшен,
обычно сидят наклонившись в эту сторону, вызывая
перенапряжение мышц туловища и шеи. Укорочен­
ный полутаз часто сочетается с анатомически укоро­
ченной ногой на той же стороне.

3. Длинная II плюсневая кость. У больных с мортонов-
ской стопой или «классической греческой» II плюсне­
вая кость удлинена при короткой I плюсневой кости.
Эта костная аномалия ведет к нарушению адекватной
амортизирующей функции стопы, перегрузке мышц в
цепи стопа — голень — бедро — поясничный отдел по­
звоночника и бывает предрасполагающим фактором
появления боли в пояснице, бедре, голени, колене.

4. Короткие плечи. Укороченные по отношению к длине
туловища плечи являются редко выявляемой, но, тем
не менее, частой причиной напряжения мышц плече­
вого пояса и активации триггерных пунктов, локали­
зованных в трапециевидной мышце и в мышце, под­
нимающей лопатку.

5. Кифотическая деформация грудного отдела позвоноч­
ника (сутулость). Часто ведет к перегрузке мышц шеи,
плечевого пояса и также может вызывать миофасци-
альный болевой синдром. Наиболее частыми причина­
ми кифоза бывают: наследственность, болезнь Шейер-
мана—May, последствия рахита.


БОЛЕВАЯ МЫШЕЧНО-ФАСЦИАЛЬНАЯ ДИСФУНКЦИЯ 551

6. Позное напряжение. Оно возникает при неправильной
позе, в том числе при использовании мебели, не обес­
печивающей поддержание нормальной позы, при не­
оптимальном балансе нагрузки на мышцы.

7. Функциональная блокада того или иного сустава. Это
важный этиологический фактор, вызывающий миофас-
циальную боль. Наиболее часто функциональные бло­
кады развиваются в позвоночных двигательных сегмен­
тах (подвижная связь двух соседних позвонков), при­
водя к перенапряжению определенных групп мышц
с последующим развитием тригтерных точек в них.

8. Сдавление мышц. Пролонгированной активности мио­
фасциальных триггерных точек способствует длитель­
ное сдавление мышц, например, ремнями сумки, пе­
рекинутой через плечо, или узкими бретельками
бюстгальтера. Тугой воротник может сдавливать гру-
дино-ключично-сосцевидную мышцу, а туго натяну­
тый ремень сдавливает околопозвоночные мышцы,
а также прямые и косые мышцы живота.

Отмечено, что примерно половина наблюдаемых боль­ных с хронической миофасциальной болью страдают ви­таминной недостаточностью (витамины Bi, Вб, Bi2, фо-лиевая кислота, витамин С).

Витаминная недостаточность усиливает раздражимость миофасциальных триггерных точек посредством ухудше­ния метаболизма, поставляющего энергию для сокраще­ния мышц, и за счет усиления раздражимости нервной системы.

Миофасциальный болевой синдром имеет определен­ную клиническую картину: болезненность триггерной точки или точек (их может быть несколько) в поражен­ной мышце, снижение объема движений этой мышцы, местный судорожный ответ при стимуляции тригтерной точки давлением пальца или введением инъекционной иглы, наличие зон отраженной боли с появлением сател-литных триггерных точек в этой нее мышце, а также в мышцах отраженного региона.

Условно можно выделить три фазы обратного развития миофасциального болевого синдрома:

I фаза, наиболее острая— постоянная мучительная



ГЛАВА 16

боль из особо активных триггерных точек. Пациент часто не может даже объяснить, что усиливает, а что уменьша­ет боль.

II фаза — боль возникает только при движении, т. е.
при усилении активности триггерных точек, и отсутству­
ет в покое.

III фаза — имеются только латентные триггерные точ­
ки, не продуцирующие боль. В этой фазе у пациента
обычно сохраняется некоторая дисфункция, непостоян­
ное чувство дискомфорта в соответствующей зоне, а триг­
герные точки сохраняют способность к реактивации.

Выше указывалось, что одной из характерных особен­ностей болевой мышечно-фасциальной дисфункции явля­ется феномен отраженной боли. Боль, отраженная от мио-фасциальных триггерных точек, обычно носит тупой и продолжительный характер, часто ощущается в глубине тканей; ее интенсивность варьирует от ощущения дис­комфорта до жестокой и мучительной боли.

Миофасциальная боль, отраженная из определенной мышцы, имеет специфическую для этой мышцы зону распространения (паттерн). В качестве примера можно привести зоны лица, куда отражаются боли при болевой мышечно-фасциальной дисфункции жевательных и шей­ных мышц (см. ч. II, гл.6, рис. П.6.1).

Механизмы, лежащие в основе феномена отраженной боли, в течение многих лет оставались неясными. В на­стоящее время концепция дивергентно-конвергентной организации сенсорных потоков создает предпосылки для их понимания (см. ч. I, разд. 3.1).

Боль в миофасциальных триггерных точках особенно усиливается: при напряжении мышцы, главным обра­зом при изометрической работе, при пассивном растя­жении мышцы, при сдавлении триггерных точек, при переохлаждении. Миофасциальная боль уменьшается после кратковременного отдыха, при наложении влаж­ных горячих компрессов на область триггерных точек, при специфической терапии.

При наличии миофасциального болевого синдрома име­ет место ограничение подвижности в сочетании с легкой слабостью мышцы без атрофии последней. Слабость мыш­цы объясняется ее укорочением, что согласуется с зако-


 


БОЛЕВАЯ МЫШЕЧНО-ФАСЦИАЛЬНАЯ ДИСФУНКЦИЯ 553

ном Старлинга — длина обеспечивает силу. Ограничение объема движений носит компенсаторный характер, уменьшая тем самым выраженность боли.

Больные с хронической миофасциальной болью, для­щейся в течение многих месяцев или даже более долгого времени, страдают не только от боли: «неизлечимая» боль сокращает их физическую активность, ухудшает сон, порождает депрессию, является причиной социаль­ной дезадаптации и в целом существенно ухудшает каче­ство жизни.

Важность правильной техники пальпации для выявле­ния триггерных точек несомненна. Рекомендуется растя­гивать мышцу по ее длине для того, чтобы легче про­пал ьпировать тугой тяж. Растяжение мышцы дол ясно быть на грани стимуляции боли и вызывать только ло­кальный дискомфорт, но не отраженную боль.

Пальпируемый тяж ощущается как тугой шнур среди нормально расслабленных мышечных волокон. Врач паль­пирует мышцу вдоль тяжа до выявления точки макси­мальной болезненности (триггерная точка), затем он силь­но сдавливает эту точку, чтобы вызвать отраженную боль.

При глубокой скользящей пальпации кончики пальцев исследователя перемещают кожу поперек мышечных во­локон. Любая уплотненная структура в мышце при та­кой пальпации легко обнаруживается.

При клещевой пальпации брюшко мышцы захватыва­ется между большим и другими пальцами, которые сжи­мают его, а затем прокатывают его волокна между паль­цами с целью выявления тугих тяжей.

Помимо отраженной боли, при пальпации триггерных точек возникает так называемый локальный судорож­ный ответ. Локальный судорожный ответ — это преходя­щее сокращение в основном тех мышечных волокон ту­гого тяжа, которые непосредственно связаны с триггер-ной точкой. Локальный судорожный ответ может прояв­ляться в виде судорожной волны или ряби на кожной поверхности вблизи прикрепления мышечных волокон в конце мышцы или воспринимается на ощупь. Локаль­ный судорожный ответ является специфическим при­знаком миофасциальных триггерных пунктов и служит диагностическим критерием их наличия.


 
 

ГЛАВА 16

 

БОЛЕВАЯ МЫШЕЧНО-ФАСЦИАЛЬНАЯ ДИСФУНКЦИЯ 555


 


Сильное давление на активную триггерную точку поч­ти всегда вызывает у больного так называемый симптом прыжка — непроизвольное движение вследствие внезап­ной мучительной боли. Данный симптом также относит­ся к диагностическим критериям миофасциальных триг-герных точек, а сила пальцевого давления, необходимая для инициации этого симптома, является одним из по­казателей степени раздражимости триггерной точки.

Лечение миофасциальных болевых синдромов является подчас сложной задачей, для успешного решения которой необходимо, во-первых, правильно установить диагноз и выделить этиологический фактор, а во-вторых, врач дол­жен обладать определенными знаниями анатомии мы­шечной системы (см. приложение) и иметь четкие пред­ставления о болевом паттерне каждой мышцы. Сведения о болевых паттернах мышц изложены в соответствующих руководствах. Лечение миофасциальной боли без учета этиологии приносит лишь временный эффект, являясь по своей сути симптоматическим лечением.

Основным средством профилактики возникновения и обострения мышечно-фасциальной боли при остеохондро­зе позвоночника является соблюдение оптимальной по­зы, уменьшающей нагрузку на позвоночник и мышцы (рис. 11.16.1).

Правильная ортопедическая коррекция нарушенной осанки больного является этиологическим лечением мио­фасциальной боли.

При синдроме короткой ноги независимо от возраста больного необходима ортопедическая коррек­ция — изготовление специальных ортопедических стелек или простое подкладывание стельки под пятку короткой ноги. Высота стельки должна скорригировать разницу длин ног.

Ортопедическая коррекция синдрома укорочен­ного полутаза заключается в том, что людям, стра­дающим этим нарушением, рекомендовано подкладывать в положении сидя специальную подушечку под ягодицу на стороне укороченного полутаза. Высота корригирую­щей подушечки должна полностью компенсировать раз­ность высоты сторон таза.

Людям, страдающим сутулостью различной сте-


 


П.16.1. Неправильная (слева) и правильная (справа) поза

пени выраженности, необходимо с детства получать корригирующую ЛФК и носить специальные корсеты для улучшения осанки и нормализации работы мышц.

Для коррекции диспропорции I и II плюсневых костей (стопа Мортона) необходимо ношение специальных сте­лек с утолщением на 0,3-0,5 см под головкой I плюсне­вой кости.

Лица, которым в течение рабочего дня необходимо длительное время соблюдать вынужденное поло­жение, должны иметь удобное рабочее место, быть зна­комы с правилами подъема тяжестей и оптимальной



 

ГЛАВА 16

позой при повседневной физической работе, выполнять определенный комплекс гимнастических упражнений для расслабления тех групп мышц, которые наиболее страдают во время работы.

У больных с функциональными блокадами суставов мобилизация блокированного сустава (восста­новление нормальной подвижности) проводится метода­ми мануальной терапии, являясь одновременно лечением миофасциального болевого синдрома.

На сегодняшний день в мире существует множество ме­тодов лечения самого миофасциального синдрома. Наибо­лее эффективными, на наш взгляд, являются постизомет­рическая релаксация пораженной мышцы (методика Левита), пункция триггерных точек иглой для инъекций с введением новокаина или без него (сухая пункция) и ме­тод «растяжения и обезболивания» (по Тревелл и Симон-су). Каждый из перечисленных методов лечения может применяться самостоятельно или в тандеме с другими.

Постизометрическая релаксация мышц Первоначально пораженную мышцу растягивают по ее длине насколько возможно, с учетом того, что растяжение вызывает боль и спазм мышцы. Затем заставляют мышцу работать в изометрическом режиме, т. е. не изменяя ее длину, для чего врач руками препятствует осуществле­нию соответствующего движения, которое, согласно инст­рукции врача, больной пытается выполнить с относитель­но небольшим усилием примерно в течение 10 с. Эффект нарастает, если одновременно с манипуляцией пациент производит вдох, после чего расслабляется и делает мед­ленный выдох. После этого, как правило, мышцу без со­противления можно растягивать дальше. Так достигается новое крайнее положение. Фазу релаксации используют до тех пор, пока мышца позволяет растягивать ее дальше только благодаря расслаблению пациента. Это может про­должаться 10 с и более. Если расслабление после изомет­рической фазы напряжения недостаточно, то изометриче­ская фаза удлиняется до 30 с. Если врач добивается хоро­шего расслабления мышцы с первого раза, то изометриче­скую фазу можно сократить. Прием повторяется 3-5 раз. Обычно после 2-й или 3-й изометрической фазы отмечает-


БОЛЕВАЯ МЫШЕЧНО-ФАСЦИАЛЬНАЯ ДИСФУНКЦИЯ 557

ся значительное уменьшение напряжения мышцы. При проведении постизометрической релаксации мышц голо­вы, шеи и верхнего плечевого пояса рекомендовано актив­но использовать дыхание и движения глаз вместо сопро­тивления врачу. Эффективность постизометрической ре­лаксации чрезвычайно высокая.

Пример. Постизометриче­ская релаксация горизон­тальной порции трапецие­видной мышцы (рис. П. 16.2). Положение больно­го сидя. Врач стоит за спи­ной пациента. Ладонь од­ной руки врача лежит на области плечевого сустава, а ладонь другой руки уста­навливается на виске боль­ного таким образом, чтобы

II. 16.2.Постизометрическая релаксация средней порции трапециевидной мышцы

кисть охватывала голову сверху. Из этого положения мышца растягивается насколько это возможно. Движе­ния больного заключаются в подъеме плеча и наклоне головы в сторону того же плеча против усилия врача. Активные движения больного молено заменить работой мышц, совершаемой во время вдоха. В этом положении врач только фиксирует положение головы и плеча боль­ного. Сила противодействия должна быть минимальной интенсивности, длительность активного усилия — 7—8 с. Во время паузы продолжительностью 8-10 с проводится пассивное растяжение мышцы — опускание плеча и уве­личение наклона головы в противоположную сторону. В условиях фиксации этого положения вновь повторяется описанная изометрическая работа, всего 5—6 повторений. Положительный эффект лечения состоит в исчезновении локальной болезненности, чувства напряжения и тяже­сти. В ряде тяжелых случаев одной постизометрической релаксации бывает недостаточно.

Методика «растяжение и обезболивание»

Для полной инактивации триггерных точек с помощью

пассивного растяжения мышца должна быть растянута


ГЛАВА 16

на ее нормальную длину. Как указывалось выше, растя­жение само по себе вызывает боль и рефлекторный спазм мышцы, который препятствует растяжению. Распыление на кожную поверхность над мышцей быстро испаряю­щейся жидкости (хладагента) блокирует этот ответ.

На фоне постепенного периодического орошения по­верхности кожи производят медленное непрерывное рас­тяжение пораженной мышцы, увеличивая прикладывае­мое для этого усилие. При растяжении пораженной мышцы больной ощущает некоторый дискомфорт. Одна­ко интенсивность этого ощущения не должна достигать такого уровня, при котором рефлекторно в ответ на рас­тяжение развивается боль и спазм мышцы.

После инактивации миофасциальных триггерных то­чек с помощью процедуры растяжения и обезболивания патологическое напряжение мышцы исчезает, триггер-ные точки становятся безболезненными и больше не от­ражают боль и вегетативные проявления.

Пункция иглой

Другим эффективным методом лечения триггерных то­чек является их пункция иглой с введением местного анестетика (чаще всего используется новокаин) или без него; прокалывание триггерной точки оказывает прибли­зительно такой же терапевтический эффект, как инъек­ция новокаина.

При пункции триггерной точки соблюдаются общепри­нятые для всех инъекций правила асептики. Перед про­цедурой больного предупреждают, что прокалывание точки может вызвать отраженную боль и судорожное со­кращение мышцы (гипералгическая стимуляция).

Локализация триггерной точки определяется тактиль­но по появлению судорожного ответа. Инъекционную иг­лу вводят между пальцами, фиксирующими триггерную точку. Во время контакта иглы с триггерной точкой больной ощущает отраженную боль, а врач наблюдает локальный судорожный ответ. Отсутствие этих симпто­мов указывает на то, что игла прошла мимо триггерно-го пункта. После эффективного прокалывания триггер­ной точки основные симптомы (локальный судорож­ный ответ, отраженная боль, локальная болезненность)


БОЛЕВАЯ МЫШЕЧНО-ФАСЦИАЛЬНАЯ ДИСФУНКЦИЯ 559

исчезают, а тугой тяж часто расслабляется и больше не выявляется при пальпации.

Если проводится пункция триггерной точки с последую­щим введением анестетика, то анестезирующее вещество вводится непосредственно в триггерную точку. Обычно вводят 1,0—2,0 мл 0,5 % раствора новокаина. Считается, что его введение блокирует постинъекционную болезнен­ность и не вызывает чрезмерной боли во время самой про­цедуры. Хотя раствор новокаина сокращает продолжи­тельность боли, возникающей после контакта иглы с триг­герной точкой, он не блокирует боль, отраженную от триг­герной точки в момент этого контакта. Этот факт является важным для определения с помощью иглы локализации всех триггерных точек, сгруппированных в одной области.

После удачно проведенной инъекции в триггерную точ­ку рекомендовано растяжение мышцы по одной из выше описанных методик с последующим наложением тепло­вого компресса на область, подвергшуюся лечению.

При невозможности проведения пункции триггерной точки может быть применена так называемая ишемиче-ская компрессия триггерной точки: на триггерную точку большим пальцем оказывают давление до появления несильной боли. По мере уменьшения боли давление уве­личивают. Процесс компрессии продолжается примерно 1 мин с усилием 9—13 кг. Огромным преимуществом данного метода является возможность его использования для самолечения.

В программу лечения и реабилитации больных, стра­дающих хронической миофасциальной болью, необходи­мо включить массаж, лечебную физкультуру.

Помимо постизометрической релаксации мышц ману­альная терапия включает в себя и манипуляции, в част­ности мобилизацию позвонково-дисковых сегментов и суставов. Манипуляционные процедуры могут прово­диться только специально подготовленным врачом.




При использовании материала, поставите ссылку на Студалл.Орг (0.045 сек.)