 |
АвтоАвтоматизацияАрхитектураАстрономияАудитБиологияБухгалтерияВоенное делоГенетикаГеографияГеологияГосударствоДомДругоеЖурналистика и СМИИзобретательствоИностранные языкиИнформатикаИскусствоИсторияКомпьютерыКулинарияКультураЛексикологияЛитератураЛогикаМаркетингМатематикаМашиностроениеМедицинаМенеджментМеталлы и СваркаМеханикаМузыкаНаселениеОбразованиеОхрана безопасности жизниОхрана ТрудаПедагогикаПолитикаПравоПриборостроениеПрограммированиеПроизводствоПромышленностьПсихологияРадиоРегилияСвязьСоциологияСпортСтандартизацияСтроительствоТехнологииТорговляТуризмФизикаФизиологияФилософияФинансыХимияХозяйствоЦеннообразованиеЧерчениеЭкологияЭконометрикаЭкономикаЭлектроникаЮриспунденкция
С тяжелой термической травмой
| Вариант нейрогуморального ответа | Основные клинико–лабораторные критерии | Основные принципы коррекции |
| Гипер-реактивный | Характерен для: § острого периода травмы (2-5 сутки) § трансформации ССВО в сепсис Клинически проявления: Гемодинамические показатели: § ЧСС 110-130 уд/мин § САД – 97-102 мм рт.ст. поддерживается кардиотониками Метаболические показатели: § гипергликемия более 8-10ммоль/л § глюкозурия, даже на фоне нормогликемии § натриемия – не ниже 145-150 ммоль/л § гипопротеинемия § мочевина плазмы – 8-10 ммоль/л § соотношение К/Nа в моче более 1,0 § концентрация мочевины в моче превышает 600-1000 ммоль/л § тромбоцитопения Функциональные показатели: § температура тела в течении суток 38-39 С° § разница между ректальной и подмышечной температурой более 1,5-2 С° § кожные покровы холодные на фоне лихорадки § баланс инфузионной терапии и диуреза – положительный на фоне низких цифр ЦВД (жидкость депонируется в интерстициальном пространстве) § КОС – компенсированный и декомпенсированный метаболический ацидоз | Обязательные условия коррекции: § волемическая поддержка § коррекция газового состава крови § адекватное обезболивание § контроль гликемии и глюкозурии Метод коррекции: Вводится глюкозо-калий- инсулиновая (ГКИ) смесь в следующем соотношении: § глюкоза со скоростью не более 0,25 г/кг/час § инсулин /глюкоза = 1ЕД / 1г глюкозы (20ЕД/ч) § р-р КС (2 ммоль/кг/сут) Данная пропорция достигается введением 20% глюкозы 400 мл + инсулин 80ЕД + р-р КCl 7,5% - 25 мл при инфузии со скоростью 100 мл/ч (в течение 4 ч). При технической возможности (наличии дозаторов) данная смесь вводится в разных флаконах (глюкоза + р-р КCl) со скоростью 100 мл/ч и инсулин со скоростью 20 ЕД/ч. Последний вариант наиболее удобен, т.к. есть возможность изменить скорость подачи инсулина при необходимости. Инсулин вводиться ex tempore в каждый флакон смеси, либо через дозатор. Первый контроль гликемии через 1 час. При повышении уровня гликемии на фоне введения смеси необходимо добавить инсулин из расчета 0,5 ЕД/ч при гликемии > 12 ммоль/л. Отсутствие глюкозурии даже на фоне сохранения умеренной гликемии (6-9 ммоль/л) свидетельствует об адекватной утилизации глюкозы на фоне сохраненного гиперметаболизма. Снижение гликемии до нормогликемии свидетельствует о переориентации гиперкатаболизма и адекватном соотошении ката-анаболических процессов. В этом случае можно снизить дозу инсулина до 10 ЕД/ч не изменяя скорость подачи глюкозы (см. нормореактивный тип регуляции). Данная методика не исключает назначения аминокислот и жировых эмульсий. |
| Нормореактивный (адаптивный) | Характерен для: § благоприятного течения ССВО Клинически проявления: Гемодинамические показатели: § ЧСС – 100-110 уд/мин § САД – 97 –102 мм рт.ст. без кардиотоников Метаболические показатели: § гликемия не < 4,5ммоль/л и не > 8-10 ммоль/л § отсутствие глюкозурии § натриемия – не < 140 и не > 150 ммоль/л § протеинемия не ниже 65 г/л § мочевина плазмы – не > 8 ммоль/л § соотношение К/Nа в моче 0,5-1,0 § концентрация мочевины в моче не превышает 600 ммоль/л Функциональные показатели: § t° тела может повышаться до 38-39 С°, но быстро купируется жаропонижающими § разница между ректальной и подмышечной t° не более 1 С° § кожные покровы горячие на фоне лихорадки § баланс инфузионной терапии и диуреза не превышает 1,0-1,5 л на фоне оптимальных цифр ЦВД § ЧД/ SрО2 – не более 30/96% -98% § КОС – компенсированный | Метод коррекции: Для сохранения оптимального течения метаболических процессов для этой категории больных необходимо введение ГКИ-смеси в следующем соотношении: § глюкоза со скоростью 0,3-0,4 г/кг/ч § инсулин/глюкоза = 1ЕД / 2г глюкозы (10ЕД/ч) § р-р КCl 7,5% (2 ммоль/кг/сут) Данная пропорция достигается введением 20% глюкозы 400 мл + инсулин 40ЕД + р-р КCl 7,5% - 20 мл при инфузии со скоростью 100 мл/ч (в течение 4 часов). При технической возможности (наличии дозаторов) данная смесь вводится в разных флаконах (глюкоза + р-р КCl) со скоростью 100 мл/ч и инсулин со скоростью 10ЕД/ч. Первый контроль гликемии через 1 час, в последующем через 4-6 часов. При уменьшении гликемии до 3 ммоль/л следует увеличить дозу вводимой глюкозы до 0,5 г/кг/ч, а затем уменьшить дозу инсулина до соотношения 1ЕД / 3г глюкозы. Такая возможность появляется, как правило, на фоне санации ожоговых ран и уменьшении опасности генерализации воспаления. Данная методика не исключает назначения парентерального питания в виде аминокислот и жировых эмульсий |
| Гипореактивный | Характерен для: § больных с СПОН § на фоне неконтролируемого ССВО (первые 3-10 суток) § на фоне сепсиса (после 21 суток) Клинические проявления: Гемодинамические показатели § ЧСС – 110-130 уд/мин § САД – 90-92 мм рт.ст., поддерживается кардиотониками § ЦВД - в пределах < 3 см Н2О, либо > 8см Н2О Метаболические показатели: § гликемия – нестабильная (< 4,0 ммоль/л либо > 8,0 ммоль/л) § глюкозурия, даже на фоне нормогликемии § натриемия – ниже 140 ммоль/л § протеинемия – ниже 60 г/л § мочевина пл. – 9-10 ммоль/л либо < 3,0 ммоль/л § соотношение К/Na в моче более 1,0 § мочевина в моче 50-150 ммоль/л § тромбоцитопения, упорная анемия Функциональные показатели: § t° тела в течение суток сохраняется 38-39 C°, с трудом купируется введением жаропонижающих, либо нормо- и гипотермия § кожные покровы холодные на фоне лихорадки § соотношение объем инфузионной терапии/диурез – положительный гидробаланс на фоне низких цифр ЦВД – 1-2 см Н2О и превышает 1,0-1,5 л (жидкость задерживается в тканях) § диурез 50 мл/час и менее § КЩС – чаще декомпенсированный метаболический алкалоз Характерным признаком срыва нейрогуморальной регуляции может явиться сдвиг лейкоцитарной формулы вправо на фоне неблагоприятной динамики заболевания, а также неустойчивость гемодинамики в интра- и раннем послеоперационном периоде. | Отличительной особенностью данного типа регуляции является относительная надпочечниковая недостаточность, поэтому обязательным условием коррекции является заместительная терапия глюкокортикоидами в дозе 125-150 мг/сут. При возможности выбора между преднизолоном и метилпреднизолоном следует отдать предпочтение метилпреднизолону. Метод коррекции. Введение ГКИ-смеси в следующем соотношении: § глюкоза – со скоростью 0,25–0,3 г/кг/ч § инсулин со скоростью 10 ЕД/ч, т.е. соотношение инсулин/глюкоза – 1ЕД / 2г глюкозы § р-р KCl 7,5% в дозе 1,0-1,5 ммоль/кг/сут. Контроль гликемии, калиемии проводиться через 1 час, в дальнейшем через 3 часа. Следует учитывать, что на фоне введения глюкокортикоидов может отмечаться гипергликемия. В этом случае, при гликемии 10-12 ммоль/л следует увеличить дозу инсулина до 20ЕД в час. Нормогликемия (особенно на фоне предшествующей гипогликемии) является благоприятным признаком. Если наблюдается нормогликемия, либо тенденция к гипогликемии, на фоне дозы инсулина 10ЕД в час и скорости подачи глюкозы 0,25-0,3 г/кг/ч следует увеличить скорость подачи глюкозы до 0,5 г/кг/ч. Отсутствие глюкозурии и метаболического ацидоза свидетельствуют об адекватной утилизации глюкозы. Данная методика не исключает парентерального питания в виде аминокислот и жировых эмульсий. |
Критериями эффективности субстратно-энергетической поддержки являются: нормогликемия на фоне инфузии глюкозы со скоростью 0,2 - 0,25 г\кг\час, отсутствие глюкозурии, снижение потерь азота с мочой нормализация уровня калия и артериовенозной разницы по кислороду и СО2.
VIII. Самостоятельная работа студентов
Поиск по сайту: