Новая эра апекслокации

Kenneth S. Serota, DDS, MMSc, Jorge Vera DDS,
Frederick Barnett, DMD, Yosef Nahmias, DDS, MSc

Предсказуемый успех эндодонтии требует тщательного определения и строгого соблюдения длины препарирования корневого канала, для создания малой раневой поверхности в апикальной трети, и хороших условий для заживления. (1) Каждая точка выхода сосудисто-нервного пучка на поверхности корня имеет биологическое значение; включая разветвления каналов в би- и трифуркациях, латеральные каналы и разветвленные дельты и мириады апикальных окончаний (Рис. 1А-D).

Разница между внутренним (физиологическим/гистологическим отверстием) и наружным (анатомическиим отверстием) диаметром верхушки корня достигается созданием Зоны Апикального Контроля. Зоны Апикального Контроля - это механически обработанная апикальная часть корневого канала, которая создает условия для применения термопластичных пломбировочных материалов, определяя сопротивление и форму поверхности, устойчивой к давлению конденсации при обтурации (Рис.2А-С).

Определение конечного уровня инструментальной обработки имеет первостепенное значение, связанное с устранением эндодонтичесой инфекции, как клинически, так и гистологически. Большинство исследований говорят, что оптимальные показатели успеха появляются, когда инструментальная обработка, удаление инфицированного содержимого из канала, дезинфекция и обтурация проводились в пределах апикального сужения (заключенного между малым диаметром апекса и апикальным отверстием). В зубах/корнях с апикальным периодонтитом (АП), например, уменьшение рабочей длины на 1мм. может увеличить процент неудач лечения до 14%.

Исследования проф. Ш. Фридмана (Toronto study) отметили,что самый низкий дифференциал успешного лечения наблюдался в зубах с АП, которые вероятнее всего были обработаны с оверинструментацией, и как следствие - транспортировкой инфицированных опилок за пределы канала. Совершенно очевидно, что электронный апекслокатор обеспечивает намного более точные значения, чем рентгенография, а следовательно дает наилучший контроль при создании Зоны Апикального Контроля (Рис.3).

Стрелками показаны множественные точки выхода сосудисто-нервного пучка на мезио-щечном и дистально-щечном корнях первого верхнего моляра.

Сложность системы корневых каналов была наглядно продемонстрирована начиная с работы Hess в 1920 году. Радикальное усовершенствование материалов и методов теперь позволяет клиницисту воспроизводить всю сложность анатомии, как видно на очищенном образце (1В) и рентгенограмме (1С).(Благодарим Dr.William Watson.)

Справа - колличество, форма и диаметр физиологических отверстий показывают продолжающиеся поиски совершенства в эндодонтии, путем совершенствования материалов и методик, путем слияния научных открытий и клинической мысли.Фото Gutierrez и Aguayo, OS,OM,OP June 1995

В 1942 году, Suzuki открыл, что электрическое сопротивление (при использовании источника постоянного тока) между инструменом, введенным в корневой канал и электродом, закрепленном на слизистой оболочке регистрируется как постоянная величина. В 1962 году, Sunada, используя устройство постоянного тока с простой цепью, продемонстрировал, что постоянное электрическое сопротивление между периодонтом и слизистой облочкой было 6,5 кОм (DC Resistant). В 70-х годах величины частот были измерены через обратную связь петли генератора, калибровкой в пародонтальном кармане каждого зуба. Hasedgawa в 1979 году предпринял кульминационые усилия, используя высокочастотные волны и особо покрытый файл, который мог фиксировать идущие токи.

В 1983, Ushiyama ввел метод градиента напряжения, в котором концентрический биполярный электрод измерял текущую плотность в ограниченном пространстве канала. Максимальный потенциал был зарегистрирован когда электрод был в апикальной кострикции. Середина 80-х годов определила относительную ценность этого метода, где апикальная констрикция определялась разницой между двумя прямыми потенциалами, при применении к каналу волны с частотой 1кГц.

Апекслокаторы третьего поколения были разработаны в конце 80-х Kobayashi, который используя многоканальный импеданс/отношение основал технологию, позволяющую одновременно измерять импедансы двух различных частот, вычислять фактор импеданса, и переводить это в определение положения файла в канале. На этом основаны технологии, используемые в ROOT ZX® (J.Morita USA, Inc. Irvine, CA), в котором не требуется калибровки, и микропроцессор вычисляет фактор импеданса.

Апеклокаторы четвертого поколения (Elements Diagnostic, SybronEndo, Orange, CA) измеряют сопротивление и емкость отдельно, вместо текущего обьема импеданса (импеданс, являющийся функцией сопротивления и емкости)(Рис.4А). Комбинации величин емкости и сопротивления, которые определяют такой же импеданс (и таким образом, такой же показатель апекса) могут быть разными; импеданс может быть разъединен на отдельные показатели, а раздельное измерение показателей обеспечивает большую точность и уменьшает риск ошибки. Добавлю, что прибор Elements использует поисковую матрицу (Рис.4В), вместо того, чтобы производить расчеты.

Определение морфологичесих ориентиров, заключенных в верхушке корня, показано диаграммой с наложением гистологических структур.

Перелечивание зуба 4.6 инструментами К3 (Ni-Ti)(система G Pack). Цель- определение гистологического окончания пространства верхушки корня, использование вращающихся (Ni-Ti) инструментов различной конусности для создания Зоны Апикального Контроля, оптимизация обтурации новым поколением полимерного термопластического пломбировочного материала и силера.(Благодарим Dr. Gary Glassman.)

Хотя расчеты производятcя очень быстро, они все же относительно более медленные, чем простые поисковые сравнения значений при предварительном расчете (примерно в 10-20 раз медленнее). Прибор может "перепробовать" намого больше данных за единицу времени; большое колличество примеров позволяет создать наиболее точный результат. На рисунке 5 показано различие технологий измерения между апекслокаторами 3-го и 4-го поколений.

В процессе подготовке этой статьи была опредлена важность регулировки силы батареи. В Elements Diagnostic используется ток 3,3 Вольт (как для всей электроники), непосредственно отрегулированный для того, чтобы оставаться стабильным всегда. Оценивался заряд батарей номиналом 6 Вольт, 7,5 Вольт полностью заряженных, без нагрузки.

Когда заряд батарей был истощен, вольтаж упал до отметки, где электроника не могла продолжать регулировать операционное напряжение ка точную величину, и следовательно, сигналы, посланные через электроды не были надежны как прежде. Прибор запрограмирован на выключение, когда напряжение в батарее ниже, чем пороговое.

ROOT ZX работает на батареях АА, алкалиновых или литиевых (избегайте использования смешанных видов) и выключается самостоятельно через 20 минут работы. Графическая шкала на мониторе прибора отражает остаточный заряд батареи. Вопрос о точности сигнала посланного через электрод сомнителен, если уровень заряда батареи падает ниже первых трех-четырех полосок (исследования автора)(Рис.7).

Определение апекса методом бумажного штифта было предложено Rosenberg. Этот метод создан для того, чтобы определить нахождение точки апикального отверстия, при наклоне верхушки корня, в трехмерном пространстве. Тройной бумажный штифт помещается на 1мм. короче длины, определенной апекслокатором. Если вынутый штифт сухой, то продвигать, пока не появится жидкость на штифте. Отмечается длина сухого сегмента штифта.

Техника приблизительного вычитания; среднестатистическая разница в 0,5-1 мм. между радиографическим апексом или окончанием, и пространственным положением точки выхода на поверхность корня используется как стандарт для определения длины, но она чревата погрешностью. (Благодарим Dr. William Watson)

Техника Апекслокатор четвертого поколения (Elements Diagnostic, SybronEndo, Orange CA).

Поисковая матрица создана на основе исследований in-vivo (х- ось емкости, y-ось сопротивления, вертикальная ось z - результат, отражающий положение в канале).

Графическое изображение технологических различий между процессами в апекслокаторах третьего и четвертого поколений. Третье поколение: Частоты отправлены- частоты получены-отмечен импеданс-использование алгоритма- длина на апекслокаторе Четвертое поколение:частоты отправлены-частоты получны- измерение емкости сопротивления- создание дииграммы-длина на апекслокаторе.

Данная последовательность подтверждается на рис 6А,В,С, максимальная длина сухого сегмента штифта, вынутого из канала показывает ориентацию апикального отверстия в верхушке корня (Рис.6D)

Существует несколько основных условий применения апекслокаторов, которые позволяют получать точные резльтаты измерений;

1)предварительная очистка канала, с устранением максимального колличества мягких тканей и опилок,

2)устранение коронального подтекания, и излишняя жидкость должна быть убрана из полости, так как может привести к неправильному определению верхушки,

3)слишком сухой канал может привести к "недоопределению" (удлиненная рабочая длина),

4)длинные каналы могут спровоцировать "переопределение" длины (укороченная рабочая длина),

4)латеральные каналы могут искажать определение апекса

5)противопоказана апекслокация в корнях с открытыми верхушками. Остаточная жидкость в канале должна обладать низкой величиной удельной электропроводности. Примеры жидкостей (по порядку убывания удельной электропроводности): гипохлорит натрия (NaOCL 5,25%), EDTA(17%), Smear Clear (SybronEndo, Orange, CA), слюна, FileEze (Ultradent Products, S.Jordan, UT), и изопропиловый спирт.

Рекомедуется применять технику препарирования от коронки к апексу, и предварительно измерять канал электронно, используя файл, приблизительно большего размера, чтобы он застревал в апикальном сужении. Второе измерение рабочей длины рекомендуется после раскрытия коронковой и средней трети, т.к. рабочая длина уменьшается при инструментальной обработке изогнутых каналов; уменьшение может варьироваться от 0,22 мм. до 0.5 мм. Однако, как только раскрывается коронковая треть, происходит небольшое изменение длины. По медицино-правовым стандартам рекомендуется проводить радиографическое определение рабочей длины. Также рекомендуется проводить финальную апекслокацию, как подтверждение, после высушивания канала, перед обтурацией.

Бумажный штифт, погружен от корональной части до уровня, определенного апекслокатором. Так как он не достиг поверхности окончания канала, то он остался сухим (Благодарим Dr. David Rosenberg).

Гидростатика вызывает движение жидкости, которая накапливается на штифте, выведенном за верхушку (Благодарим Dr. David Rosenberg)

Окрашивание угла бумажного штифта показывает трехмерное положение точки выхода на поверхность корня.(Благодарим Dr. David Rosenberg).

Окончание канала - не точка в пространстве; это многомерная, топографически разнообразная плоскость.(Благодарим Dr. David Rosenberg)

Root ZX® полностью автоматизированный, самокалибрующийся апекслокатор.

Когда файл, скользящий по дорожке на дисплее, останавливается на отметке 0,5, точность определения апикального отверстия менее чем 85%.

Апекслокатор третьего поколения ROOT ZX (Рис. 7), использует рабочую длину канала, для вычисления длины обтурирующего штифта, который, отчасти, короче; длина канала до апикального ложа (т.е. кончика обтурирующего штифта) определяется вчитанием 0,5-1.0 мм. от рабочей длины, показанной апекслокатором на отметке 0,5.

Отметка 0,5 показывает, что кончик файла находится поблизости от апикального отверстия (т.е. в среднем 0,2-0,3 мм. после входа в апикальную констрикцию по направлению к апексу). Несоответствие между показаниями апекслокаторов, таких как Ultima EZ и ROOT ZX демонстирируется тем, что положение +0,5/-0,5 обозначается отметкой 0,5 на шкале. Это утверждение подтверждено многочисленными исследованиями.

Последнее исследование апекслокатора 4-го поколения Elements Diagnostic (SybronEndo, Orange, CA) демонстрирует беспрецендентный уровень точности при применении. Калибровка длины проведена на зубах, подлежащих удалению. Файлы зацементировали по уровню, а затем зубы очистили, для исследования под микроскопом. В 22 случаях из 22, когда файл был зафиксирован на уровне 0,0 или менее, до уровня отметки 0,5, кончик файла находился в области апикальной констрикции (Рис. 8А)

В случаях, когда файл был зацементирован на уровне, после прохождения отметки 0,5, в 20 из 24 случаев файл находился на 0,5 мм. за наружным контуром верхушки корня (Рис. 8В). Примечательно то, что когда прибор показывал минусовое значение, файл всегда находился за апикальной кострикцией, и в большинстве случаев из-за структуры/строения корня.

Когда файл достигает периодонтальной связки, цифровой дисплей показывает 0,0. Когда файл не доходит на 0,5 мм, то конечный пункт измерений, соответствующий апикальной констрикции, определялся в 100% случаев.

Когда файл, скользящий по дорожке дисплея, достигает отрицательных значений, это всегда означает, что файл находится за пределами канала.

Заключение.
Эволюционное усложнение техники - это заслуга всех научных и клинических усилий. Эндодонтия является основанием для полного внимания и заботы. Это так, ибо предсказываемый успех в эндодонтии планируется настолько близким к 100%, насколько это биологически возможно. Изучение оценки результата показывает, что положение апикального отверстия если не основной, то самый главный фактор благоприятного лечения. Новые методики механической очистки канала и дезинфекции постоянно появляются в оснащении эндодонтического кабинета. Апекслокаторы 4-го поколения дают уверенность в том, что их применение оправдано при современных эндодонтических манипуляциях.

1. Simon JHS. The apex: How critical is it? Gen Dent
1994 42:330-4.
2. Serota KS, Nahmias Y, Barnett F, Brock M, Senia ES.
Predictable endodontic success. The apical contzone. Dent Today. 2003 May;22(5):90-7.
3. Chugal NM, Clive JM, Spangberg LS. Endodontic
infection: Some biologic and treatment factors associated
with outcome. Oral Surg Oral Med Oral Pathol
Oral Radiol Endod. 2003 Jul;96(1):81-90.
4. Ricucci D, Langeland K. Apical limit of root canal
instrumentation and obturation, Part II: A histological
study. Int Endod J 1998;31:394-409.
5. Dammaschke T, Steven D, Kaup M, Ott KH. Longterm
survival of root-canal-treated teeth: A retrospective
study over 10 years. J Endod. 2003 Oct;29
(10):638-43.
6. Kojima K, Inamoto K, et al. Success rate of endodontic
treatment of teeth with vital and nonvital pulps. A
meta-analysis. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral
Radiol Endod. 2004 Jan;97(1):95-9.
7. Basmadjian-Charles CL, Farge P, Bourgeois DM,
Lebrun T. Factors influencing the long-term results of
endodontic treatment: a review of the literature. Int
Dent J. 2002 Apr;52(2):81-6.
8. Vachey E, Lemagnen G, Grislain L, Miquel JL. Alternatives
to radiography for determining root canal
length. Odontostomatol Trop. Sep 2003;26(103):15-8.
9. Friedman S, Abitbol S, Lawrence HP. Treatment
Outcome in Endodontics: The Toronto Study. Phase I:
Initial Treatment. J Endod December 2003;29
(12):787-793.
10. Pratten D, McDonald NJ. Comparison of radiographic
and electronic working lengths. 1996 J Endo April
1996;22(4):173-6.
11. Pommer O. In vitro comparison of an electronic root
canal length measuring device and the radiographic
determination of working length. Schweiz Monatsschr
Zahnmed. 2001;111(10):1165.
12. Rosenberg D. Paper Point Technique: Part II.
Endodontic Practice May 2004 7;(2):7-11.
13. Ibarrola JL, Chapman BL, Howard JH, Knowles KI,
Ludlow MO. Effect of preflaring on Root ZX apex locators.
J Endod September 1999;25(9):625-6.
14. Nguyen HQ, Kaufman AY, Komorowski RC, Friedman
S. Electronic length measurement using small and
large files in enlarged canals. Int Endod J. 1996
Nov;29(6):359-64.
15. Davis RD, Marshall JG, Baumgartner JC. Effect of
early coronal flaring on working length change in
curved canals using rotary Nickel-Titanium versus
stainless steel instrumentation. J Endod 2002;
28:438-441.
16. Caldwell JL. Change in working length following instrumentation
of molar canals. Oral Surg Oral Med Oral
Path 1976; 41:114-8.
17. Welk A, Baumgarnter C, Marshall G. An in vivo comparison
of two frequency-based electronic apex locators.
J Endod August 2003; 29(8):497-500.
18. Shabahang S, Goon WW, Gluskin AH. An in vivo evalution
of ROOT ZX electronic apex locator. J Endod
November 1996; 22(11):616-8.
19. Vera J, Gutierrez M. Accurate working length
determination using a fourth generation apex locator
(in press).

Поиск по сайту: