ПРИ ОСЛОЖНЕННОМ ТЕЧЕНИИ ОРИ

МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

ДЛЯ СТУДЕНТОВ 6 КУРСА ПЕДИАТРИЧЕСКОГО ФАКУЛЬТЕТА

ТЕМА ЗАНЯТИЯ: СИНДРОМ КРУПА ПРИ ИНФЕКЦИОННЫХ

ЗАБОЛЕВАНИЯХ У ДЕТЕЙ. ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ

ПРИ ОСЛОЖНЕННОМ ТЕЧЕНИИ ОРИ.

2. Общее время занятия: 6 часов. Время занятия: 8.00 – 13.20.

3. МОТИВАЦИОННАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ТЕМЫ:

Острые респираторные вирусные инфекции - одна из важнейших проблем педиатрии ввиду их широкой распространенности среди детей, тяжести течения, особенно у детей первого года жизни, и частоты осложнений, которые нередко являются причиной летальных исходов. Анатомо-физиологические особенности органов дыхания и иммунологической реактивности детей раннего возраста способствуют их высокой восприимчивости к острым респираторным инфекциям. Многие этиологические агенты имеют тропность к эпителиальным клеткам слизистой гортани, что способствует развитию острых ларинготрахеитов, cопровождающихся стенозированием. Морфофункциональная незрелость детей раннего возраста способствует частому развитию осложнений ОРВИ – нейротоксикоз, дыхательная и сердечная недостаточность, дегидратация. В связи с этим актуальны вопросы по изучению клинической манифестации острых ларинготрахеитов у детей, а также осложнений ОРВИ. Все это диктует необходимость детального изучения современных терапевтических подходов по купированию патологических симптомов.

4. ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ:

Изучить особенности клинической симптоматологии острых ларинготрахеитов, синдрома крупа у детей, осложнений ОРВИ – нейротоксикоза, дыхательной и сердечной недостаточности, дегидратации для овладения методами качественной диагностики, профилактики и лечения больных.

5. ЗАДАЧИ ЗАНЯТИЯ:

1. Изучить основные клинико-эпидемиологические критерии синдрома крупа у детей.

2. Овладеть клинической классификацией острых ларинготрахеитов у детей.

3. Освоить критерии оценки стадии стеноза гортани.

4. Изучить дифференциально-диагностические критерии заболеваний, сопровождающихся синдромом крупа

5. Знать клинические признаки дыхательной и сердечной недостаточности, нейротоксикоза и дегидратации.

6. Научиться планировать лабораторное обследование больных с его последующей интерпретацией (общеклинические, биохимические методы диагностики, кислотно-основное состояние).

7. Знать показания к госпитализации больных с острыми ларинготрахеитами и осложненным течением ОРВИ.

8. Научиться составлять план лечения больных с учетом тяжести болезни, этиологии, сроков заболевания, особенностей течения и возраста.

9. Выучить принципы лечения синдрома крупа на догоспитальном этапе и в условиях стационара.

6. ТРЕБОВАНИЯ К ИСХОДНОМУ УРОВНЮ ЗНАНИЙ:

1. Знание анатомо-физиологических особенностей органов дыхания (особенно – гортани) и иммунологической реактивности у детей раннего возраста. (кафедры анатомии, физиологии, пропедевтики детских болезней)

2. Знание параметров кислотно-основного состояния у детей в зависимости от возраста (кафедры пропедевтики детских болезней, детских болезней).

3. Знание особенностей эпидемиологии ОРВИ (кафедра эпидемиологии).

4. Знание анатомо-физиологических особенностей ЦНС у детей (кафедры физиологии, пропедевтики детских болезней).

5. Знание признаков дыхательной и сердечной недостаточности (кафедры детских болезней, терапии).

6. Знание основных клинических проявлений респираторного синдрома (кафедра пропедевтики детских болезней, педиатрии).

7. КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ИЗ СМЕЖНЫХ ДИСЦИПЛИН:

1) Анатомо-физиологические особенности органов дыхания и иммунологического статуса у детей раннего возраста. Факторы предрасположения к развитию крупа у детей.

2) Что лежит в основе определения нарушений кислотно-основного состояния у детей?

3) Эпидемиология ОРВИ: источник инфекции, путь передачи, восприимчивый контингент.

4) Сколько степеней дыхательной недостаточности выделяют, критерии оценки..

5) Клинические признаки сердечной недостаточности у детей.

6) Основные симптомы дегидратации.

8. КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ПО ТЕМЕ ЗАНЯТИЯ:

1. Этиологический спектр возбудителей ларингита у детей.

2. Эпидемиологические аспекты острых ларинготрахеитов.

3. Тропность респираторных вирусов к слизистой гортани.

4. Патомеханизм развития стеноза гортани.

5. Причины развития стеноза гортани: острого и хронического.

6. Острый стенозирующий ларинготрахеит: клинические проявления.

7. Принципы оценки степени стеноза гортани.

8. Лабораторное обследование и его значимость в зависимости от степени стеноза и срока болезни.

9. Дифференциальная диагностика заболеваний, сопровождающихся синдромом крупа у детей.

10. Показания к госпитализации и прогнозирование течения острого стенозирующего ларинготрахеита.

11. Принципы этиотропной терапии.

12. Патогенетическая терапия при остром ларинготрахеите.

13. Симптоматическая терапия при остром ларинготрахеите.

14. Признаки нейротоксикоза.

15. Неотложная терапия при нейротоксикозе.

16. Клинико-лабораторные признаки дыхательной недостаточности у детей.

17. Лечебная тактика при купировании признаков дыхательной недостаточности.

18. Симптомы сердечной недостаточности, принципы терапии.

9. УЧЕБНЫЙ МАТЕРИАЛ:

Основной учебный материал изложен в учебнике и дополнительной литературе, однако следует знать, что круп - клинический симптомокомплекс, возникающий в результате нарушения проходимости гортани, который обусловлен разнообразными причинами как инфекционной, так и неинфекционной природы. Клиническими проявлениями синдрома крупа являются триада симптомов: грубый «лающий» кашель, шумное стенотическое дыхание, изменение тембра голоса - от незначительной осиплости до полной утраты звучности (афонии).

В многочисленной литературе конкурирующими терминами являются: «острый стенозирующий ларинготрахеит», «подскладковый ларингит», «ложный круп», а мы используем название с учетом топики поражения дыхательных путей - острый ларинготрахеит, указывая при этом степень нарушения проходимости на уровне гортани - т.е. степень стеноза гортани.

Сегодня уже абсолютно доказана этиологическая роль респираторных вирусов при ОЛТ. Синдром крупа может развиться респираторных инфекциях различной этиологии. Причем установлено, что вирусы парагриппа, гриппа и аденовирусы имеют наибольшее значение в развитии воспалительного процесса в гортани. Реже этиологическую роль играют РС-вирусы, риновирусы, энтеровирусы, хламидии, микоплазмы. Следует отметить, что этиология заболевания не определяет прогноз течения стеноза гортани. Возможно участие и бактериальные агентов в формировании крупа у детей. Они представлены чаще стрептококком, стафилококком, гемофилюсом. При внутрибольничном инфицировании, особенно пациентов, находящихся в реанимационных отделениях и подвергшихся инструментальному вмешательству, возможно участие различных грамм- отрицательных микроорганизмов.

По нашим данным, установлена роль вирусов парагриппа 2 и 3 типов у 35,5%, RS-вирусов - у 21,3 %, вирусов гриппа - у 17,4%, аденовирусов - у 15,1% пациентов с вирусной природой заболевания. В группе детей в возрасте до 2 лет в большинстве случаев определялись вирусы парагриппа и RS-вирусы. Отмечались колебания удельного веса гриппа в этиологической структуре ОРВИ, что было обусловлено эпидемиологической ситуацией.

По половому составу больные распределились следующим образом: 63,2% составили мальчики и 36,8% - девочки. Среди заболевших преобладают дети первых 3 лет жизни, их число составило 91,7 %, что объясняется не только тропностью инфекционных агентов, но и анатомо-физиологическими особенностями детей раннего возраста.

В настоящее время используется следующая клиническая классификация ОЛТ у детей:

I. Вид острой респираторной вирусной инфекции.

1) Грипп, парагрипп, аденовирусная инфекция.

2) ОРВИ - указывается при невозможности клинической расшифровки и отсутствии экспресс-диагностики.

II. Форма: Первичная; Рецидивирующая

Клинический вариант:

1-й - внезапное начало при отсутствии других симптомов ОРВИ. Грубый “лающий” кашель, высокая температура тела и стенотическое дыхание появляются почти одновременно. ОЛТ является первым, основным и, может быть, даже единственным проявлением ОРВИ;

2-й - признаки ОРВИ появляются постепенно (недомогание, кашель, насморк, субфебрильная температура); на этом фоне явления ОЛТ возникают остро, обычно во время дневного или ночного сна;

3-й - постепенное нарастание симптомов ОЛТ к концу недели на фоне проявлений ОРВИ.

При 1-м варианте состояние ребенка в основном зависит от степени выраженности стеноза гортани, при 2-м и 3-м тяжесть общего состояния ребенка обусловливается, кроме того степенью проявления токсикоза, сопровождающего ОРВИ.

III. Течение.

Непрерывное - симптомы заболевания нарастают до определенного предела, затем состояние ребенка постепенно нормализуется (стенотическое состояние при таком течении заболевания может держаться от 2 - 3 часов до суток);

Волнообразное - периоды улучшения и ухудшения, несмотря на проводимую терапию, чередуются на протяжении нескольких дней.

IV. Степени стеноза гортани (по классификации Ундрица):

1) компенсированная;

2) неполной компенсации или субкомпенсации;

3) декомпенсации;

4) терминальная или асфиксии.

Для ОЛТ характерны три ведущих симптома:

- изменение голоса,

- грубый “лающий” кашель,

- стенотическое дыхание.

Причиной нарушения голосообразования является воспалительный процесс, охватывающий голосовые складки. В зависимости от его выраженности возникают охриплость, осиплость и даже афония. Возможен даже парез голосовых связок.

Грубый “лающий” кашель возникает в связи с тем, что выдыхаемый воздух во время кашля проходит через суженное подскладковое пространство.

Стенотическое дыхание является ведущим симптомом, обусловленным затруднением прохождения вдыхаемого воздуха через суженный просвет гортани. Стенозирование просвета гортани и трахеи наступает вследствие: 1) отека и инфильтрации слизистой оболочки гортани и трахеи; 2) рефлекторного спазма мышц гортани; 3) гиперсекреции желез слизистой оболочки трахеи и бронхов.

Большая частота стенозов гортани у детей младшего возраста обусловлена анатомо- физиологическими особенностями гортани:

- малые абсолютные размеры, мягкость хрящевого скелета, узкий, вытянутый надгортанник, непропорционально короткие голосовые связки;

- слизистая оболочка гортани характеризуется наличием рыхлой соединительной ткани, обилием лимфатических щелей и сосудов, множеством тонкостенных кровеносных сосудов, слизистых желез;

- соединительная ткань слизистого и подслизистого слоев гортани богата тучными клетками, играющими важную роль в обменных процессах, что способствует повышению сосудисто-тканевой проницаемости при воздействии различных неблагоприятных факторов.

Различают четыре с тепени стеноза гортани:

I степень (компенсации) - "лающий" кашель, шумное дыхание, усиливающееся при плаче и беспокойстве, осиплость голоса, без признаков ДН даже при беспокойстве ребенка. Газы крови в пределах нормы, но возможны явления метаболического ацидоза.

II степень (неполной компенсации) - появляется стойкая бледность кожных покровов, признаки ДН при беспокойстве ребенка: периоральный цианоз, участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания, присоединение втяжения податливых мест грудной клетки (подложечной области, яремной ямки, надключичных пространств), цианоз носогубного треугольника, дыхание шумное, тахикардия, дети беспокойны. В капиллярной крови незначительно снижено или на нижней границе нормы раО_2, а уровень раСО_2. остается еще в пределах нормы.

III степень (декомпенсации) - резкое беспокойство ребенка, бледность, стойкий цианоз губ, конечностей, признаки ДН в покое, западение податливых мест грудной клетки, в том числе и нижнего края грудины, напряжение кивательных мышц, потливость. Пульс частый, слабого наполнения, выпадение пульсовой волны на вдохе, тоны сердца приглушены или глухие. В капиллярной крови стойко и значительно снижено раО₂ и повышено раСО_2.

IV степень (терминальная, асфиксия) - крайне тяжелое состояние, кожные покровы бледно-серые, цианотичные, конечности холодные, дыхание поверхностное, прерывистое, в легких едва прослушивается, цианоз сменяется выраженной бледностью, тахикардия - брадикардией, нарушение ритма дыхания с апноэ и периодическими глубокими вдохами, непроизвольные дефекация и мочеиспускание,. В крови резко возрастает уровень раСО₂ (до 100 мм рт ст) и резко снижается раО₂ (до 40 мм рт ст). Смерть наступает вследствие асфиксии.

Синдром крупа при ОРИ диагностируют на основании внезапно возникшей триады симптомов: грубого «лающего» кашля, шумного стенотического дыхания и изменения тембра голоса. В некоторых случаях приходится прибегать для проведения диф. Д-за к прямой ларингоскопии, которая позволяет уточнить характер и степень поражения ДП, установить причину или этиологию заболевания, а также провести терапевтические мероприятия - отсасывание слизи, удаление корок, смазывание слизистой оболочки. Однако в связи с высокой травматичностью, с лечебной целью данный метод не применяется.

Основной причиной с-ма крупа в 99 % случаев бывает острый ларинготрахеит при ОРВИ. Среди остальных причин следует выделить: отек гортани невоспалительной (аллергической) и воспалительной природы, термические или химические травмы (вдыхание горячего воздуха или паров крепких кислот и щелочей), инородные тела гортани или начального отдела пищевода, дифтерия гортани либо ее поражение при инфекционных заболеваниях (корь, скарлатина, тиф), удушье при новобразованиях гортани или при папилломатозе, спазмофилия (характеризуется алкалозом и гипокальциемией).

Следует обратить внимание на основные дифференциально-диагностические критерии заболеваний, сопровождающихся синдромом крупа.

Для развития дифтерии гортани характерно четкое прохождение определенных стадий: дисфоническая или крупозного кашля, стенотическая и асфиксическая. Затруднение дыхания нарастает более медленно и постепенно, чем при остром ларинготрахеите. Сначала появляются симптомы общей интоксикации, высокая температура тела, кашель (вначале хриплый, затем беззвучный), изменение голоса - охриплость, осиплость и даже афония (голосовые складки покрыты фибринозными пленками, отсюда голосовые расстройства). Затем появляется затруднение дыхания, обусловленное уменьшением просвета гортани из-за наличия пленок и рефлекторным спазмом в результате раздражения нервных окончаний дифтерийным токсином. При остром ларинготрахеите афония не наблюдается, звонкие ноты голоса всегда сохраняются и проявляются во время крика или плача ребенка. Постановка диагноза помогает ларингоскопия: для дифтерии характерны фибринозные пленки на голосовых и вестибулярных складках, а для острого ларинготрахеита - отек и инфильтрация слизистой оболочки и подслизистого слоя под голосовыми складками в виде красных валиков, суживающих просвет гортани. Течение стеноза при дифтерии гортани всегда прогрессирующее. Диагностика дифтерии гортани облегчается при сочетании с другими формами дифтерии (носа, глотки). Большое значение для диагностики имеют эпидемиологические данные: наличие контакта с больным дифтерией или бактерионосителем, сведения об эпидемии гриппа и вспышках других острых респираторных заболеваний в детских коллективах и семье.

Заглоточный абсцесс наблюдается, как правило, у детей до года. Стеноз гортани при нем не сопровождается осиплостью. Кашель часто вообще отсутствует. Создается впечатление, что ребенок «держит во рту кашу». Дыхание хрипящее, рот открыт. Заглоточный абсцесс сопровождается высокой температурой тела, болезненным и затрудненным глотанием, фиксированным положением головы, слюнотечением. При фарингоскопии обнаруживается выпячивание задней стенки глотки, что и позволяет поставить правильный диагноз.

В диагностике инородного тела гортани важную роль играет анамнез заболевания: острое возникновение стеноза гортани, сопровождающееся цианозом, приступом кашля до появления рвоты. Для аспирации инородного тела характерно развитие стеноза гортани неожиданно, среди полного здоровья, обычно днем, во время еды, игры, после падения. Температура тела остается нормальной, интоксикации нет. Решающее значение в диагностике имеет ларингоскопия, производить которую необходимо всем детям, поступающим в отделение для больных острым ларинготрахеитом.

При бронхиальной астме, обструктивном бронхите - приступ сопровождается одышкой смешанного характера. Однако у большинства детей приступ удушья при бронхиальной астме имеет типичную клиническую картину: экспираторная одышка, грудная клетка на высоте приступа бочкообразно вздута, втяжения уступчивых мест грудной клетки не отмечается, нормальная температура, интоксикация отсутствует, кашель негрубый, голос остается звонким. При перкуссии над легкими определяется коробочный звук, при аускультации - обилие свистящих хрипов.

Ларинготрахеит при кори, скарлатине и ветряной оспе отдифференцировать обычно несложно, так как основные симптомы типичны для этих заболеваний (коревая и скарлатинозная сыпь, ветряночные пузырьки).

Уремический стеноз гортани и трахеи сочетается с другими характерными проявлениями уремии, по которым и распознается заболевание. Уремический стеноз бывает у детей более старшего возраста - после 6-7 лет, тогда как острым ларинготрахеитом болеют в основном дети до 3 лет. В анамнезе больных с уремическим стенозом обычно имеются указания на какое-либо заболевание почек. Уремия развивается постепенно, начинается с вялости, недомогания, головной боли, анурии. На коже часто отмечаются геморрагии, дерматит, зуд, сухость, тогда как при остром ларинготрахеите кожа бывает чистая и влажная. При уремическом стенозе отмечается высокое артериальное давление. В моче обнаруживается белок, цилиндры, лейкоциты, эритроциты; удельный вес низкий. Уточнить диагноз уремии помогает исследование мочевины и остаточного азота крови, постановка пробы по Зимницкому. Осмотр гортани и трахеи выявляет в просвете этих органов наличие темных корок, которые и являются причиной стеноза. Слизистая оболочка сухая, инфильтрации и отека нет. Эндоскопическая картина настолько характерна, что сама по себе может натолкнуть на мысль о возможности уремии.

Проводя дифференциальный диагноз острого ларинготрахеита, необходимо помнить о папилломатозе гортани, при котором может наступить острый стеноз гортани вследствие папилломы и закрытия ею голосовой щели. Для папилломатоза гортани характерно то, что возникшему стенозу гортани предшествовала длительно существовавшая охриплость. Диагноз папилломатоза гортани ставится после ларингоскопии, которая в этом отношении всегда вносит полную ясность.

Комплексное лечение острого ларинготрахеита осуществляется с учетом патогенетических звеньев развития воспалительного процесса.

Хороший эффект дает увлажнение окружающего воздуха, что может быть достигнуто при помещении больного под тент или в специальную камеру с температурой 25 - 30 ⁰ и влажностью до 100 %.

В настоящее время включение в комплекс общетерапевтических мероприятий для лечения больных с респираторным синдромом гипосенсибилизирующих препаратов считается нецелесобразным, поскольку они оказывают подсушивающее действие на слизистую оболочку дыхательных путей, что может значительно ухудшить реологию и элиминацию секрета.

В комплексное лечение больных ОРИ включают аскорбиновую кислоту, рутин, поливитамины.

Комплексное лечение острого ларинготрахеита осуществляется с учетом патогенетических звеньев развития воспалительного процесса.

Хороший эффект дает увлажнение окружающего воздуха, что может быть достигнуто при помещении больного под тент или в специальную камеру с температурой 25 - 30 ⁰ и влажностью до 100 %.

Этиотропная терапия предусматривает использование противовирусных препаратов: занамивир (реленца) по 10 мг 2 раза в день ингаляционно, озельтамивир (тамифлю) 2 мг/кг в день, рибавирин 20 мг/кг ингаляционно, лейкоцитарный интерферон интраназально или ингаляционно, противогриппозный иммуноглобулин, ДНК-аза или РНК-аза и др.. При наличии признаков воспалительного процесса, обусловленного вирусно-бактериальной или бактериальной флорой, в план лечения рекомендуется включать антибактериальные препараты.

Патогенетически обосновано использование кортикостероидов (оказывают противовоспалительный эффект, вызывают снижение проницаемости капилляров, уменьшение отека гортани и экссудации). Кроме того, доказано, что заболевание протекает более тяжело и склонно к рецидивированию у пациентов с недостаточностью глюкокортикоидной функции коры надпочечников. Назначаются глюкортикостероиды из рассчета: 1-2 мг/кг преднизолона или 0,6 мг/кг дексаметазона внутримышечно однократно. В случае сохранения симптомов стеноза гортани 2 и выше степени используется повторное введение в той же дозе. В настоящее время в качестве базисной терапии, ориентированной на локальный противовоспалительный эффект, широко используется лечение дозированным аэрозольным ингалятором флунизолидом (ингакорт) в дозе 1 ингаляция (0.5 мг) 2 раза в день. Показанием для применения гормональных аэрозольных ингаляторов (флунизолид) является: стеноз гортани II, III ст. любого генеза, затяжное течение синдрома крупа, повторный и рецидивирующий круп, наличие транзиторного ларингоспазма.

Симптоматическая терапия направлена на купирование ларингоспазма, отека гортани и трахеи, улучшение реологических свойств мокроты. При этом в качестве бронхолитических средств используются b₂-агонисты: оральные формы - сальбутамол, кленбутерол (спиропент); аэрозольные ингаляторные формы - комбинированные: фенотерол (b₂-агонист) с ипратропиумом бромидом (беродуал) или фенотерол (b₂-агонист) с хромогликатом натрия (дитэк); холинолитик ипратропиум бромид (атровент). Спазмолитики назначают в среднем в течение 3 - 4 дней, как правило, после купирования синдрома крупа еще 1 день. Использование дозированных аэрозолей для ингаляций в терапии стеноза гортани имеет преимущество по сравнению с традиционным лечением, так как позволяет предупреждать формирование гиперчувствительности верхних дыхательных путей, дает возможность начать лечение на фоне высокой температуры, исключают опасность возникновения системных побочных эффектов, не требует специального оборудования отделений, не травматичны, дает возможность быстро ввести медикамент и точно его дозировать. Хороший эффект имеет введение лекарств с помощью небулайзера.

Показанием для применения b₂-агонистов (фенотерол в дозе 50 мкг в составе препаратов (беродуал и дитэк) является круп у детей старше 4 лет, сочетание синдрома крупа с бронхообструктивным синдромом; в комбинации с аэрозольными ингаляционными гормонами при крупе со стенозом гортани I - III степени любого генеза.

Поиск по сайту: