Разделы медицинской карты больного

(стационарного или амбулаторного)

1. Расспрос больного (anamnesis, interrogatio) (паспортная часть, жалобы, анамнез болезни, анамнез жизни).

2. Объективное исследование (status praesens obectivus).

3. Дневник истории болезни (cursus morbi).

4. Лечение (therapia).

5. Данные лабораторных и инструментальных исследований, консультации специалистов.

6. Эпикриз (epicrisis).

ЛЕКЦИЯ: Расспрос как метод клинического исследования

Расспрос больных заболеваниями органов дыхания

Анамнез (расспрос) – совокупность сведений, получаемых при медицинском обследовании путем расспроса самого обследуемого и (или) знающих его лиц.

Цели изучения анамнеза

1. Получение информации, необходимой для диагностики.

2. Оценка вероятной тяжести заболевания.

3. Установление других источников информации о больном (родственники, знакомые, другие врачи и др.).

4. Установление доверительных отношений с больным.

5. Оценка личности больного и его отношение к болезни.

Схема расспроса больного

1. Общие сведения о больном (паспортные данные).

2. Жалобы больного.

3. История настоящего заболевания – анамнез болезни (anamnesis).

4. История жизни больного – анамнез жизни (anamnesis vitae).

Общие сведения о больном (паспортные данные):

- фамилия, имя, отчество;

- возраст;

- пол;

- образование;

- профессия;

- место работы;

- место жительства.

Жалобы больного (molestia)

Классификация жалоб по их общему характеру

1. Группа совершенно определенных, четких жалоб (кашель, рвота, одышка, боли, отеки, повышение температуры тела) – выявляются при выраженных изменениях органов.

2.Группа неопределенных, неясных жалоб (нездоровится, побаливает, «чувствую сердце», поташнивает и т.д.) – характерны для незначительных нарушений функций органов, при хронических болезнях в период ремиссии.

3. Группа жалоб весьма многочисленных и разнообразных, чрезвычайно детализированных и в то же время очень неопределенных – характерны для больных неврозами.

Классификация жалоб по содержанию

1. Жалобы, относящиеся к разного рода изменениям величины, формы, положения и наружного вида отдельных частей тела (отеки, опухоли, деформация суставов, грудной клетки и др.). Они характеризуют морфологические изменения.

2. Жалобы на расстройство тех или иных функций (отправлений) организма (рвота, одышка, сердцебиение, кашель, понос и др.). Они характеризуют функциональные изменения.

3. Жалобы на не нормальные ощущения (психические переживания) - боль, слабость, плохое самочувствие, зуд, тошноту, изжогу и др.

Поиск по сайту: