Задача 4. Мальчик 5 лет, поступил в больницу с жалобами на приступообразный кашель, свистящее дыхание, одышку

Мальчик 5 лет, поступил в больницу с жалобами на приступообразный кашель, свистящее дыхание, одышку.

Ребенок от 1 нормально протекавшей беременности, срочных родов. Масса при рождении 3250 г, длина 50 см. Период новорожденности протекал без особенностей. На искусственном вскармливании с 4 месяцев. С 5 месяцев страдает атопическим дерматитом. До 2 лет рос и развивался хорошо.

Ответы на задание к задаче 4.

1. Наосновании данных анамнеза жизни (отягощенная по атопии наследственность, раннее искусственное вскармливание, проявление атопического дерматита на первом году жизни), данных анамнеза заболевания (частые ОРВИ с момента начала посещения детского сада, появление обструктивного компонента на фоне ОРЗ, утрата связи приступов обструкции с инфекцией), данных клиники и дополнительных обследований при поступлении (видимая одышка в покое, коробочный звук при перкуссии и удлинение выдоха с наличием сухих свистящих хрипов, отсутствие воспалительных изменений в анализе крови, отсутствие инфильтративных теней на рентгенограмме, положительный эффект от приема бронхолитиков), данных осмотра ЛОР- врача,- можно поставить диагноз: Бронхиальная астма, приступный период, приступ среднетяжелый, фенотипический вариант астмы –вирус-индуцированная. Аденоиды 2-3 ст. ОРЗ. Для решение вопроса о тяжести течения БА необходимо уточнение данных о переносимости физической нагрузки, наличии ночных приступов и их кратности, исследование ФВД.

2.Вданном случае при развитии приступа на фоне ОРЗ в патогенезе обструкции преобладают отек, гиперсекреция вязкой слизи и воспалительная пролиферация,но не бронхоспазм.

3. Эффект от сальбутамола не был немедленным, т. к. приступ развился на фоне респираторной инфекции, что могло привести к снижению чувствительности в-2 адренорецепторов. Наличие густой слизи и воспалительного экссудата в просвете бронхов может препятствовать взаимодействию лекарственного аэрозоля с рецепторами, поэтому необходимо проводить санационную ингаляцию с физраствором, стимуляцию кашля и вибромассаж перед ингаляцией лекарственных веществ.

4.Необходима терапия приступного периода согласно тяжести приступа (см. алгоритм ведения среднетяжелого приступа БА): ингаляции с беродуалом через небулайзер- по8-10 капель беродуала с физраствором каждые 1-2 часа до стабилизации состояния с переходом на более редкий режим ингаляций; при неэффективности – внутривенное болюсное введение эуфиллина 2.4%- 4-5 мг-кг; учитывая связь приступа с инфекцией, показано назначение ингаляционных кортикостероидов (лучше всего в приступном периоде использовать пульмикорт через небулайзер по 250 мкг 2 раза в сутки). Показана муколитическая терапия (лазолван через небулайзер), вибромассаж.

При оказании помощи необходимо постоянно проводить оценку эффективности (контроль ЧД, ЧСС, степени участия вспомогательных мышц в дыхании, аускультативных данных, пульсоксиметрии, пикфлоуметрии). При отсутствии эффекта от проводимой терапии в течение 4 часов, либо при ухудшении состояния в более ранние сроки, нарастании дыхательной недостаточности, падении пульсоксиметрии менее 95% необходимо переоценить приступ как тяжелый и оказывать помощь в соответствии с алгоритмом оказания помощи при тяжелом приступе.

5.В соответствии с современными протоколами и рекомендациями (Национальная программа по диагностике и лечению БА у детей, 2012 г.), больному необходимо назначить базисную терапию БА - ингаляционные кортикостероиды (Беклазон-ЭКО-легкое дыхание, фликсотид, кленил, пульмикорт) в средней дозе-200-500 мкг в сутки или комбинированные препараты (серетид 25-50; 25-100) сроком не менее 3-х мес. под контролем клиники, показателей ПСВ с дальнейшим соблюденеим принципов ступенчатой терапии.

Эффективность базисной терапии должна оцениваться по критериям контролируемости астмы (отсутствие дневных и ночных приступов, хорошая переносимость физической нагрузки, отсутствие потребности в короткодействующих бета-агонистах, отсутствие обращений в скорую и неотложную помощь, показатель ОФВ1 и ПСВ более 80% от нормы, суточное колебание ПСВ более 20 %.)

6.Ребенок должен наблюдаться аллергологом, ЛОР-врачом.

7.Аденэктомия не показана, т. к. аденоиды-это важный орган иммунной системы ребенка, при его утрате инфекционный процесс может опускаться в нижние отделы респитаторного тракта (бронхиты, пневмонии). Необходимо консервативное лечение аденодных вегетаций (посевы с определением чувствительности, местная санация, местная противовоспалительная терапия). Лечение сопутствующего аллергического ринита и аденоидита, включая местные кортикостероиды, приводит к существенному уменьшению аденоидных вегетаций.

8.До момента стабилизации астмы (контролируемая астма) ребенку показана лишь лечебная физкультура и дыхательная гимнастика. В случае достижения контролируемости астмы, возможно занятие индивидуально подобранной и дозируемой физической нагрузкой, желательно на свежем воздухе.

9. 10. Ребенок наблюдается в поликлинике до момента передачи во взрослую службу. Для достижения полного контроля над симптомами астмы необходимо совместное усилие врача- аллерголога, врача- педиатра и самого пациента.

Задачи, которые необходимо решить, на пути достижения контроля над астмой:

1. Подбор адекватной базисной терапии и оценка ее эффективности.

2. Контроль за микроэкологическим окружением.

3. Профилактика респираторно-вирусных инфекций.

4. Подбор адекватной физической нагрузки.

5. Вакцинация.

6. Социальная адаптация и профессиональная ориентация.

Врач-аллерголог выступает в роли стратега в решении вышеперечисленных задач, он составляет план наблюдения за пациентом, контролирует узловые моменты выполнения данного плана, решает вопросы специфической диагностики и выбора базисной терапии.

Врач-педиатр, гораздо чаще наблюдая больного, решает ежедневные тактические вопросы ведения ребенка с бронхиальной астмой: организация и контроль за микроэкологическим режимом, оценка эффективности и качества проведения базисной терапии, ведение острого периода, ведение во время ОРВИ, определение показаний для внеочередного посещения аллерголога и т.д.

На всех этапах ведения больного с бронхиальной астмой на педиатрическом участке необходимо осознанно-заинтересованное участие самого пациента (родителей ребенка, самого ребенка с определенного возраста). Это участие касается вопросов подбора базисной терапии, оценки своего состояния и ведения дневников самоконтроля, правильного поведения во время приступа, знания конкретных условий, при которых необходимо обязательно обращаться к врачу.

Для повышения образовательного уровня родителей, чьи дети страдают БА, по всем вопросам, связанным с этим заболеванием, а значит для повышения их заинтересованности и ответственности за здоровье детей, существуют образовательные программы «астма-школы». Цель работы «астма-школы» - научиться жить с бронхиальной астмой так, чтобы наличие этого заболевания минимально нарушало качество жизни.

Роль участкового врача в контроле за базисной терапией:

1. Оценка умения пользоваться ингаляционной техникой (средствами доставки).

2. При всяком контакте с больным бронхиальной астмой по любому поводу делать акцент на регулярности базисной терапии.

3. В случае необходимости производить адекватную замену препаратов для базисной терапии.

4. Во всех сомнительных случаях решать вопрос в пользу продолжения базисной терапии (до консультации с аллергологом).

5. Не отменять базисную терапию на фоне ОРВИ, во время приступа (кроме случаев выраженной обструкции дыхательных путей). В случае кратковременной отмены возобновлять всякий раз, как только доставка препарата вновь станет эффективной.

6. Решение об отмене базисной терапии или уменьшении ее дозы принимать только после консультации у аллерголога или дополнительного обследования.

7. При отсутствии контроля над симптомами участковый врач может направить больного на консультацию к аллергологу для усиления базисной терапии досрочно.

Для данного ребенка основными принципами будут: домашний режим, профилактика респираторных инфекций, контроль за микроокружением и мониторирование базисной терапии.

Поиск по сайту: