Функциональное каломазание без задержки стула

Оно может быть проявлением эмоционального расстройства у детей школьного возраста. Каломазание может иметь отношение к присутствию определенного человека (например, одного из родителей) или к времени суток, а также может быть импульсивным действием, спровоцированным бессознательным гневом.

Ключевым заболеванием группы функциональных заболеваний кишечника является синдром раздраженного кишечника – одно из наиболее часто встречающихся заболеваний в мировой практике, в том числе у детей.

Синдром раздраженного кишечника (СРК) относится к функциональным расстройствам желудочно-кишечного тракта, основными проявлениями которого являются нарушения акта дефекации, сопровождающиеся болевым абдоминальным синдромом при отсутствии органических заболеваний толстой кишки. Этот диагноз в 1993 году был официально введен в МКБ Х ВОЗ.

По данным эпидемиологических исследований, жалобы, характерные для СРК, предъявляют около 14% учащихся средней школы и более 50% детей с рецидивирующим абдоминальным болевым синдромом.

СРК характеризуется как группа заболеваний (этим подчеркивается гетерогенность синдрома), сопровождающихся функциональными нарушениями (постоянными или периодическими, на протяжении трех и более месяцев), частоты и характера стула, при которых боли в животе сочетаются с патологическими изменениями аноректальной области, метеоризмом.

Не вызывает сомнений генетическая предрасположенность больных к развитию желудочно-кишечных симптомов. Функциональные расстройства накапливаются в семьях не только из-за генетических особенностей, но и в результате своеобразного «обучения». Было прослежено, что дети родителей, страдающих СРК, копируют болезненное поведение и чаще обращаются к врачу, чем их сверстники из здоровых семей. Психологический стресс обостряет желудочно-кишечные симптомы, изменяет функции пищеварительного тракта у здоровых людей и в большей степени у лиц с функциональными расстройствами. СРК - наиболее сложное и полиэтиологичное заболевание. Помимо общих механизмов для всех функциональных расстройств, связанных с функционированием ЦНС, которые можно лечить одинаково, есть и «периферические» симптомы, например диарея или запор.

Нарушение режима и ритма питания может оказывать прямое влияние на формирование СРК. Отказ от полноценного завтрака или других приемов пищи, спешка во время еды, различные отвлекающие факторы (чтение, просмотр телепередач и пр.) приводят к подавлению нормального желудочно-толстокишечного рефлекса или путем полного угасания (при пропуске приема пищи), или значительного уменьшения (при наличии различных отвлекающих факторов), в итоге появляются запоры и формируется СРК.

Проявление этих признаков, как правило, всегда сопровождается изменением биоценоза кишечника. Замедление или усиление моторной активности кишечника, изменение активности и количества ферментов приводят к изменению процессов внутрипросветного пищеварения.

В результате изменяется баланс между газопродуцирующей и газопоглощающей микрофлорой, развивается дисбиоз, усугубляющий общее состояние больного, проявляющееся в первую очередь абдоминальной болью, диареей или запором.

Очень часто СРК сочетается с психоневрологическими синдромами различной степени выраженности, такими, как истерические агрессивные реакции, депрессии, канцерофобия, чувство страха, ипохондрические проявления и даже суицидальные попытки.

Разработан дифференциально-диагностический алгоритм постановки диагноза СРК у детей.

Критерии диагноза

Согласно Римским критериям III (2006), диагноз СРК устанавливают при наличии рецидивирующей абдоминальной боли или ощущения дискомфорта в области живота в течение 3 дней каждого месяца за последние 3 месяца в сочетании с двумя или более из следующих признаков.

• Улучшение состояния после дефекации.

• Начало связано с изменением частоты стула.

• Начало связано с изменением формы кала.

Римские критерии II предусматривали определение варианта СРК по нескольким характеристикам: частоте дефекации, ее особенностям и форме кала. В Римских критериях III (2006) в отличие от критериев второго пересмотра рекомендуется использовать классификацию СРК, основанную только на преобладающей характеристике стула:

– СРК-C – вариант с запором (частота твердого/шероховатого стула >25% кишечного транзита и мягкого/водянистого – <25%);

– СРК-D – вариант с диареей (частота мягкого/водянистого стула >25% кишечного транзита и твердого/шероховатого <25%);

– СРК-M – смешанный вариант (частота твердого/шероховатого и мягкого/водянистого стула > 25% кишечного транзита);

– СРК-U – перемежающийся (альтернирующий) вариант (имеющиеся расстройства консистенции стула недостаточны для применения критериев первых трех вариантов СРК).

Римские критерии III (2006) акцентируют внимание специалистов на основных клинических симптомах СРК:

· частота дефекации менее 3 раз в неделю или более 3 раз в день,

· шероховатый/твердый или мягкий/водянистый стул,

· натуживание во время дефекации,

· императивные позывы к дефекации (невозможность задержать опорожнение кишки),

· ощущение неполного опорожнения кишки, выделение слизи во время дефекации,

· чувство переполнения, вздутия или переливания в животе.

Как и критерии предыдущего пересмотра, Римские критерии III выделяют три основных формы СРК:

· с болью и метеоризмом;

· с диареей;

· с запором.

Следует помнить, что диагноз СРК может быть установлен при наличии двух и более симптомов, при этом болевой синдром или дискомфорт в области живота является обязательным компонентом.

Болевой синдром при СРК имеет характерные особенности:

· локализуется в подвздошных областях,

· усиливается после приема пищи,

· уменьшается после дефекации или отхождения газов,

· никогда не возникает ночью.

Клиническими особенностями диареи при СРК следует считать:

· возникновение утром после завтрака,

· частота дефекации 3-4 раза в сутки,

· испражнение с небольшими интервалами в течение короткого промежутка времени,

· общая масса кала не превышает 200 г,

· отсутствие дефекации в ночное время.

Для запора при СРК характерно:

· отсутствие дефекации в течение 3 и более дней,

· чувство неполного опорожнения кишечника,

· чередование запоров и диареи.

Прослеживается связь кишечных нарушений с нервно-психическими факторами. Среди лиц с СРК отмечается высокая частота тревожно-ипохондрических и депрессивных расстройств. Для СРК характерно несоответствие между многообразием жалоб и данными объективного обследования, многолетнее течение и отсутствие прогрессирования заболевания.

Внекишечные проявления СРК. К ним относятся:

· головная боль по типу мигрени,

· ощущение «комка» при глотании,

· неудовлетворенность вдохом,

· невозможность спать на левом боку,

· зябкость пальцев рук,

· клинические проявления раздраженного мочевого пузыря,

· расстройства настроения,

· боль в области прямой кишки,

· ощущение дрожи.

В 25% случаев СРК отмечаются клинические признаки неязвенной диспепсии: изжога, кислая отрыжка, тошнота, иногда рвота, ощущение тяжести и переполнения в подложечной области, боль в верхней половине живота.

При положительных результатах первичного курса терапии диагноз СРК считается установленным, и ребенок подлежит диспансерному наблюдению с проведением плановых противорецидивных мероприятий. При отрицательных результатах лечения и наличии симптомов “тревоги” ребенок подлежит госпитализации с проведением комплекса диагностических процедур, направленных на исключение органических заболеваний кишечника и другой соматической патологии.

У больных с непрерывнорецидивирующим течением СРК обязательным является проведение ректороманоскопии, а при наличии воспалительного или атрофического процесса в слизистой оболочке и ее биопсия. Отсутствие у ребенка заболеваний, которые объясняют причину нарушения здоровья (особенно с запорами), обосновывает проведение аноманометрии. Наличие у ребенка с подозрением на СРК повышенного порога чувствительности толстой кишки при аноманометрии подтверждает диагноз.

Для диагностики СРК у больных с типичными симптомами проводят: сигмо- или колоноскопию для исключения воспаления и опухоли, исследование кала на яйца гельминтов и лямблии.

Целью лечения ребенка с СРК является купирование болевого и диспептического синдромов, устранение нарушений моторно-эвакуаторной функции кишечника, коррекция психовегетативных нарушений. Вне зависимости от клинической формы синдрома раздраженного кишечника больному назначается диетотерапия, психорефлексотерапия, физиотерапия, лечебная физкультура, фитотерапия. К применению медикаментозных препаратов следует прибегать лишь при недостаточной эффективности перечисленных методов лечения, основываясь на ведущем клиническом синдроме (запор, понос, абдоминальная боль, метеоризм).

Необходимым условием успешного лечения является создание адекватного гигиено-диетического режима.

Диетотерапия

Большое значение имеет рациональная диетотерапия. При варианте, протекающем с запором, пищевой рацион должен включать максимальное количество растительной клетчатки и продуктов, усиливающих перистальтику кишечника. Назначается диета №3, включающая овощи и фрукты преимущественно в сыром виде; молочно-кислые продукты; сливочное и растительное масло; ржаной хлеб, мясо и рыбу в любом виде, в том числе рыбные и мясные супы преимущественно в прохладном виде. Крупы — гречневая, перловая, ячневая; яйца вкрутую. Рекомендуются мед, компоты, варенье, разнообразные охлажденные напитки, кроме углекислых. Исключаются кисели, крепкий чай, шоколад, протертые каши, сдоба, слизистые супы. Рекомендуется регулярный (5-6 раз в день) прием пищи небольшими порциями.

При варианте, сопровождающемся диареей, из диеты исключаются продукты, стимулирующие опорожнение кишок: пряности, острые и соленые приправы, овощи и фрукты, молоко, черный хлеб, жирные сорта мяса и рыбы, сдобное тесто, холодные напитки. Назначаются чай, какао на воде, белый черствый хлеб, сухари, сухое несдобное печенье, трехдневные кефир и простокваша, немного сливочного масла, яиц,. Разрешаются куры и рыба нежирных сортов в отварном виде, кисели, желе с небольшим количеством сахара (диета № 4). Пища дается небольшими порциями, 5-6 раз в день. Общая продолжительностть этой диеты ограничивается 7-8 днями, после чего больной постепенно переводится на более широкий пищевой рацион под контролем переносимости каждого употребляемого продукта.

Бихевиоральная терапия

При синдроме раздраженного кишечника, протекающем с запором, большое значение играет ритм опорожнения, при этом следует помнить, что он индивидуален. Следует добиться не только учащения актов дефекации, но и уменьшения излишнего натуживания, т.е. разжижения стула. Доказано, что наиболее адекватным ритмом эвакуаторной функции кишечника является утренний. Однако это не означает, что у всех детей с запорами следует отрабатывать искусственную «норму» и настаивать, чтобы стул непременно был утром. В то же время выработка у ребенка с раннего возраста «рефлекса на горшок» является одной из важнейших мер профилактики развития запора.

Большую роль в коррекции хронического запора играет соблюдение активного двигательного режима. Полезны пешеходные, велосипедные или лыжные прогулки, катание на коньках, плавание, гребля. Физические упражнения стимулируют двигательную активность кишечника, укрепляют мышцы брюшной стенки и тазового дна.

Физиотерапия

При пониженном тонусе кишечника (гипокинетическая дискинезия и гипотоническая дистония) используют упражнения, направленные на ритмичное сдавливание брюшного пресса (наклоны туловища, подъем прямых ног в положении лежа на спине и т. д.). Параллельно с лечебной физкультурой при гипотонических запорах полезно назначать массаж живота.

Существенное место в коррекции хронических запоров по праву занимают различные методы физиотерапевтического лечения: фарадизация, гальванические токи, различные тепловые процедуры, диатермия, парафиновые аппликации, грязелечение и т. д. Хорошие результаты достигаются также при использовании иглорефлексотерапии. В последние годы с успехом применяется криомассаж живота.

Фармакотерапия

Существенную роль в лечении хронического запора всегда занимали и продолжают занимать слабительные средства: увеличивающие объем кишечного содержимого (ламинарид, мукофальк, фильтрум); размягчающие фекалии (минеральные масла, вазелиновое масло); повышающие осмотическое давление кишечного содержимого (нормазе, дюфалак); усиливающие функцию кишечника – прокинетики (мотилиум, перилиум). Не следует рекомендовать использование слабительных препаратов, усиливающих моторику кишки и тормозящих абсорбцию воды и солей из кишечника (антрагликозиды – препараты алоэ, сенны, крушины, ревеня); производные фенолфталеина; бисакодил; касторовое масло; солевые слабительные. Длительное применение этих препаратов приводит к развитию привыкания, требует постоянного повышения дозы. Следует предпочесть слабительные, увеличивающие объем кишечного содержимого. Дозу препарата подбирают постепенно, увеличивая или уменьшая ее в зависимости от полученного эффекта и возможных побочных явлений.

При лечении синдрома раздраженного кишечника, протекающего с диареей, также начинают с диетического питания и психотерапевтических воздействий. Для восстановления витаминного баланса назначаются витамины в дозах, превышающих потребность, желательно парентерально. Особенно показаны витамины группы В, благотворно влияющие на секрецию и моторику кишечника, нормализующие его ферментативную деятельность и оказывающие дезинтоксикационное действие.

Широко используются адсорбенты, вяжущие и обволакивающие средства. Для усиления эффективности воздействия вяжущие средства рекомендуется назначать за 20-30 минут до еды. К вяжущим средствам растительного происхождения относятся кора дуба, зверобой, корневища горца змеиного, корневища с корнями кровохлебки, шишки ольхи, листья шалфея, цветки ромашки, плоды черемухи, корневища лапчатки прямостоячей, трава череды. К обволакивающим средствам относятся крахмал, семя льна, корень алтея, корневища с корнями солодки.

Среди лекарственных средств следует выделить симптоматические антидиарейные препараты, снижающие тонус и перистальтику кишечника (имодиум), обладающие преимущественно вяжущим действием (таннакамп), преимущественно адсорбирующим и обволакивающим действием (смекта, каопектат, полифепан, энтеродез, мультисорб), пробиотики (энтерол).

Коррекция дисбиоза

Увеличение в толстой кишке условно-патогенной флоры (стафилококков, иерсиний, протея, синегнойной палочки) и протозойные инфекции требуют подбора индивидуальной антибактериальной терапии. В этом случае прибегают к антибактериальным средствам с преимущественным подавляющим действием на грамотрицательную микрофлору (интестопан, интетрикс, фталазол, бисептол, невиграмон, нитроксолин, нитрофурановые препараты). Использование антибиотиков нецелесообразно, т. к. они подавляют как условно-патогенную, так и симбионтную флору, что после короткого улучшения вновь приводит к обострению синдрома раздраженного кишечника.

Учитывая, что в этиологии и патогенезе синдрома раздраженного кишечника, особенно протекающего с диареей, большую роль играет кишечный дисбиоз, в комплексной терапии широко используются пре- и пробиотики (энтерол 250, хилак-форте, линекс).

При раздражении прямой кишки в результате хронической диареи, сопровождающейся жжением и зудом заднего прохода, можно рекомендовать микроклизмы – 25-50 мл облепихового масла с добавлением масляного раствора витамина А (10-15 капель) или обезболивающих и противовоспалительных свечей с белладонной и преднизолоном.

При наличии болей в животе показаны миотропные спазмолитики (дуспаталин, но-шпа). В последнее время, особенно при сочетании поноса с запором, препаратом выбора нередко считается метеоспазмил.

Диспансерное наблюдение проводится в течение 3 лет. С диспансерного учета ребенка можно снять при отсутствии патологических изменений после полного клинико-инструментального обследования. Осмотр детским гастроэнтерологом проводится 2 раза в год, педиатром – 1 раз в три месяца; по показаниям – другими специалистами. Противорецидивное лечение рекомендовано 2 раза в год. Рекомендуются курорты Трускавца, Миргорода, Закарпатской группы курортов. Показаны воды малой и средней минерализации для питьевого лечения, кишечных промываний, микроклизм.

В заключение хотелось бы привести мысль, высказанную В.Т. Ивашкиным и А.А. Шептулиным: «Очень вероятно, что синдром раздраженного кишечника является и не патологией желудочно-кишечного тракта, и не заболеванием центральной нервной системы или психической сферы. Скорее всего, это некое новое бионейропсихосоциальное состояние человека, формирующееся в экстремальных социальных условиях и проявляющееся гипервосприятием и гиперреактивностью организма».

Поиск по сайту: