Диф диагностика

Ситуационная задача № 18

Больной Б. 25 лет обратился за медицинской помощью к врачу-дерматовенерологу с жалобами на кожные элементы бурого цвета на нижних конечностях, сопровождающехся отеком.

Из анамнеза: считает себя больным в течении 3 месяцев, когда на фоне удовлетворительного общего самочувствия обратил внимание на единичные узелковые элементы красного цвета на голенях с обеих сторон, безболезненные. Постепенно они увеличивались в размере и приобрели темно-коричневый цвет, возвышаясь над уровнем кожи. Пациент самостоятельно лечился применением место в виде примочек различных лекарственных средств (антибиотиков, сбор лекарственных средств, гормональных препаратов), но безуспешно.

Вынужден был обратиться к врачу в связи с появлением периферических отёков на нижних конечностях.

Объективно: температура тела в норме, гемодинамика не нарушена. На коже нижних конечностей (голень, тыл стопы) симметрично на фоне нормального цвета отмечались до 10 элементов округлой формы с четкими краями, возвышающие над уровнем кожи от ярко красного до бурого цвета с синюшным оттенком. При пальпации элементы безболезненные, не исчезают при надавливании, имеют плотную основу по типу узелков, не мацерированы. Отмечается лимфатический отёк нижних конечностей с обеих сторон. По внутренним органам отмечается полиаденопатия.

Учитывая вышеуказанную клинико-анамнестическую характеристику и после сбора эпиданамнеза (год назад выписался из наркологического диспансера, где прошел курс лечения по поводу в/в наркозависимости) был направлен к врачу-инфекционисту КИЗа поликлиники по месту жительства с подозрением на инфекционную экзантему.

РЕШЕНИЕ 18

Ds:Вич инфекция 4 Б стадия. СаркОМА Капоши, локализованная узелковая форма с отечным синдромом.
Выставлен на основании:
-анамнеза заболевания:
на фоне удовлетв. Состояния 3 мес назад обратил внимание на единичные узелковые элементы красного цвета на голенях с обеих сторон, безболезненные. Постепенно они увеличивались в размере и приобрели темно-коричневый цвет, возвышаясь над уровнем кожи. самост.лечение неэффно.

-эпид.анамнеза: год назад выписался из наркологического диспансера, где прошел курс лечения по поводу в/в наркозависимости
-клин.данных(синдромы):
1 синдром экзантемы- на коже нижн.конечностей на фоне нормального цвета, отека кожи 10 элементов округлой формы с четкими краями, возвышающиеся над ур кожи красног-бурого цвета с синюшным оттенком, симметричн, в виде узелков, безболезнен, не исчезают при надавливании.
2. С. Полилимфаденопатии

ДД:
Дифференциальный диагноз проводят с сосудистыми заболеваниями, характеризующимися образованием пятнисто-узелковых и других элементов, аналогичных таковым при саркоме Капоши.
Наиболее часто саркому Капоши дифференцируют с идиопатической множественной геморрагической саркомой (телеангиэктатической псевдосаркомой Капоши), в основе патогенеза которой лежит не опухолевый процесс, а компенсаторная пролиферация сосудов на фоне венозной недостаточности нижних конечностей. При данном заболевании имеются все признаки застойного дерматита.
Псевдосаркома Стюарта—Блюфарба проявляется уже в подростковом возрасте. Процесс, как правило, асимметричный; узелковые и пятнистые элементы располагаются чаще на одной из нижних конечностей. Морфологической основой заболевания служат артериовенозные анастомозы, определяемые при ангиографии.
При внутрисосудистой папиллярной эндотелиальной гиперплазии (псевдоан-гиосаркоме Массона) очаги поражения располагаются в области пальцев. В основе заболевания лежит пролиферация эн-дотелиоцитов расширенных тромбированных сосудов.
Для бактериального ангиоматоза характерна пролиферация утолщенных эн-дотелиальных клеток сосудов. При этом веретенообразные клетки, свойственные саркоме Капоши, отсутствуют.
В некоторых случаях саркому Капоши приходится дифференцировать с пигментной и другими формами красного плоского лишая, с фиксированной лекарственной эритемой, лейомиомой, лейомиосаркомой, гемангиоперицитомой, меланомой, саркоидозом (болезнью Бенье— Бека—Шауманна) и другими заболеваниями. Решающее значение имеют результаты гистологического исследования.

ПО:
1)Спец:
1.гистологическое исследование биоптатов кожи

2 твердофазная ИФА.(искл. ВИЧ- инфекцию0
3 ПЦР (с целью выявления маркеров HHV-8, имеющихся при любом типе саркомы Капоши3. 2)Неспец:
ОАК с лейкоформулой
ОАМ
иммунограмма
3)Инструм.методы:
Рентгенограмма для искл. Поражения костей
узи и биопсия лимфатич.узлов

фгдс и биопсия / рентген ОГК- ДЛЯ ИСКЛ ПОРАЖ. Жкт и легких
ПЛ:
Режим палатный
Стол 15

АНТИРЕТРОВИРУСНАЯ ТЕРАПИЯ:

1)- Азидотимидин
-ламивудин

+
-невирапин

2) Интерферон альфа в/м 3 млн МЕ/сут
1 р/сут в течение 10 сут, 2—3 курса с интервалом 7 сут или 3 млн МЕ/сут 2 р/нед в течение 3—6 мес в зависимости от эффективности терапии

ОНА ЖЕ ПО-МОЕМУ НЕ ЛЕЧИТСЯ, НЕ ЗНАЮ ЧТО ЕЩЕ ПИСАТЬ НА ЛЕЧЕНИЕ(

Ситуационная задача № 19

Больной Н. 35 лет, военнослужащий РА, поступил на 10 д.б. в клинику инфекционных болезней с жалобами на пожелтение склер, кожи и потемнение мочи, общую слабость, отвращение к пище и курению, подташнивание. Из анамнеза: в течение первых 3 дней отмечалась сильная лихорадка, температура тела повысилась внезапно и держалась в пределах 38,2-39,0 Сº; болели крупные суставы и голова, исчез аппетит. В последние 2 дня – желтушность склер и кожи, потемнение мочи. Лечился дома анальгином, антигриппином, витаминами по поводу ОРЗ.

Объективно: температура тела 36,8 Сº. Склеры и кожа «лимонного» цвета. Периферические лимфатические узлы не изменены. Пульс 52 удара в 1 мин. АД 100/60 мм. рт. ст. На верхушке сердца выслушивается нежный систолический шум. Дыхание везикулярное, число дыханий 17 в 1 мин. Живот мягкий, болезненный при пальпации край печени, ее размеры по Курлову 14:10:9 см; селезенка – у края реберной дуги (пальпаторно). Моча темно-коричневой окраски, кал серого цвета.

Из анамнеза: три месяца тому назад лечился в неврологическом отделении гарнизонного госпиталя по поводу функционального расстройства нервной системы; получал лекарства в виде таблеток, порошков, подкожных и внутривенных инъекций. В детстве перенес корь, эпидемический паротит. Временами болеет простудными заболеваниями. Переливание крови, кровезаменителей, оперативных вмешательств за последние 6 месяцев отрицает.

Решение 19

Диагноз: «острый вирусный гепатит В, средней степени тяжести, желтушная форма с холестатическим синдромом» выставлен на основании:

1. Клинико-анамнестических данных с учетом цикличности инфекционного процесса. Постепенное начало:

Предполагаемый инкубационный период составил 80 дней получал лекарства в виде таблеток, порошков, подкожных и внутривенных инъекций.

Безжелтушный период (7дн):

- симптомы астеновегетативный: общую слабость, отвращение к пище и курению, подташнивание.

- симптомы гриппоподобного синдрома: в течение первых 3 дней отмечалась сильная лихорадка, температура тела повысилась внезапно и держалась в пределах 38,2-39,0 Сº;

- симптомы диспептического синдрома на 3д.б.: исчез аппетит

- артралгический синдром – на 3 д.б. – болели крупные суставы и голова

Желтушный период (с 8 дня болезни):2 дня

- интоксикационный синдром: t = 37,3 С°, слабость, недомогание, артралгии, миалгии, Язык суховат, обложен коричневатым налетом,

- симптомы диспептического синдрома сохраняются: тошноту, повторную рвоту, особенно после еды, отсутствие аппетита, тяжесть в правом подреберье

- синдром холестаза: – желтушность склер и кожи, потемнение мочи.

- синдром гепатомегалии:, болезненный при пальпации край печени, ее размеры по Курлову 14:10:9 см; селезенка – у края реберной дуги (пальпаторно).

- пораж ССС: Пульс 52 удара в 1 мин. АД 100/60 мм. рт. ст. На верхушке сердца выслушивается нежный систолический шум

2. Данных эпидемиологического анамнеза: три месяца тому назад лечился в неврологическом отделении гарнизонного госпиталя по поводу функционального расстройства нервной системы; получал лекарства в виде таблеток, порошков, подкожных и внутривенных инъекцийПлан обследования:

· Специфическая диагностика

o кровь на определение маркеров ОВГ-В методом ИФА: анти-HAV класса IgM; HbsAg, HbeAg, анти-Hbe, анти-Hbcore класса IgM, анти-Hbcore класса IgG, анти-HCV класса IgM, анти-HCV класса IgG к coreAg, NS₃Ag, NS₄Ag, NS₅Ag, анти-HDV класса IgM; методом ПЦР: HBV DNA, HCV RNA, HDV RNA.

· Неспецифическая диагностика:

o Биохимическое исследование крови для определения тяжести цитолитического синдрома (АлАТ без разведения и в разведении), синдрома желтухи (билирубинемия), мезенхимально-воспалительного синдрома (тимоловая проба), геморрагического синдрома (содержание факторов свертываемости и их активность,ПТИ), белково-синтетическая функция (общий белок и альбумин).

o УЗИ органов брюшной полости, биопсия печени по показаниям

o ФЭГДС

o общий анализ крови. (лейкопения,лимфомоноцитоз, замедление соэ)

o Общий анализ мочи с определением желчных пигментов, уробилин

1. План лечения:

Показана госпитализация в инфекционный стационар по клиническим показаниям (средняя степень тяжести)

· постельный режим.

· Диета: стол №5

· Рассмотреть возможность проведения этиотропной терапии (интерферон α, ламивудин, адефовир). Возможны комбинации: интерферон α в дозе 3 млн. ЕД каждый день + ламивудин; ламивудин + адефовир.

· Патогенетическая терапия:

o Водная нагрузка в количестве 2 л/сут: морсы, компоты, минеральная вода без газа.

o ограничение приема лекарственных препаратов

o Дезинтоксикационная инфузионная терапия:

глюкоза 5%-400,0+ 5 ЕД инсулина в/в капельно 1 р/д

трисоль 400,0 в/в капельно 1 р/д

o В период разрешения желтухи для восстановления функции печени:

Rp.: Hepabene

D.t.d. N. 30 in capsulis

S. По 1 капсуле 3 раза в день во время еды, запивая большим количеством воды, в течение 1 месяца

метаболическая терапия:

масляный раствор ретинола 17капель в сутки внутрь, после еды рано утром или поздно вечером

тиамин 10,0 внутрь после еды 1 р/д

пиридоксин 40, 0 внутрь 1 р/д

желчегонные средства:

за 20-30 минут до еды урсодезоксихолевая кислота по 2 капсулы (8 мг/кг)

o при расширении диеты препараты панкреатина (мезим) по 2 капсулы после еды

1. Дифференциальная диагностика

У данной пациентки проводилась дифференциальная диагностика со следующими заболеваниями:

1. Острый вирусный гепатит А

Общие признаки, позволяющие заподозрить у пациента данное заболевание:

- инфекционный характер патологии, цикличность инфекционного процесса

Безжелтушный период (7дн):

- симптомы астеновегетативный: общую слабость, отвращение к пище и курению, подташнивание.

- симптомы гриппоподобного синдрома: в течение первых 3 дней отмечалась сильная лихорадка, температура тела повысилась внезапно и держалась в пределах 38,2-39,0 Сº;

- симптомы диспептического синдрома на 3д.б.: исчез аппетит

- артралгический синдром – на 3 д.б. – болели крупные суставы и голова

Желтушный период (с 8 дня болезни):2 дня

- интоксикационный синдром: t = 37,3 С°, слабость, недомогание, артралгии, миалгии, Язык суховат, обложен коричневатым налетом,

- симптомы диспептического синдрома сохраняются: тошноту, повторную рвоту, особенно после еды, отсутствие аппетита, тяжесть в правом подреберье

- синдром холестаза: – желтушность склер и кожи, потемнение мочи.

- синдром гепатомегалии:, болезненный при пальпации край печени, ее размеры по Курлову 14:10:9 см; селезенка – у края реберной дуги (пальпаторно).

- пораж ССС: Пульс 52 удара в 1 мин. АД 100/60 мм. рт. ст. На верхушке сердца выслушивается нежный систолический шум

.

Признаки, позволяющие исключить у данного пациента данную патологию:

- постепенное начало заболевания

- в эпидемиологическом анамнезе: инкубационный период при вирусном гепатите В составляет 42-200 дней, при вирусном гепатите А – 10-50 дней, у данной больной составил 75 дней

- различия в течении заболевания: безжелтушный период при вирусном гепатите А составляет 5-7 дней, при вирусном гепатите В – 4-10 дней до 3-4 недель, у данной больной 13 дней; желтушны период при вирусном гепатите А составляет 2-3 недели, при вирусном гепатите В – 2-6 недель.

- различия в данных эпид. Анамнеза: вирусным гепатитом А чаще болеют дети, больная 50 лет; для гепатита А характерен фекально-оральный путь передачи, для вирусного гепатита В – гемоконтактный, у данной пациентки в анамнезе операция по поводу миомы матки.

2. Первичный билиарный цирроз

Общие признаки, позволяющие заподозрить у пациента данное заболевание:

- синдром холестаза: – желтушность склер и кожи, потемнение мочи.

- синдром гепатомегалии:, болезненный при пальпации край печени, ее размеры по Курлову 14:10:9 см; селезенка – у края реберной дуги (пальпаторно).

.

Признаки, позволяющие исключить у данного пациента данную патологию:

- инфекционный характер патологии, цикличность инфекционного процесса, наблюдаемые у даннойпациентки не характерны для первичного билиарного цирроза, характерны для вирусного гепатита

- постепенное начало с развитием гриппоподобного и диспептического синдромов – лихорадка, слабость, диспептические явления, наблюдаемые у данной пациентки не характерны для первичного билиарного цирроза, характерны для вирусного гепатита

- различия в течении заболевания: одновременное развитие синдромов цитолиза, холестаза и мезенхимального воспаления, наблюдаемое у данной пациентки, характерно для вирусного гепатита, для первичного билиарного цирроза характерно длительное течение в течение нескольких лет, желтуха присоединяется в конце.

- различия в данных эпид. Анамнеза: для первичного билиарного цирроза эпидемиологический анамнез не имеет значения, для вирусного гепатита В характерен эпидемиологический анамнез, предусматривающий гемоконтактный путь заражения.

2. Первичный склерозирующий холангит

Общие признаки, позволяющие заподозрить у пациента данное заболевание:

- синдром холестаза: – желтушность склер и кожи, потемнение мочи.

- синдром гепатомегалии:, болезненный при пальпации край печени, ее размеры по Курлову 14:10:9 см; селезенка – у края реберной дуги (пальпаторно).

Признаки, позволяющие исключить у данного пациента данную патологию:

- инфекционный характер патологии, цикличность инфекционного процесса, наблюдаемые у данной пациентки не характерны для первичного склерозирующего холангита, характерны для вирусного гепатита

- постепенное начало с развитием гриппоподобного и диспептического синдромов – лихорадка, слабость, диспептические явления, наблюдаемые у данной пациентки не характерны для первичного склерозирующего холангита, характерны для вирусного гепатита

- различия в течении заболевания: одновременное развитие синдромов цитолиза, холестаза и мезенхимального воспаления, наблюдаемое у данной пациентки, характерно для вирусного гепатита, для первичного склерозирующего холангита, характерно длительное течение в течение нескольких лет, желтуха присоединяется в конце.

- различия в данных эпид. Анамнеза: первичным склерозирующим холанги том чаще болеют мужчины молодого и среднего возраста, пациентка женщина 50 лет; для первичного склерозирующего холангита эпидемиологический анамнез не имеет значения, для вирусного гепатита В характерен эпидемиологический анамнез, предусматривающий гемоконтактный путь заражения.

Ситуационная задача № 20

Больной Ц. 25 лет доставлен в приемное отделение инфекционной больницы на носилках в крайне тяжелом состоянии на 7-й день болезни. Первые 6 дней лечился амбулаторно по поводу «гриппа». За истекшие сутки температура тела нормализовалась, но состояние ухудшилось: появились многократная рвота и изнуряющая постоянная икота. Выделил около 150 мл мутной мочи темно-коричневого цвета.

При осмотре – резко заторможен, лежит с закрытыми глазами, на вопросы отвечает односложно. Температура тела 36,8 Сº. На коже верхней части туловища, в подмышечных областях и локтевых сгибах имеется множественная мелкая геморрагическая сыпь. Пульс 70 ударов в 1 мин, ритмичный. АД 100/80 мм. рт. ст. Тоны сердца приглушены. Над легкими ясный перкуторный звук, дыхание везикулярное. Язык сухой, покрыт у корня беловатым налетом. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Симптом Пастернацкого резко положителен с обеих сторон. Симптом Пастернацкого резко положителен с обеих сторон. Катетером выведено 100 мл мочи темно-красного цвета. Отмечается умеренная ригидность затылочных мышц.

Из эпид.анамнеза: 25 дней тому назад копал землю на дачном участке в мелколесье, где видел много мышевидных грызунов.

Решение 20

1. ГЛПС тяжелой степени, олигурический период.,менингоэнцефалитическая форма Обоснование:

· Клинико-анамнес.дан,предпол ИП- 25дн,

· Лихорадочный период:: острое начало, Первые 6 дней лечился амбулаторно по поводу «гриппа»

· Олигурический период: 7 д.б. тела нормализовалась, но состояние ухудшилось

o Синдром интоксикации: резко заторможен, лежит с закрытыми глазами, на вопросы отвечает односложно. Температура тела 36,8 Сº Язык сухой, покрыт у корня беловатым налетом

o Геморрагический синдром: На коже верхней части туловища, в подмышечных областях и локтевых сгибах имеется множественная мелкая геморрагическая сыпь.

o Почечный синдром: Симптом Пастернацкого резко положителен с обеих сторон. Катетером выведено 100 мл мочи темно-красного цвета. Выделил около 150 мл мутной мочи темно-коричневого цвета.

o С. Поражен ССС: Пульс 70 ударов в 1 мин, ритмичный. АД 100/80 мм. рт. ст. Тоны сердца приглушены.

Наруш.деят.нс: умеренная ригидность затылочных мышц. – резко заторможен, лежит с закрытыми глазами, на вопросы отвечает односложно.

· Эпидемиологический анамнез: 25 дней тому назад копал землю на дачном участке в мелколесье, где видел много мышевидных грызунов..

2. План обследования:

· Специфическая диагностика

o Серологическая диагностика. РНИФ или РИГА в динамике. Положительным считается рост титра АТ в 4 раза. Диагн титр 1:125

· Неспецифическая диагностика:

o Общий анализ крови, с определением числа тромбоцитов

o Общий анализ мочи, в динамике

o Исследование суточного диуреза в пробах по Зимницкому

o Анализ мочи по Нечипоренко, для дифференциальной диагностики

o Биохимический анализ крови: исследование азотистых метаболитов (мочевина, креатинин)

o Определение электролитов плазмы (калия, натрия, хлоридов)

o Исследование КОС, BE

o Приблизительная оценка состояния гемостаза (определение времени свертывания по Ли-Уайту, времени кровотечения по Дюке, проба Кончаловского – жгут).

o Ультразвуковое исследование почек. У 100% больных отмечается симметричное увеличение почек, они отечны, пастозны, малоподвижны за счет выраженного отека паренхимы происходит сдавление чашечно-лоханочных структур, которые выглядят в виде линий тени. При разрывах капсулы почек визуализируются однородные анэхогенные с неровным контуром образования в околопочечной клетчатке – жидкость или кровь.

o ЭКГ

3. План лечения:

· Постельный режим (больная и сама ходит не сможет)

· Диета стол №7А, максимальное щажение функций почек, улучшение выведения из организма продуктов обмена веществ, уменьшение гипертензии и отеков., ограничение белков,калия,лучше щелочн минер воды

· Этиотропная терапия на 5 сутки не эффективна (интерфероны (реаферон, реальдирон), индукторы эндогенного интерферона (тилорон), противовирусные препараты (рибавирин), человеческий иммуноглобулин против ГЛПС).

· Патогенетическая терапия (на 1 месте):

o Рассмотреть возможность проведения гемодиализа: олигурия (количество мочи менее 500 мл/сут) в течение 2-3 дней или анурия (количество мочи менее 50 мл/сут) в течение 2 дней; содержание мочевины более 30 ммоль/л, а креатинина более 600 мкмоль/л; гиперкалиемия более 5,5(!) ммоль/л (в норме 4 ммоль/л); декомпенсированный метаболический ацидоз с ВЕ ниже 6 ммоль/л.

o Дезинтоксикационная терапия: 5% раствор глюкозы (объем с учетом выделенной жидкости). И реаглюман 2:1, 1000мл

Диурез за пред сут+оъем персперации400 мл/сут+видимые потери +500=ИТ за сут

o Коррекция электролитного состава крови (гиперкалиемии) – смесь «Амбурже»: раствор глюкозы 40%-100 мл + 10 единиц простого инсулина + 10 мл 10% раствора глюконата кальция)+

o Коррекция метаболических нарушений: 200 мл 4% раствора гидрокарбоната натрия +

o Стимуляция диуреза: фуросемид 2-4 мг/кг (разовая доза) + допамин 4-6 мкг/мл/мин +

o Спазмолитики: баралгин 5,0 2р/д

o Укрепление сосудистой стенки: аскорбиновая кислота по 5%-5,0мл/сут в/в

o Церукал 2мл 2р/д вм

o В период реконвалесценции коррекция водно-электролитного баланса с учетом полиурии.

· Симптоматическая терапия (в принципе не нужно, но на всякий случай):

o Прием поливитаминов:

Rp.: Tab. «Complivit»

D.t.d. N. 60

S. По 1 таблетке 2 раза в день во время еды в течение 30 дней

4. Дифференциальная диагностика

Поиск по сайту: