Дифференциальная диагностика синкопальных состояний

У пациентов молодого возраста синкопальные состояния могут быть симптомом манифестации синдромов удлинения интервала QT, Бругада, Вольфа-Паркинсона-Уайта, полиморфной вентрикулярной тахикардии, аритмогенной правожелудочковой кардиомиопатии, миокардита, легочной артериальной гипертензии.

Необходимо проводить диагностику угрожающих жизни патологических состояний у пациентов с синкопе, сопровождающимися выраженными эмоциональными и моторными реакциями, с синкопе, возникающими во время физической нагрузки, в горизонтальном положении тела; у больных с неблагоприятным семейным анамнезом (случаи внезапной сердечной смерти у родственников в возрасте до 30 лет).

ЛЕЧЕНИЕ

· Цели терапии синкопальных состояний

o Оказание неотложной помощи во время синкопе.

o Предупреждение возникновения повторных синкопе с целью уменьшения риска физических и эмоциональных травм и риска внезапной сердечной смерти.

o Своевременное лечение кардиоваскулярной и неврологической патологии, которая является причиной обмороков.

o Повышение качества жизни пациентов.

Задачи терапии синкопальных состояний

o Проведение мероприятий, направленных на улучшение перфузии головного мозга.

o Терапия пациентов в период между обмороками с учетом патологического состояния, вызывающего синкопальные состояния.

Показания для госпитализации

o Госпитализации с целью уточнения диагноза.

§ Подозрение на заболевание сердца.

§ Патологические изменения на ЭКГ, свидетельствующие об аритмогенном характере синкопальных состояний.

§ Возникновение синкопе во время нагрузки.

§ Синкопе, приводящие к тяжелым травмам.

§ Семейный анамнез внезапной сердечной смерти.

§ Аритмии или перебои в работе сердца непосредственно перед синкопе.

§ Возникновение синкопе в положении лежа.

§ Рецидивирующие синкопе.

o Госпитализации с целью лечения.

§ Кардиогенные синкопе (аритмогенные синкопе, синкопе, которые являются следствием ишемии миокарда, синкопе, появляющиеся при структурных заболевания сердца и сосудов), при которых высока вероятность возникновения внезапной сердечной смерти.

§ Пациенты с симптомами расслоения аорты, разрыва аневризмы аорты, полной блокады сердца, тампонады сердца, субарахноидального кровоизлияния, требуют немедленной госпитализации и проведения неотложных терапевтических мероприятий; другие угрожающие жизни состояния (например, субарахноидальное кровоизлияние).

§ Тяжелые травмы (переломы бедренной кости, субдуральная гематома), полученные во время приступа потери сознания.

§ Пожилые пациенты с неустановленным диагнозом и факторами риска развития кардиоваскулярной или цереброваскулярной патологии.

§ Нейрогенные синкопе у пациентов, у которых планируется имплантация водителя ритма.

Терапия пациента в момент возникновения синкопального состояния

o Устранить провоцирующие факторы: перевести больного в горизонтальное положение, обеспечить доступ свежего воздуха.

o Вдыхание паров нашатырного спирта, обрызгивание лица холодной водой.

o При тяжелых обмороках и отсутствии эффекта от проводимых мероприятий, при значительной гипотонии вводят симпатикотонические средства: 1 % раствор мезатона, 5 % раствор эфедрина.

o При брадикардии или асистолии - 0,1 % раствор сульфата атропина, непрямой массаж сердца.

o При нарушениях сердечного ритма применяют антиаритмические препараты.

Терапия пациента между приступами синкопе

o Общие принципы терапии синкопальных состояний

§ Пациенты с единичными рефлекторными обмороками без высокого риска травматизации себя и окружающих в лечении не нуждаются.

§ Лечебные мероприятия начинают после комплексного обследования пациента.

§ Терапия между приступами синкопе проводится с учетом патогенетических механизмов, вызывающих потерю сознания.

§ Для лечения больных с синкопальными состояниями применяют немедикаментозные и медикаментозные методы лечения.

§ Хирургическая терапия показана пациентами с кардиогенными синкопе (имплантация кардиовертера-дефибриллятора).

§ Не существует единых схем лечения для больных с синкопальными состояниями. Режим терапии является индивидуальным.

Немедикаментозная терапия

Немедикаментозная терапия заключается в изменении образа жизни пациента. Мероприятия немедикаментозного лечения направлены на устранение факторов, провоцирующих синкопе.

§ Избегать приема диуретиков, вазодилататоров, алкоголя.

§ Исключить резкие перемены положения тела (из горизонтального в вертикальное).

§ Избегать ситуации длительного стояния, натуживания, гипервентиляции легких.

§ Избегать перегревания.

§ Коррекция гиповолемии.

§ Повышенное потребление поваренной соли (до 7-10 г/сут) и жидкости (до 2-2,5 л в день).

§ При ортостатических синкопе рекомендуется сон с приподнятым головным концом кровати, использование абдоминальных бандажей, частый прием пищи небольшими порциями, специальные упражнения для ног и брюшного пресса.

Медикаментозная и хирургическая терапия

Медикаментозная и хирургическая терапия синкопе заключается в лечении заболеваний, вызвавших синкопе.

§ Медикаментозное лечение сердечно-сосудистых заболеваний, приводящих к обморокам.

§ Медикаментозное лечение ишемических заболеваний нервной системы.

§ При ортостатических синкопальных состояниях - флудрокортизон (Локакортен, Флувет) 0,1-0,2 мг в день; или мидодрин (Гутрон) - взрослым, внутрь, по 2,5 мг 2 раза в сутки (утром и вечером), при необходимости - 3 раза в сутки.

§ При аритмогенных обмороках: антиаритмическая терапия, электрокардиостимуляция, имплантация кардиовертера-дефибриллятора.

Критерии эффективности терапии

o Стабилизация состояния пациентов в отношении заболевания, явившегося причиной возникновения синкопальных состояний.

o Отсутствие повторных эпизодов синкопе.

o Повышение качества жизни пациента.

ПРОГНОЗ

Прогноз у пациентов с синкопальными состояниями определяется причинами, приводящими к потере сознания.

Частота возникновения нейрогенных (рефлекторных) синкопальных состояний составляет 25%; кардиогенных - 18-20%. В 10% случаев появление синкопе опосредовано неврологической патологией.

Группа пациентов с синкопальными состояниями, вызванными неустановленными причинами, гетерогенна: в нее входят как больные с доброкачественным течением заболевания, так и пациенты с недиагностированной сердечно-сосудистой патологией. Среди этих больных уровень смертности в течение первого года после появления синкопе составляет 5%.

Синкопальные состояния становятся причиной мелких бытовых травм в 29% случаев, приводят к смерти пациентов вследствие дорожно-транспортных происшествий в 6% случаев.

Прогноз неблагоприятный в группе пациентов, у которых синкопе вызваны кардиоваскулярными заболеваниями. У таких больных в течение первого года после появления синкопе риск возникновения внезапной сердечной смерти составляет 18-30%; в течение 5 лет - 33%.

Факторы риска внезапной сердечной смерти у пациентов с синкопе:

· Возраст больного 45 лет и старше.

· Сердечная недостаточность.

· Желудочковые аритмии.

· Патологические изменения на ЭКГ, свидетельствующие об аритмогенном характере синкопальных состояний.

· Инфаркт миокарда.

· Аритмогенная правожелудочковая кардиомиопатия (аритмогенная дисплазия правого желудочка).

· Гипертрофическая кардиомиопатия.

Благоприятный прогноз отмечается в следующих группах лиц с синкопальными состояниями:

· В группе пациентов в возрасте до 45 лет, не страдающих каридоваскулярными заболеваниями и не имеющих патологических изменений на ЭКГ.

· В группе пациентов с нейрогенными синкопе.

· В группе пациентов с ортостатическими синкопе.

Примерно в 35% случаев у больных с синкопальными состояниями в течение 3-летнего периода наблюдения отмечаются повторные синкопе. Повторные синкопе являются причиной переломов и повреждений мягких тканей у 12% больных.

Факторы риска возникновения повторных синкопе:

· Возраст пациента 45 лет и старше.

· Позитивные результаты тилт-теста.

У больных более чем с 6 эпизодами синкопе и позитивными результатами тилт-теста риск возникновения повторных синкопальных состояний в течение 2 лет составляет ≥ 50%.

· Манифестация основного заболевания с повторными эпизодами синкопе.

· Психические заболевания.

Поиск по сайту: