Вывихи нижней челюсти: причины, клинические проявления, лечение

Вывихом нижней челюсти называется стойкое смещение головки нижней челюсти за пределы её нормальной подвижности с выходом из суставной ямки, сопровождающееся нарушением функции сустава. Вывих называется полным, если суставные поверхности полностью теряют соприкосновение друг с другом, и неполным, т.е. подвывихом, если между ними сохраняется частичное соприкосновение. Вывихи называют по дистальной кости, принимающей участие в образовании сустава (вывих плеча, вывих бедра, вывих нижней челюсти и т.д.).
Частота встречаемости вывихов в различных суставах зависит от анатомо-физиологических особенностей суставов: от формы и размеров суставных поверхностей, эластичности суставной капсулы, расположения связок и мышц, объёма движений в суставе. Легче всего происходит вывих в шаровидных и блоковидных суставах. По данным Н.А. Рабухиной, вывихи нижней челюсти составляют около 2,5-5,5%. Различают вывихи врождённые и приобретённые (травматические, патологические, привычные). Врождённые вывихи происходят ещё во внутриутробном периоде и являются следствием неправильного или неполного развития суставных поверхностей (например, врождённый вывих бедра).
Травматические вывихи возникают по влиянием непрямой, реже прямой травмы. При вывихе головка нижней челюсти может смещаться с одной или с обеих сторон в различных направлениях: вперед, назад, вверх и вниз. Типичным для нижней челюсти является передний вывих. Патологические вывихи обусловлены поражением одной или обеих суставных поверхностей, параартикулярных тканей патологическим процессом (опухоль, остеомиелит, остеодистрофия при остеоартрозе или хроническом артрите, остеохондропатия, костные дисплазии, клонические сокращения мышц при эпилепсии и т.п.) и происходят часто при незначительном внешнем воздействии или путём постепенного смещения суставных поверхностей. Привычные вывихи происходят при обычных движениях без всякого внешнего воздействия и могут быть обусловлены гипермобильностью сустава, инконгруэнтностью суставных поверхностей. Травматические и патологические вывихи могут стать привычными.
Основной жалобой больных при вывихах нижней челюсти является боль и невозможность движений в височно-нижнечелюстном суставе (ВНЧС). При клиническом осмотре отмечается фиксация нижней челюсти в неправильном положении. При этом нижняя челюсть смещена вниз и вперед. Рот больного полуоткрыт. При попытке проведения пассивных движений нижней челюстью ощущается сопротивление к изменению положения, так называемый симптом “пружинистой фиксации". При пальпации области ВНЧС головка нижней челюсти в суставной ямке не определяется. Функции речи, жевания у пациента с вывихом нижней челюсти резко нарушены.
При вывихе всегда происходит разрыв капсулы. Исключение составляет вывих нижней челюсти, при котором вследствие большого объёма и хорошей эластичности суставной капсулы вывих может произойти без её повреждения. После вывиха быстро наступает ретракция мышц, причём настолько выраженная, что без специальных мер её нельзя преодолеть. При вывихах нижней челюсти могут быть обнаружены также припухлость и болезненность периартикулярных тканей вследствие их ушиба при травме, подкожные и внутрисуставные гематомы из-за повреждения сосудов, перелом шейки, основания мыщелка нижней челюсти, головки нижней челюсти, височной кости в области свода суставной ямки. В таких случаях говорят об осложнённых вывихах и переломовывихах
При рентгенологическом исследовании пациента с передним вывихом нижней челюсти на линейных томограммах ВНЧС в сагиттальной проекции головка нижней челюсти будет располагаться у переднего ската суставного бугорка. В норме при максимально открытом рте головка нижней располагается у вершины суставного бугорка. Однако необходимо помнить, что диапазон движений нижней челюсти в популяции варьирует от 38 мм до 52 мм, а при гипермобильности ВНЧС достигает 62 мм. В связи с этим при открывании рта пациентом более 50 мм головка нижней челюсти может заходить за вершину суставного бугорка с сохранением частичного контакта суставных поверхностей (подвывих) или располагаться у переднего ската суставного бугорка (вывих). Другими словами, подвывих или вывих могут быть вариантом функциональной нормы у пациентов с гипермобильностью сустава. Ошибкой является перенесение рентгенологически наблюдаемого подвывиха или вывиха нижней челюсти в клинический диагноз у пациентов, не имеющих выше описанных клинических симптомов этого заболевания.
Принципы лечения. Для вправления травматического вывиха вывихнутую кость перемещают в сустав тем же путём, каким произошёл вывих. Это вмешательство не терпит отлагательств. Перед вправлением переднего вывиха нижней челюсти методом Гиппократа или Блехмана необходимо провести проводниковую анестезию по Дубову или по Берше-Дубову.
После устранения вывиха больному следует наложить подбородочную пращу на 3-5 дней, рекомендовать прием мягкой пищи, ограничить нагрузку на ВНЧС. Устранение вывиха обеспечивается не столько вправлением, сколько преодолением мышечного сопротивления, вызванного ретракцией. В связи с этим вправление застарелых (не более 2 недель) вывихов нижней челюсти показано под эндотрахеальным наркозом и с полным патологических вывихов нижней челюсти, обусловленных, например, наличием опухоли суставных поверхностей, также показано оперативное лечение.

Под переломом нижней челюсти подразумевают всякое нарушение целостности кости, наступающее внезапно под влиянием того или другого фактора насилия. И рассматривать его нужно как сложный симтомокомплекс состояний состоящий из многих факторов. Ни один из них нельзя исключить из сложной патологической и клинической картины перелома при обследовании и лечении больных. Переломы костей лицевого скелета составляют от 5-6% до 7-9% травматических повреждений скелета. На переломы нижней челюсти приходится до 65-85% от общего числа травм тканей лица. Ведущим продолжает оставаться бытовой травматизм, где травма лицевого скелета составляет 80-85%. Самые тяжелые повреждения лицевого скелета получают при дорожно-транспортных происшествиях с преобладанием сочетанных и комбинированных травм. Переломы костей, возникающие в результате действия силы на неповрежденную кость, относятся к травматическим, а переломы, возникшие в результате действия силы на измененную патологическим процессом (опухоль, киста, остеомиелит) кость, относятся к патологическим. Переломы без нарушения целостности кожных покровов и слизистых оболочек рассматриваются как закрытые. Переломы, которые сопровождаются нарушением целостности этих тканей – открытые и первично-инфицированные. Переломы нижней челюсти, локализующиеся в пределах альвеолярного отростка, вне зависимости от наличия или отсутствия зубов, всегда открытые. Перелом, возникающий на месте приложения силы – прямой, на противоположной стороне (что больше относится к переломам нижней челюсти) –отраженный.

Нижняя челюсть является единственной подвижной костью лицевого скелета и имеет сложную анатомическую конфигурацию, обусловленную её физиологическими функциями. В связи с этим можно выявить определенную закономерность в местах возникновения перелома. Некоторые авторы называют ихместами слабого сопротивления. Подковообразная форма челюсти, наличие утолщений в области прикрепления жевательных мышц, глубина проникновения корней отдельных зубов и пр., определяют эти, так называемые, слабые зоны. К ними относятся: зона угла нижней челюсти в области третьего моляра, зона ментального отдела в области клыка, шейка мыщелкового отростка. Реже возникают переломы между центральными резцами и на протяжении тела челюсти, хотя, по мнению Ю.И. Бернадского, перелом нижней челюсти может быть в любом месте, и понятия о слабых зонах относительны.

В зависимости от сроков получения травмы переломы нижней челюсти бывают:

• Свежие (до 10 дней)

• Застарелые (от 11 до 20 дней)

• Неправильно сросшиеся (более 20 дней)

Наиболее полную классификацию переломов нижней челюсти приводит А. А. Тимофеев. В повседневной практики все переломы нижней челюсти классифицируются: по локализации, по характеру перелома, по направлению щели перелома.

По локализации:

А)- односторонние; - двусторонние;
Б)- одиночные; - двойные; - множественные;
В)- переломы тела челюсти (открытые, т.е. в пределах зубного ряда):
а) срединные(в области резцов);
б)ментальные(в области клыка и премоляров);
в)в области моляров;
г) в области угла челюсти (открытые и закрытые);
- переломы в области ветви челюсти(закрытые):
а)мыщелкового отростка (-основания; - шейки; - головки);
б)венечного отростка;
в)собственно ветви(продольные или поперечные).

По характеру перелома:
А)-полные;-неполные(субпериостальные);
Б)-без смещения отломков; - со смещением отломков;
В)-линейный;-оскольчатый;-комбинированный;
Г)-изолированные;
- сочетанные(с черепно-мозговыми повреждениями, ранением мягких тканей, повреждением других костей).

В зависимости от направления щели перелома:
А)- щель перелома проходит перпендикулярно к продольной или горизонтальной оси челюсти;
Б)- линия перелома проходит симметрично на наружной и внутренней компактной пластинках нижней челюсти;
- линия перелома проходит несимметрично на наружной и внутренней компактной пластинках челюсти;
В)- с наличием зуба в щеке перелома(в щели перелома находится весь корень зуба или его пришеечная, или перхушечная часть);
- при отсутствии зуба в щели перелома.

Нижняя челюсть имеет подковообразную форму и по механизму перелома нижней челюсти могут возникать в результате:

1.Прогиба
2.Прогиба и сжатия
3.Сжатия
4.Сдвига
5.Разрыва
Челюсть ломается в так называемых «слабых» местах. На рисунках изображены схемы возникновения переломов нижней челюсти локализованных в месте приложения и отдаленных участках.

Переломы от разрыва наблюдаются на венечном отростке нижней челюсти(по Шредеру), венечный отросток может оторваться при сжатых челюстях, когда височные мышцы напряжены и наносится удар по подбородку сверху вниз, или при сильном боковом ударе.

Переломы костей, в том числе и нижней челюсти, как правило, сопровождаются смещением отломков, которое, при повреждении нижней челюсти, обусловлено определенными факторами. Смещение зависит:
-от силы тяги жевательных мышц;
-от локализации перелома и количества отломков;
-от силы и направления удара;
-от массы(тяжести)отломка;
Не все причины равнозначны. Главная – это сила тяги мышц, поэтому для оценки и определения возможного смещения отломков необходимы знания по анатомии жевательных мышц.

Действие тяги мышц проявляется при полных переломах нижней челюсти. При поднадкостничных переломах смещения отломков нет. Тяга мышц имеет решающее значение в смещении отломков. Движение челюсти осуществляется за счет воздействия двух групп мышц: поднимающих(задняя группа) и опускающих(передняя группа) нижнюю челюсть. Смещение отломков тем значительнее, чем больше прикрепленных мышц к фрагментам челюсти. Зная схему прикрепления мышц и направление их действия, легко определить характерсмещения отломков; после нарушения целостности челюстной дуги каждый отломок смещается по направлению тяги прикрепленных к нему мышц. Рассмотрим на приведенных рисунках и схемах мышцы, которые участвуют в движении нижней челюсти.

Поиск по сайту: