Золотистый стафилококк Эшерихии коли

Эпидермальный стафилококк Энтеробактерии

Зеленящий стрептококк Клебсиелла

Стрептококк агалактикус Протей

Стрептококк гемолитический Синегнойная палочка

Условно-патогенные анаэробы неспорообразующие:

Грам-положительные Грам-отрицательные

Анаэробный стрептококк Бактероиды

Пептококк Фузобактерии

Пептострептококк Мегасфера

Вирулентность микроорганизмов определяет характер течения воспалительного процесса. В последние годы воспаление возникает при ассоциации анаэробных неспорообразующих бактерий и грам-отрицательных микроорганизмов. Тяжелые формы воспаления вызывают бактероиды. Отмечен синергизм этих сочетаний. В мышце матки возникает некроз тканей, образуется жжидкий пенистый гной в полости матки, целлюлит без тенденции к нагноению.

4 спорообразующих анаэроба вызывают крайне тяжелый процесс в матке – гангрену с молниеносным течением анаэробного сепсиса: Clostridia perfringens, Cl.aedematis, Cl. septicus, Cl. histoliticus.

Патогенез инфицтрованного аборта:

I. повреждающий фактор, который вызывает аборт (криминальное вмешательство, хрооническая внутриматочная инфекция), медицинский аборт и другие факторы.

II. Присоединяется инфекция

III. Воспаление плодного яйца, стенок матки, некроз тканей, проникновение инфекции в кровь

IV. Интоксикация

V. Реактивность организма (повышена, снижена)

VI. Сесибилизация организма к продуктам микробного и тканевого распада, снижает сопротивляемость организма.

Классификация абортов:

1. самопроизвольный аборт

2. искусственный аборт:

а) медицинский аборт:

- по желанию:

мини-аборт – 3-5 недель

медицинский аборт – до 12 недель

- по медицинским показаниям

- по социальным показаниям

б) криминальный аборт

в) внебольничный (неуточненный) аборт

По сроку прерывания беременности:

1. ранний аборт – до 12 недель беременности

2. поздний аборт – с 13 недель беременности.

Клинические стадии аборта:

- угрожающий

- начавшийся

- аборт в хаду (прогрессирующий)

- неполный

- полный

- несостоявшийся выкидыш.

Признаки инфицированного аборта:

1. повышение температуры тела выше 37,5 градусов С, часто сопровождающееся значительным учащением пульса

2. ознобы независимо от высоты температуры тела

3. кровянисто-гнойные или серозно-кровянистые с гнилостным запахом выделения из цервикального канала

4. обнаружение гнойных налетов на шейке матки и стенках влагалища

5. болезненность матки при пальпации, тазовой брюшине, увеличение и болезненность придатков, инфильтрация в параметрии и параметральной клетчатке.

6. отхождение частей плодного яйца, околоплодных вод. Гнилостно-измененные элементы плодного яйца

7. бактериоскопия и бактериологическое исследование выделений из половых путей.

8. Признаком инфицирования плодного яйца является лейкорея.

При этой картине – исследование крови – гиперлейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, ускорение СОЭ, ЛИИ выше 1,5.

Классификация инфицированных абортов:

Предложена в 1944г I пленумом по родовспоможению Наркомздрава СССР. Различные формы послеабортной инфекции рассматриваются как отдельные этапы единого динамически протекающего процесса.

I этап – инфекция локализуется в области плодного яйца или в матке (децидуит, эндометрит).

II этап – инфекция распространяется за пределы матки, но носит локализованный характер (метротромбофлебит, тромбофлебит вен таза, сальпингоофорит, периметрит, пельвиоперитонит, параметрит) и не выходит за пределы малого таза.

III этап – генерализованная инфекция, септицемия.

IV этап – септикопиемия, перитонит.

В 1982 году эта классификация повторно утверждена на Всесоюзном Съезде акушеров-гинекологов.

I этап инфекции – инфицированный (в старой классификации лихорадочный) неосложненный аборт.

II этап – инфицированный осложненный аборт.

III этап – септический аборт.

Клинические проявления зависят от стадии выкидыша, этапа развития и этиологического фактора аборта (самопроизвольный на фоне хронической внутриматочной инфекции или криминальный аборт, вызванный введением в полость матки химически активных растворов или катетера). Характерно: кровянистые выделения из канала шейки матки в виде темной крови с большим количеством лейкоцитов и микробной флорыв мазках, интенсивные боли внизу живота, гипертонус, болезненность матки. Повышение температуры тела до 38-38,5 градусовС. В послеабортном петиоде появляются симптомы эндометрита, протекающего подостро (в случае инфицирования факультативной аэробной микрофлорой). Анаэробный неклостридиальный метроэндометрит начинается остро с высокой температуры 38-40 градусов С. Протекает по типу гнойно-некротического метрита, выделения из цервикального канала гнойные темно-серого цвета с гнилостным запахом. Матка мягкая болезненная. При инфицировании спорообразующими анаэробами (клостридии) в послеабортном периоде молниеносно развивается картина острой гангрены матки (крипетация, выделение пузырьков воздуха темно-красными гнилостно-измененными остатками плодного яйца) и клиника анаэробного сепсиса.

Второй этап распространения инфекции характеризуется распространением инфекции на маточные трубы, яичники, клетчатку и тазовую брюшину. Процесс нередко заканчивается образованием осумкованных гнойников в малом тазу.

Особенностью III этапа распространения инфекции является генерализация инфекции в кровь и на брюшину выше терминальной линии таза.

Клиника септицемии характеризуется:

1. температура тела 39-41 градусС и выше

2. повторяющиеся ознобы

3. признаки интоксикации: головная боль, слабость

боли в суставах, мышцах

отсутствие аппетита

4. выраженная тахикардия, пульс не соответствует температуре

5. тахипное, одышка

6. бледность кожных покровов, цианоз, акроцианоз

7. склонность к гипотонии

8. олигурия, белок в моче

9. явления менингизма

10. опасность септического шока, септический шок

11. петехиальная сыпь на коже, конъюнктиве глаз

12. увеличение печени, селезенки

13. септический понос

14. в крови гиперлейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, токсическая зернистость нейтрофилов высокий ЛИИ (в норме до 1,5)

15. угроза полиорганной недостаточности

16. острая почечная недостаточность

17. острая печеночная недостаточность

18. дыхательная недостаточность (отек легких)

19. ДВС-синдром

20. Токсическая энцефалопатия (кома).

Особенности септикопиемии:

Развивается на 10-15 день после инфицированного аборта, иногда позже. Происходит отсев септических эмболов во внутренние органы и ткани.

Относительно легкие формы – стрептостафилодермия, «пузырчатка», подкожные абсцессы, ревматоидная форма – с изменениями в суставах.

Тяжелые формы: кардиальная форма (септический эндокардит)

менингоэнцефалит

межкишечные, поддиафрагмальные и другие

абсцессы

мелкоочаговая абсцедирующая септическая пневмония.

Возникновение перитонита имеет ряд особенностей:

1. бактериальные возбудители поступают в брюшную полость не из одного ограниченного участка, а сразу распространяются по лимфотическим и кровеносным сосудам

2. отсюда бурная реакция со стороны брюшины в виде дефанса и резкой болезненности. В клинике превалируют явления общей интоксикации: резкая слабость, бледность кожных покровов, цианоз, частый, слабый, еле ощутимый пульс при умеренном! вздутии и болезненности живота.

В брюшной полости раннее появление выпота, быстро возникают мешотчатые воспалительные образования придатков (чаще с одной стороны). Матка смещается кпередии противоположную сторону.

При бимануальном исследовании через непродолжительное время определяется выпот в дугласовом пространстве – выпячивание и болезненность заднего влагалищного свода.

Тактика ведения и лечения больных с инфицированным выкидышем.

Для ведения больных с признаками инфицированного выкидыша необходимо иметь ввиду определенные организационные мероприятия:

1. госпитализация и наблюдение за больной в палате интенсивной терапии, операционном блоке, в ЦРБ – участковых больницах – организация поста, в смотровом кабинете, процедурной и т.д.

2. максимальные дополнительные методы обследования в ближайшие 2-4 часа: лабораторные анализы крови, мочи, по возможности, УЗИ органов малого таза, рентгенологическое исследование и т.д.

3. больную ведут и лечат врачи: акушер-гинеколог, врач анестезиолог-реаниматолог, терапевт

4. ведение дневника наблюдения: пульс, температура, АД, диурез, количество введенной и выделенной жидкости (рвотные массы)

5. по показаниям (состояние больной) катетеризация крупной вены

6. постоянный катетер в мочевом пузыре – измерение суточного и почасового диуреза

7. инфузионная терапия под контролем диуреза, гематокрита, ЦВД, биохимических показатклкй крови

8. контроль показателей свертывающей и противосвертывающей систему тяжелых больных ежедневно

9. при развившемся септическом шоке даже малое хирургическое вмешательство требует обезболивания

10. инструментальное опорожнение матки (удаление плодного яйцаи его остатков) противопоказано (категорически) при септическом шоке

11. при сепсисе, септическом шоке, дыхательной недостаточности – постоянная оксигенация вплоть до ИВЛ.

Медикаментозная терапия:

Проводится в 4х направлениях:

- антибактериальная терапия

- антикоагулянтная терапия

- антиферментная

- иммуномодулирующая.

Фармакотерапия выступает в роли базисной терапии.

I. Антибактериальная терапия. До идентификации возбудителя назначают 2 новейших антибиотика с максимальным синергизмом действия. После идентификации возбудителя – антибиотики направленного действия. Смена антибиотиковчерез 5-6 дней.

Схема применения антибиотиков:

Идеальные комбинации антибиотиков:

1. амикацин (аминогликозид) + клофоран (цефалоспорин)

= метрагил

«Золотой стандарт» 1) клиндамицин (далацил «С») макролид

1200-2400 мг однократно в/в или капельно (в/в по 600 мг через 6 часов)

2)гентамицин в/м по 5 мг на 1 кг массы тела (240 мг в сутки)

3)метрагил 100,0 в капельнице 3 раза в сутки в/в

Ступенчатая терапия:

3. новейший антибиотик – цефалоспорин – зинацеф – зиннат:

а) зинацеф в/в или в/м 3 раза в сутки по 750 мг в течении 2-3 суток

б) зинат – суспензия – по 500 мг 2 раза в сутки внутрь в течении 7-10 дней

4. тиенам (В-лактамный антибиотик) суточная доза 1-2-3 гр – в/в, в/м

250-500 мг в/в – 20-30 мин 3 раза в сутки или 1000 мг в/в за 40-60минут 3 раза в сутки.

Продолжительность антибиотикотерапии не менее 2х недель после нормализации температуры.

II. Инфузионная терапия:

Состав: плазмозаменители, коллоиды, кристаллоиды, дезагреганты, криоплазма.

Соотношение коллоидов к кристаллоидам:

1 неделя лечения 2:1 в количестве 3250,0 в сутки

2 неделя лечения 1:1 в количестве 2150,0 в сутки

последующие дни 1%1,5 в количестве 1600,0 до 800 мл.

III. Лечение тромбогеморрагического синдрома:

Гепаринотерапия по 20-30 тысяч в сутки под кожу живота под контролем коагулограммы.

Дифференцированная коррекция КЩР крови под контролем электролитов крови.

Антиферментная терапия против продуктов протеолиза белков – трасилол, кантрикал – около 100000 ЕД в сутки.

Коррекция диуреза – эуфиллин в/в, лазикс, маннитол.

Десенсебилизация.

Иммунотерапия – антистафилококковая плазма.

Обязательные компоненты: интенсивная витаминотерапия витаминами С, В1, В6, В12, метиурацилом, анаболические стероиды, кортикостероиды.

Плазмоферез, ультразвуковое облучение крови.

Базисная терапия эффективна только при септицемии.

Поздняя детоксикация – барокамера, плазмоферез, ксеноперфузат селезенки.

Врачебная тактика в отношении очага инфекции:

I. Лихорадочный инфицированный неосложненный аборт при сроке до 12 недель. К вопросу о времени и методе опорожнения полости матки следует относиться осторожно (дальнейшее распространение инфекции), но и оставление в матке инфицированного плодного яйца приводит к интоксикации. Тактика зависит от стадии аборта. При угрожающем, начавшемся, неполном внебольничном или криминальном аборте показана активная тактика – инструментальное удаление плодного яйца и его остатков. На фоне начавшейся комплексной противовоспалительной терапии и профилактики септического шока.

Инструментальное удаление плодного яйца и его остатков должно проводиться с соблюдением следующих правил:

1. Операция должна проводиться под адекватным обезболиванием

2. Парацервикальное введение 1,0 канамицина в 0,25% растворе новокаина (по 40 мл в каждую сторону).

3. Следует отдельно фиксировать пулевыми щипцами переднюю и заднюю губы шейки матки

4. Окончатыми щипцами следует удалить из полости матки плодное яйцо или его остатки

5. Осторожная ревизия стенок полости матки кюреткой

6. После опорожнения полости матки её полость следует обработать раствором миромистина, димексида, СУМС

7. Перед операцией начать в/в капельное введение реополиглюкина с антибиотиками и продолжить после окончания операции на протяжении 60-90 минут.

В поздние сроки (13-27 недель беременности) – следует ускорить течение инфицированного аборта: вводить средства, стимулирующие сократительную деятельность матки (окситоцин, простагландины). Опорожнение матки производится бережно и только при достаточном укорочении шейки матки.

Выделение последа при его задержке – ручным или инструментальным путем.

При высокой температуре тела, частом пульсе и задержке последа – ручное удаление последа или пальцем, можно с применением аборцанга, но без кюретажа стенок матки. В этих случаях – парацервикальное введение антибиотиков на растворе новокоина, обработка полости матки антисептическими растворами и введение в полость матки и мышцу матки антибиотиков.

II. Инфицированный осложненный выкидыш, инфекция вышла за пределы матки.

Следует провести комплексную противовоспалительную терапию до нормализации температуры тела. Ведется выжидательно: консервативное лечение. Только при кровотечении, угрожающем жизни больной (более 300-500 мг) или повторных, обескровливающих больную, кровотечениях со снижением гемоглобина до 60 г/литр, показано срочное удаление плодного яйца или его остатков.

При криминальном вмешательстве показана радикальная операция (гнойники придатков, отслаивающий гнойно-некротический метрит, пельвиоперитонит) – экстирпация матки с трубами.

III. Тактика врача при септическом аборте и септическом шоке.

1. проведение массивной антибиотикотерапии

2. коррекция метаболических нарушений

3. назначение средств, улучшающих центральную гемодинамику и микроциркуляцию

4. удаление очага инфекции (остатки плодного яйца при неполном аборте – путем выскабливания стенок полости матки ухудшает состояние больной).

Срочная гистерэктомия показана в следующих случаях:

1. Тяжелое клиническое течение сепсиса с высокой лихорадкой, ознобами, нарушением гемодинамики, развитием клиники септического шока, угрозой недостаточности функции жизненно важных органов (почек, печени, легких, головной мозг).

2. Наличие гнойников придатков матки – пиосальпинкс, пиовар, тубо-овариальный абсцесс, гнойно-некротический метрит, пельвиоперитонит, перитонит.

3. При угрозе развития ДВС-синдрома на ранних стадиях проявления.

4. При септическом шоке, если на протяжении 6-12 часов после инструментального удаления остатков плодного яйца и отсутствия эффекта больших доз глюкокортикоидов (2-4 гр гидрокортизона).

5. При подозрении на перфорацию матки при любой форме инфицированного выкидыша.

6. Тяжелое течение процесса после введения в матку раствора моющих средств, марганцево-кислого калия и др.

Поиск по сайту: