 |
АвтоАвтоматизацияАрхитектураАстрономияАудитБиологияБухгалтерияВоенное делоГенетикаГеографияГеологияГосударствоДомДругоеЖурналистика и СМИИзобретательствоИностранные языкиИнформатикаИскусствоИсторияКомпьютерыКулинарияКультураЛексикологияЛитератураЛогикаМаркетингМатематикаМашиностроениеМедицинаМенеджментМеталлы и СваркаМеханикаМузыкаНаселениеОбразованиеОхрана безопасности жизниОхрана ТрудаПедагогикаПолитикаПравоПриборостроениеПрограммированиеПроизводствоПромышленностьПсихологияРадиоРегилияСвязьСоциологияСпортСтандартизацияСтроительствоТехнологииТорговляТуризмФизикаФизиологияФилософияФинансыХимияХозяйствоЦеннообразованиеЧерчениеЭкологияЭконометрикаЭкономикаЭлектроникаЮриспунденкция
Види документації, яка ведеться за результатами розслідування
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Форма Н-1
| ЗАТВЕРДЖУЮ ___________________________________________ (посада роботодавця або керівника, який призначив комісію) _________ __________________________________ (підпис) (ініціали та прізвище) ___ ____________ 20__ р. М. П. |
АКТ N _____
ПРО НЕЩАСНИЙ ВИПАДОК, ПОВ'ЯЗАНИЙ З ВИРОБНИЦТВОМ
_____________________________________________________________________________________
(прізвище, ім’я та по батькові потерпілого)
_____________________________________________________________________________________
(місце проживання потерпілого)
| 1. Дата і час настання нещасного випадку | |||||
| (число, місяць, рік) | |||||
| (год., хв) | |||||
| 2. Найменування підприємства, працівником якого є потерпілий: | |||||
| Місцезнаходження підприємства, працівником якого є потерпілий: | |||||
| Автономна Республіка Крим, область | |||||
| район | |||||
| населений пункт | |||||
| Форма власності | |||||
| Орган, до сфери управління якого належить підприємство | |||||
| Реєстраційні відомості підприємства (страхувальника) у Фонді соціального страхування від нещасних випадків на виробництві та професійних захворювань: | |||||
| реєстраційний номер страхувальника | |||||
| дата реєстрації | |||||
| найменування основного виду діяльності | |||||
| та його код згідно КВЕД | |||||
| встановлений клас професійного ризику виробництва | |||||
| Найменування і місцезнаходження підприємства, де стався нещасний випадок | |||||
| Цех, дільниця, місце, де стався нещасний випадок | |||||
| 3. Відомості про потерпілого: | |||||
| стать: чоловіча, жіноча | |||||
| число, місяць, рік народження | |||||
| професія (посада) | |||||
| розряд (клас) | |||||
| стаж роботи загальний | |||||
| стаж роботи за професією (посадою) | |||||
| ідентифікаційний код | |||||
| 4. Проведення навчання та інструктажу з охорони праці: | |||||
| Навчання за професією чи роботою, під час виконання якої стався нещасний випадок | |||||
| (число, місяць, рік) | |||||
| проведення інструктажу: | |||||
| вступного | |||||
| (число, місяць, рік) | |||||
| первинного | |||||
| (число, місяць, рік) | |||||
| повторного | |||||
| (число, місяць, рік) | |||||
| цільового | |||||
| (число, місяць, рік) | |||||
| Перевірка знань за професією чи видом роботи, під час виконання якої стався нещасний випадок (для робіт підвищеної небезпеки) | |||||
| (число, місяць, рік) | |||||
| Робота в умовах дії шкідливих або небезпечних факторів | |||||
| 5. Проходження медичного огляду: | |||||
| попереднього | |||||
| (число, місяць, рік) | |||||
| періодичного | |||||
| (число, місяць, рік) | |||||
| 6. Обставини, за яких стався нещасний випадок | |||||
| Вид події | |||||
| Шкідливий або небезпечний фактор та його значення | |||||
| 7. Причини нещасного випадку: | |||||
| основна | |||||
| супутні: | |||||
| 8. Устатковання, машини, механізми, транспортні засоби, експлуатація яких призвела до нещасного випадку | |||||
| (найменування, тип, марка, рік випуску, підприємство-виготовлювач) | |||||
| 9. Діагноз згідно з листком непрацездатності або довідкою лікувало-профілактичного закладу | |||||
| Перебування потерпілого в стані алкогольного чи наркотичного сп’яніння | |||||
| (так, ні) | |||||
| 10. Особи, які допустили порушення вимог законодавства про охорону праці: | |||||
| (прізвище, ім’я, та по батькові, професія, посада, підприємство, | |||||
| порушення вимог законодавства про охорону праці із | |||||
| ДНАОП | |||||
| зазначенням статей, розділів, пунктів тощо) | |||||
| 11. Свідки нещасного випадку | |||||
| (прізвище, ім’я, та по батькові, постійне місце проживання) | |||||
| 12. Заходи щодо усунення причин нещасного випадку | |||||
| № п/п | Найменування заходу | Строк виконання | Виконавець | Відмітка про виконання | |
| Голова комісії | |||||
| (посада) | (підпис) | (ініціали та прізвище) | |||
| Члени комісії | |||||
| (посада) | (підпис) | (ініціали та прізвище) | |||
_____ ____________ 20___ р.
Поиск по сайту: