Онкологія

Поширеність: рак молочної залози відноситься до найбільш частих варіантів злоякісних пухлин у жінок, та частота його виникнення росте після 1940 р. залежно від віку пацієнток; рак молочної залози, в даний час встановлюється у 1 з 9 жінок в США протягом їх життя. Летальність після раку даного типу по величині друга після раку легенів.

Етіологія, мабуть, багатозначна: стать жінок служить сприяючим чинником, оскільки тільки у 1 чоловіка на 100 жінок зустрічається рак грудної залози. Частота цієї патології збільшується з віком: вірогідність її виникнення з'являється після 20 років, досягає плато в районі менопаузи, потім в вигляді піраміди піднімається вгору. Генетичні чинники мають значення у 15% хворих і найбільш значущі у тих пацієнток, чиї матері страждали перед менопаузою двостороннім раком грудної залози. У Англії, в Уельсі, спостерігається сама висока смертність від раку грудної залози, тоді як в Японії – сама низька. Високий ризик виникнення даної патології асоціюється з чинником відсутності пологів в анамнезі у жінок у пізньому віці. Хоча естроген стимулює утворення раку грудної залози у мишів, у людей не було отримано доказів того, що гормони або контрацептиви per os індукують виникнення даного захворювання. Як чинники ризику вказуються огрядність, велике споживання тваринного жиру, вірусні частинки, що передаються з грудним молоком.

Природна історія даної патології починається з кінця XIX століття в Миддлсекс-госпіталі (Лондон), де середня тривалість життя у 250 обговорюваних хворих без лікування склала 2,7 року. Тривалість виживання відлічувалася з моменту появи перших симптомів хвороби. 5-річний термін тих, що виживав був 18%, 10-річний термін - у 3,76%. На аутопсії було виявлено, що смерть в 95% випадків, наступила від раку грудної залози з виразкою останньої у 75% хворих.

Біологія раку грудної залози: типова аденокарцинома, виникає у верхньому зовнішньому квадранті (45%) лівої грудної залози (60%), даний процес протікає впродовж 30 мітозів першої клітки до моменту, коли через 5-8 років спостерігається пальпована пухлина розміром в 1 см в діаметрі. Метастази можуть з'явитися, коли пухлина стає більше 0,5 см в діаметрі, і в цьому випадку прогноз істотно залежить від кількості залучених пахвових вузлів. У міру збільшення пухлини посилення фіброзу укорочує зв'язку Купера з характерним втягуванням шкіри. Системне метастазування відбувається в легені (65%), кістки (56%) і печінку (56%). Надалі представлена діагностична процедура в порядку складнощі і послідовності виконання.

Анамнез:

Біль, що відчувається в молочній залозі; поява (+) тканини, виділення крові з соска, западіння шкіри, втягування соска.

Злоякісні пухлини: рентгенограма грудної клітини, тести на функціональну активність печінки, при патології УЗІ печінки сканування кісток, мамографія

Мікрокальцифікати Виявлення (+), тканини збільшеної щільності, зсув архітектоніки, зміна інтервалу при мамографії.

Основна терапія: хірургічне втручання.

Пробна терапія: естроген/прогестерон, тестування рецепторів

Кожна підозріла (+) тканина піддається біопсії, розріз при біопсии необхідно робити відповідно до шкірних ліній периареолярно, або відповідно до можливої подальшої сегментарної резекції залози (або мастектомією). Стадія хвороби повинна бути встановлена до основного етапу терапії, необхідне обстеження: рентгенограма грудної клітки, тести на функціональну активність печінки. За відсутності специфічних симптомів немає потреби робити рентгенограми в загальноприйнятих позиціях.

Стадії захворювання. Характеристика стадій хвороби відповідає систематичному підходу, запропонованому Американським об'єднаним комітетом з клінічної класифікації стадій раку молочної залози.

Стадія I. Пухлина менше 2 см, немає збільшених лімфатичних вузлів (ЛВ) або віддаленого розповсюдження.

Стадія IІа. Пухлина менше 5 см без залучення ЛВ і невіддаленого розповсюдження. Пухлина менше 2 см із залученням ЛВ.

Стадія IІb. Пухлина - менше 5 см із залученням ЛВ. Пухлина більше 5 см без залучення ЛВ.

Стадія IIIa. Пухлина більше 5 см із залученням ЛВ. Будь-яка пухлина із залученням локальних, але не віддалених тканин.

Стадія IIIЬ. Будь-яка пухлина з переходом процесу на грудну клітку або шкіру. Будь-яка

пухлина з набряком кінцівки або залученням надключичних ЛВ.

Стадія IV. Будь-яка пухлина з віддаленими метастазами.

Гістологія. Дуктальні карциноми складають 80% злоякісних утворень грудної клітки. Неінфільтруючі карциноми також носять назву carcinoma in situ (CIS). По своєму походженню вони можуть бути дуктальнимі (карциноми проток DСIS) або дольковимі (LCIS). Ці пухлини складають 1% від всіх карцином, хоча частота їх зустрічання збільшується завдяки ширшому застосуванню скринінгової мамографії. Такі пухлини часто поліцентричні і асоціюються з карциномами проток. Приблизно через 15-20 років у 10-30% пацієнток з LGCI внаслідок проявляється розвиток інфільтруючої (інвазивної) карциноми. Локалізація і гістологічний тип рецидиву непередбачувані. Приблизно у 20-30% хворих з DCIS також спостерігаються рецидиви в тому ж квадранті залози, що і при первинній пухлині. Інфільтруюча карцинома проток відноситься до найбільш прогресуючої форми раку молочної залози. У типовому випадку пухлина щільної консистенції при пальпації і на розрізі з інфільтріруючими відростками.

Хвороба Педжета (Paget) є проявом карциноми протоків грудної залози з екзематозним ураженням - навколососкової ділянки. Гістологічно при цьому проявляються крупні клітки з вільніше за включення цитоплазмою, що асоціюється з кращим прогнозом чим в середньому при карциномі проток: лікування - модифікована радикальна мастектомія.

Папілярна (сосочкова) карцинома - крупна пухлина (м'якої консистенції) до появи

метастазів в ЛВ, тому прогноз при ній кращий.

Медулярні карциноми - крупні, м'які, об'ємні пухлини часто з зоною центрального некрозу і лімфатичною інфільтрацією. Метастази з'являються пізно.

Колоїдні (слизові оболонки) карциноми - м'які, крупного розміру пухлини, з великими скупченнями слизу усередині тканини (на розрізі) і хорошим прогнозом.

Тубулярна карцинома - добре диференційована пухлина із сприятливим прогнозом.

Запальна карцинома зазвичай є пухлиною проток із залученням до процесу прилеглої шкірної ділянки лімфатичних шляхів (що вказує на пізню фазу хвороби), що проявляється на шкірі як «апельсинова кірка» (стадія ШЬ). Шкіра ущільнена гіперемірована. Прогноз з 5-річним періодом переживання дуже поганий, не більше ніж у 20% хворих.

Долькові карциноми зростають з епітелію кінцевих відділів проток і інфільтрують навколишні тканини у вигляді тонкошарових отрівков. РНІ часто поліцентричні в одній залозі і у 30% випадків виявляється з двох боків. Типовою гістологічною межею пухлини є розповсюдження пухлинних кліток «змійкою» (ланцюжком) через строщ залози. Саркоми грудної залози, в принципі, рідкісні пухлини найбільш поширений гігантський доброякісний варіант фіброаденоми - кістосаркома. Тільки 1 з 10 пухлин відноситься до злоякісних. Останні зустрічаються у пацієнток більш старшого віку чим у тих, у яких спостерігаються фіброаденоми (40-річні), і є більш комірчастими. І при обох доброякісних варіантах, і при злоякісному як метод лікування рекомендується повна мастектомія, оскільки пахвові метастази зустрічаються рідко (частіше спостерігаються метастази в легені і кістки).

Лікування. Холстед (Halsted) відкрив нову еру, виконавши першу радикальну мастектомію в 1882 р. При видаленні молочної залози, пахвових лімфатичних вузлів, великого і малого грудних м'язів досягається реальний локально-регіональний контроль за вже розвинутою карциномою грудної залози. По його критеріях «неоперабельності» виключалися ті пацієнтки (25%), у яких можна було з упевненістю наполягати на існуванні віддалених метастазів: при переході процесу на грудну клітку (плевра, ребра), фіксації пахвових ЛВ, наявності надключичних ЛВ або при діагностиці запальної карциноми-члолочної залози. Радикальна мастектомія по Холстеду залишалася єдино прийнятним варіантом оперативного втручання при карциномі залози до 60-х років XX століття. Модифікації радикальної мастектомії Холстеда включали наступні альтернативні операції: збереження m. pectoralis major [Пейті (Patey)], збереження m. m. pectoralis major і minor [Мадден (Madden)], розширена, радикальна мастектомія: прибирають внутрішньогрудні ретро-маммарні ЛВ грудної залози і ділянка прилеглої грудної клітки на додаток до об'єму втручання при радикальній мастектомії [Урбан (Urban)].

Перші успішні обмежені резекції грудної залози набули поширення в останнє десятиліття. У 1980 р. Веронезі (Veconesi) повідомив про те, що однакова кількість пацієнтів виживає і помирає з пухлиною розміром 2 см і менш і пальпованими пахвовими ЛВ при двох варіантах терапії: радикальній мастектомії і квадрантектомії з видаленням пахвових ЛВ і подальшим опромінюванням. У 1985 р. Фішер (Fisher) повідомив про результати виконання Національного проекту надання хірургічної допомоги при захворюванні раком грудної залози (NSABP), коли порівнювалася ефективність модифікованої радикальної мастектомії з сегментарною резекцією і видаленням пахвових ЛВ, променевою терапією у хворих з пухлиною розміром 4 см і менш з пальпованими або непальпованими пахвовими ЛВ. І число виживань, і число локальних рецидивів були однакові. По третьому варіанту NSABP хворим проводили сегментарну резекцію з видаленням пахвових ЛВ без променевої терапії, що супроводжувалося значним числом локальних рецидивів: 24% при ЛВ (-) і 36% при ЛВ (+). Представлені результати довели велику ефективність підходу з локальною терапією всієї грудної залози (з її видаленням променевою терапією): із-за поліцентричного розташування пухлини в залозі, що спричиняє за собою локальні рецидиви. Для стадій раку І і II застосовують або модифіковану радикальну мастектомію, або сегментарну резекцію з видаленням пахвових ЛВ променевою терапією. Видалення пахвових ЛВ (без узяття зразка на біопсію) повинне бути виконано на відповідній стадії хвороби для запобігання рецидиву в даній ділянці (а не для того, щоб; уникнути необхідності проведень променевої терапії пахвової області потенціальним ускладненням у вигляді радіаційного ураження плечового сплетення і збільшеного лімфатичного набряку). Доступ може бути різним залежно від обставин, пов'язаних з конкретним пацієнтом, але без втрати із виду основної ідеї здійснення локально-регіонарного контролю за перебігом процесу. Модифікована радикальна мастектомія може бути рекомендована при вираженому поліцентрічному захворюванні, ураженні ділянки ареоли, обширному процесі або при його локалізації в медіальних квадрантах, що неминуче повинне вести до деформації залози або сегментарної резекції, а також для пацієнток, чий загальний стан може бити погіршений променевою терапією.

Карцинома, що досягла значного розвитку, що розповсюджувалася в навколишні тканини низхідна з протоки (інтрадуктальна), дає в 10% випадків локальний рецидив, якщо лікування складається з локального видалення пухлини і променевої терапії. Тому переважнішою буде проведення мастектомії. Летальність на операції при обох варіантах терапії менш 1%. Післяопераційні ускладнення включають інфаркт міокарда, некроз шкіри, сірому і лімфатичний набряк.

Оперативне втручання при раку молочної залози III-IV стадії може бути показане при обширній або глибоко розташованій пухлині, щоб запобігти неконтрольоване локальний розвиток хвороби, хоча їм захворювання може бути смерть пацієнтки в результаті виникнення віддалених метастазів.

Підшкірна мастектомія зазвичай не показана при будь-якому злоякісному процесі, оскільки вірогідність рецидиву більше в тій частині залози, яка залишається в комплексі з ареолой.

Тотальна мастектомія (видалення всього комплексу: ареола - сосок разом зі всіма тканинами залози) може бути показана при DCIS або LCIS, а також в тому випадку, якщо пацієнтка має серйозні чинники ризику розвитку карциноми. Для таких груп пацієнток показано або пильне спостереження, або згаданий варіант оперативного втручання. Приблизно у 30% хворих з carcinoma in: srtu (CIS) спостерігається розвиток інфільтруючої карциноми, хоч і не обов'язково в тому ж квадранті залози (для долькової GIS: існує рівна можливість виникнення інфільтруючої пухлини в іншій молочній залозі, тому показана біопсія тканини і контралатеральної сторони). Для тих, у кого вже була виявлена карцинома в одній залозі, також виникнення пухлини з іншого боку складає приблизно 1% в рік.

Допоміжна терапія. Стандартна допоміжна терапія після операції для хворий в час перед або в період менопаузи при позитивній реакції ЛВ полягає в призначенні на 6 мес прийому препаратів: циклофосфаміда (цитоксану), метотрексата, 5-фтрурацила. Як варіант можливо призначення вищезгаданих препаратів плюс препарати вінкрістін і преднізон або доксорубіцин (адріаміцин).

Хіміотерапія надає благотворну дію на пацієнток, які знаходяться в постменопаузі з (+) ЛВ і естрогеновими рецепторами (-). Ті ж, хто має ЛВ (+) і естрогенові рецептори (+), можуть з успіхом отримувати антіестрогеновий препарат тамрксифен. Також показана допоміжна хіміотерапія субгрупі пацієнток із стадією I в будь-якому віці з великою вірогідністю рецидиву (лімфатичні інвазивні пухлини, далека фаза розвитку процесу, значний зміст фракції S-фази або анеуплоїдної ДНК). Допоміжна променева терапія після операції використовується тільки у пацієнток з високим ризиком локального рецидиву або на тлі нерадикального хірургічного лікування.

Прогноз. Рання фаза карциноми молочної залози: 5-річний бессимптомний період для стадії I у 95% хворих і при стадії II - у 80% з вірогідністю локального рецидиву близько 6% при використанні за показами допоміжної терапії. Для пацієнток з високим ризиком характерна наявність пухлин із слабо диференційованою клітинною структурою

проникаючих в лімфатичну і судинну системи, слабо окреслених по контуру, з високим індексом тімідіна (збільшене число клітин, що діляться) і з (-) естрогеновими рецепторами (близько 50%). Прогноз сприятливого 5-річного періоду при стадії III карциноми збільшується з 20 до 40% після підключення допоміжної терапії. Багато хто з цих пацієнток може отримувати хіміотерапію до операції. При стадії IV виживання протягом 5 років спостерігається у 10% хворих. При запальній карциномі (ШБ), що раніше вважалася найбільш небезпечною зі всіх карцином молочної залози, 5-річний період спостерігається приблизно у 30% хворих, одержуючих безперервну політерапію. Якщо у хворих рак молочної залози був виявлений під час вагітності або в період лактації, то в середньому діагностика в цих випадках запізнювалася в порівнянні з пацієнтками того ж віку, але без вказаних супутніх чинників. Це, можливо, відбувалося із-за складності оцінки збільшеної в розмірах залізистої тканини, органу. Їм показана терапія в відповідності із стадією хвороби.

Рецидив. Локальний рецидив підлягає оперативному втручанню. При регіонарному рецидиві або локальних метастазах в кістці показана променева терапія. Лікування рецидиву паліативне, не радикальне. Більшість хворих з рецидивом повинна отримувати загальну (системну) терапію: гормональну, якщо вона показана, або ж хіміотерапію. Не було проведено контрольованих досліджень, по результатах яких ми могли б судити про порівняльну ефективність безперервної хіміотерапії або лікування гормонами. Пацієнтам або з естрогеновими (-), або з прогестероновими (+) рецепторами показано призначення гормональної терапії. Всі схеми лікування дають приблизно рівно зниження (близько 60%): 1) оперативне втручання (видалення яєчника або адреналектомія); 2) аддитивна терапія (високі дози естрогену або прогестерону для блокади зв'язку ендогенного естрона і інших продуктів розпаду; 3) призначення антиестрогену (тамоксифен, діетілстілбестрол або антіадреналовий агент аміноглутетімід). У тамоксифена існують мінімальні небажані ефекти (гарячі приливи і незначні ущільнення), і тому він служить препаратом вибору.

Пацієнти, у яких не виявляються гормональні рецептори (-), ті які відповідають на

пробне призначення гормонів належним чином, є кандидатами на проведення вже вказаної терапії 5-фторурацилом або на лікування доксорубіцином. Часткова або повна ремісія досяжна у 65 хворих.

Реабілітація. Пацієнткам повинна бути повернена функціональна активність кінцівки на стороні операції в повному об'ємі, в цьому відношенні фізична терапія може бути цілком успішною. Вправи, підйоми з обтяженням і постійне використання пристосувань для компресії допомагають зменшити лімфостаз. Жінки, які вже перенесли операцію по приводу раку грудної залози, надають психологічну підтримку іншим пацієнткам через програму ракової асоціації по досягненню одужання.

Реконструкція молочної залози, якщо вона планується, здійснюється у момент первинного хірургічного втручання або відкладається до часу завершення курсу хіміотерапії.

Реконструкцію найпростіше проводити за допомогою протеза, що імплантується під м'яз, з ластика або з використанням м’язово-шкірного клаптя (in. latissimus dorsi або transversus rectus). Проведення реконструкції молочної залози одночасно з моментом мастектомії стало стандартною процедурою.

Поиск по сайту: