Гомель 2015 год

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Ф.И.О. пациента Пармон Анастасия Александровна

Основной диагноз: очаговая бляшечная склеродермия

Сопутствующий диагноз: нет

Осложнения: нет

Куратор: Авсянникова М.А.

4 курса

Лечебного факультета

Л-429 группы

Сроки курации 02.09 – 08.09.15

Преподаватель Сохар С. А.

Оценка______________

Гомель 2015 год

I. Паспортная часть

1. Ф.И.О.: Пармон Анастасия Александровна

2. Пол: женский;

3. Возраст: 9 лет; Дата рождения: 16.03.2006;

4. Семейное положение _____________--

5. Образование _________

6. Место жительства: г.Гомель ул.Фадеева д.21 кв.70

7. Место работы: СШ№9 4 «А» класс

8. Дата поступления в клинику: 26.08.2015;

9. Дата выписки из стационара:_____________

10. Диагноз заболевания при поступлении в клинику: Склеродермия;

11. Диагноз заболевания при выписки из клиники (МКБ Х, клинический: основной, сопутствующий, осложнения); _________

12. Исход болезни (выздоровление, улучшение, без изменений); _________

13. Количество проведенных в стационаре койко-дней._____

II. Жалобы больного

На момент поступления пациентка жаловалась на сыпь.

На данный момент пациентка также жалуется на сыпь, субъективных жалоб нет.

III. История развития заболевания (Anamnesis morbi)

Болеет 3 месяца, последние очаги появились 14 дней назад. Поражения возникли незаметно. Первые очаги поражения кожи появились внизу живота с левой стороны. Затем изменения на коже начали появляться на спину в области лопатки слева, позвоночника. Зуда, жжения не было. Пациентка данные поражения кожи ни с чем конкретным не связывает.

IV. История жизни (Anamnesis vitae)

Родилась 16 марта в 2006 году, в городе Гомеле. Родилась в срок, была вторым ребенком в семье, начала ходить к первому году жизни. Росла и развивалась соответственно возрасту. Бытовые условия удовлетворительны. Физических и умственных отклонений нет. Пошла в школу в шесть лет. Питание регулярное, сбалансированное.

Семья полная. Пациентка имеет старшего брата (11 лет). Учится в СШ№ 9 в 4 классе. Условия обучения удовлетворительны.

По словам пациентки она переболела бронхитом в раннем детстве. По словам пациентки аллергических реакций на введение лекарств, сывороток, вакцин не наблюдалось. По словам пациентки, была аллергическая реакция в виде прыщей на сухофрукты (яблоки, апельсины).

Не курит, не пьет. Отношение к наркотикам отрицательное, снотворные не принимает.

V. Данные объективного обследования (Status praesens)

Общее состояние пациентки удовлетворительное. Температура тела нормальная (36.6⁰С). Положение больного активное. Телосложение нормостеническое, рост 141 см, вес 33 кг.

Цвет кожи розовый; растяжимость и эластичность кожи, тургор тканей в норме; Потоотделение и салоотделение умеренное; дермографизм белый, шириной в несколько миллиметров, появляется через 5 секунд, исчезает через минуту; мышечно-волосковый рефлекс в норме; чувствительность кожи не нарушена; подкожно-жировая клетчатка умеренно развита; лимфатические узлы не увеличены, безболезненны, не спаянны с кожей и друг с другом.

Органы дыхания:

Голос сохранен. Носовое дыхание в норме. Форма грудной клетки нормальная, нормостеническая, симметричная. Движения грудной клетки при дыхании - равномерные. Дыхание средней глубины. Число дыханий в 1 минуту - 16, ритм правильный. Тип дыхания - смешанный. Грудная клетка при пальпации безболезненна. Голосовое дрожание проводится одинаково над симметричными отделами легких.

Данные сравнительной перкуссии:

Перкуторный звук ясный легочный, одинаковый над симметричными отделами грудной клетки.

Данные топографической перкуссии легких:

Справа: окологрудинная – 5 м/р, среднеключичная – 6 ребро, передняя подмышечная – 7 ребро, средняя подмышечная – 8 ребро, задняя подмышечная – 9 ребро, лопаточная – 10 ребро, околопозвоночная – Th11. Слева: передняя подмышечная – 7 ребро, средняя подмышечная – 8 ребро, задняя подмышечная – 9 ребро, лопаточная – 10 ребро, околопозвоночная – Th11.

Экскурсия нижних краев легких:

Справа: средняя подмышечная – 6 см, задняя подмышечная – 6 см. Слева: средняя подмышечная – 5 см, задняя подмышечная – 6 см. Аускультация легких: дыхание везикулярное над всей поверхностью легких, хрипов нет. Бронхофония - сохранена над всеми отделами бронхов.

Органы кровообращения:

Грудная клетка над областью сердца не деформирована. Верхушечный толчок определяется в 5 межреберье на 1 см кнаружи от среднеключичной линии, средней силы, площадью 1 – 1,5 см., приподнимающий, неразлитой.

Границы сердца не расширены:

Справа - по правому краю грудины, слева – в 5 м/р на средне-ключичной линии, сверху - по 3 ребру. Аускультация: Тоны ритмичные, ясные, звучные. Пропорции сохранены. Шумы не выслушиваются. Патологической пульсации сосудов в области шеи и в эпигастрии не наблюдается. Венозной сети на груди и животе не обнаружено.

Пульс - 67 удара в минуту, аритмичный, удовлетворительного наполнения, напряженный, синхронный на обеих руках. Дефицит пульса отсутствует. Сосудистый пучок не расширен. Пульсация периферических артерий сохранена. Артериальное давление: 110/70 мм.рт.ст.

Органы пищеварения:

Слизистая полости рта влажная, бледно-розовой окраски, блестящая. Язык бледно-розового цвета, влажный, без налета, язв и трещин нет. Десны бледно-розового цвета, без патологических изменений. Зев спокоен, диспепсических расстройств на момент курации нет.

Живот симметричен, округлой формы, участвует в акте дыхания, видимая перистальтика отсутствует. Поверхностная ориентировочная пальпация: живот мягкий, безболезненный. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Нижний край печени пальпируется по краю реберной дуги, гладкий, эластичный, безболезненный. Желчный пузырь не пальпируется. Симптом Ортнера-Грекова отрицательный, симптом Мюсси-Георгиевского отрицательный. Размеры печени по Курлову: правый - 10 см, срединный - 9 см, косой -7 см. Селезенка не пальпируется. Размеры селезенки. Выявленные при перкуссии: продольный - 10 см, поперечный - 8 см.

Мочевыделительная система:

Мочеиспускание регулярное, безболезненное, учащенное. Почки не пальпируются с обеих сторон. Симптом поколачивания (Пастернацкого) отрицательный с обеих сторон. Дно мочевого пузыря не пальпируется. Болезненность по ходу мочеточников не выявлена.

Костно-мышечная система:

Наличие искривлений, деформаций не выявлено; болезненность при движении или в покое не наблюдается; объем активных и пассивных движений в суставах полный; отека, гиперемии кожи над суставами не обнаружено; мышцы развиты умеренно, боли в мышцах нет.

Неврологический статус:

Сознание ясное; настроение спокойное; рeакция зрачков на свет положительна. Патологии черепно-мозговых нервов по данным осмотра не выявлено. Интеллект и эмоции соответствуют возрасту.

Эндокринная система:

Щитовидная железа не увеличена, без уплотнений. Пропорции туловища и конечностей соответствуют возрасту. Половые органы соответствуют возрасту. Экзофтальм и другие глазные симптомы отсутствуют. Телосложение правильное, хорошего питания. Физическое состояние среднее, гармоничное. Половое развитие соответствует возрасту

VI. Местный статус (Status localis)

Дерматологический статус (status localis)

Сыпь носит ограниченный характер, ассимитричны;

Элементы сыпи располагаются в левой паховой области, в области левой лопатки и позвоночнике на уровне нижних грудных позвонков. Элементы сыпи бледно-розового цвета; величиной 5*7 см в левой паховой области неправильной формы и 2*2 см в области левой лопатки и позвоночника правильной формы; четко ограничены от здоровой кожи, приподнимаются над поверхностью кожи с сине-фиолетовым венчиком по периферии, поверхность атрофии в центре очагов, эпидермальный характер поражений.

Элементы сыпи представлены пятнами округлой формы. Сыпь мономорфная. Зуда, жжения, болезненности, чувства стягивания кожи, парестезии не наблюдается.

VII. Предварительный диагноз: многоочаговая бляшечная склеродермия

VIII. План обследования: Общий анализ крови, глюкоза. Общий анализ мочи. Анализ кала на яйца и гельминтов, астриц.

Результаты обследования:

Анализы крови:

Эритроциты 4,08*10¹²/л

Гемоглобин 132 г/л

Лейкоциты 7,6*10⁹/л

Эозинофилы 5%

Нейтрофилы:

Палочкоядерные 1%

Сегментоядерные 39%

Лимфоциты 54%

Моноциты 1%

СОЭ 10 мм/ч

Анализ мочи:

Физические свойства:

Цвет – желтый

Мутность – прозрачная

Реакция – кислая

Относительная плотность – 1017

Химические свойства:

Белок – не обнаружен

Глюкоза – отрицательно

Микроскопическое исследование:

Плоский эпителий – 2-6

Лейкоциты – 5-7

Анализ кала:

Яйца, цисты гельминтов и простейших – не обнаружено.

IX. Клинический диагноз и его обоснование

На основании анамнеза, жалоб и клиники (сыпь в виде пятен бледно-розового цвета в левой паховой области, в области левой лопатки и позвоночнике на уровне нижних грудных позвонков, четко ограничены от здоровой кожи, приподнимаются над поверхностью кожи с сине-фиолетовым венчиком по периферии, поверхность атрофии в центре очагов) выставлен диагноз:

Основной: очаговая бляшечная склеродермия активная стадия

Осложнения: нет.

Сопутствующие заболевания: нет.

X. Дифференциальный диагноз

Дифференцированный диагнос проводят с витилиго, который может напоминать очаговую склеродермию в самом начале, когда очаг имеет несколько обесцвеченный вид. Однако при витилиго границы очага более чёткие, нет признаков шелушения и атрофии кожи. Витилиго не уплотняется в течение длительного периода времени.

Если подозревать лепру недифференцированную, можно дифференцировать очаговую склеродермию по отсутствию пятнистых высыпаний эритематозного, синюшного, или розового оттенков. При этом не снижена болевая и тактильная чувствительность в области очагов.

Дифференцированный диагнос проводят с склероподобной базалиомой, которая располагается на лице и похожа на очаговую склеродермию. Однако представлена базалиома отдельным небольшим плотным узелком, который очень медленно растёт.

XI. План лечения

Полноценное питание с достаточным содержанием животных белков, растительного масла, овощей, фруктов.

Rp.: Benzylpenicillini – natrii 100000 ЕД

D.t.d.N. 12

S. Растворять содержимое флакона в 2 мл 0,5% раствора новокаина, вводить в мышцу по 100000 ЕД 6 раз в сутки.

Rp.: Lydasa 0,1

D.t.d.N. 20

S. Растворять содержимое флакона в 1 мл 0,5% раствора новокаина, вводить в мышцу через день.

Rp.: Tab. Dexamethasone 0,25 N.50

D.S. принимать внутрь по 1 таблетке 4 раза в день.

Rp.: Tab. Pyridoxini 0,005 N. 50

D.S. Принимать внутрь по 1 таблетке 3 раз в день.

Rp.: Tab. Acidi nicotinici 0,01 N. 50

D.S. Принимать внутрь по 1 таблетке 3 раз в день.

Электрофорез лидазы.

Теплолечение – аппликации парафина 40-45⁰С, лечебных грязей.

Ванны, 38-39⁰С сероводородные.

Массаж, лечебная гимнастика.

XII. Дневники

02.09.15

АД 110/65, температура 36.6⁰С, пульс 67 ударов в минуту. Жалобы на поражения кожи. Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы в не пораженных пятен обычной окраски. Тоны сердца ритмичны, дыхание везикулярное, ЧД 15 в минуту. Живот мягкий, безболезненный. Печень у края правой реберной дуги. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Физиологические отправления в норме. Сон, аппетит не нарушены. Лечение продолжать.

03.09.15

АД 110/70 мм рт. ст, температура 36.6⁰С, пульс 67 ударов в минуту. Жалобы на поражения кожи. Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы в не пораженных пятен обычной окраски. Тоны сердца ритмичны, дыхание везикулярное, ЧД 15 в минуту. Живот мягкий, безболезненный. Печень у края правой реберной дуги. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Физиологические отправления в норме. Сон, аппетит не нарушены. Цианотичные венчики просветлели, в чагах поверхностная атрофия. Лечение продолжать.

04.09.15

АД 100/65, температура 36.6⁰С пульс 67 ударов в минуту. Жалобы на поражения кожи. Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы в не пораженных пятен обычной окраски. Тоны сердца ритмичны, дыхание везикулярное, ЧД 15 в минуту. Живот мягкий, безболезненный. Печень у края правой реберной дуги. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Физиологические отправления в норме. Сон, аппетит не нарушены. Лечение продолжать.

07.09.15

_______

Прогноз заболевания

Прогноз для жизни благоприятный. Прогноз для выздоровления благоприятный. Благоприятный прогноз для трудоспособности.

XV. Литература

1. Кожные и венерические болезни. 2-е издание / В.П. Адаскевич, В.М. Козин. – М.: Мед. лит., 2009.

2. Лекционный материал.

3. Методические разработки.

XVI. Подпись куратора

Авсянникова Марина Александровна

План лечения:

Полноценное питание с достаточным содержанием животных белков, растительного масла, овощей, фруктов.

Rp.: Ronidazi 10,0

D.t.d.N. 20

S. По 0,5 г порошка наносить на салфетку, увлажненную стерильным изотоническим раствором натрия хлорида покрывают вощенной бумагой и фиксируют на пораженном участке бинтом на период до 18 часов.

Rp.: Tab. Erythromycini 0,25 N. 50

D.S. Принимать внутрь по 1 таблетке 4 раза в день.

Rp.: Tab. Prednisoloni 0,002 № 50

D.S. Принимать внутрь по 1 таблетке 4 раз в день.

Rp.: Sol. Cyanocobalamini 0,01% - 1 ml

D.t.d. N. 10 in amp.

S. Вводить в мышцу по 1 мл 1 раз в день

Rp.: Tab. Acidi nicotinici 0,01 N. 50

D.S. Принимать внутрь по 1 таблетке 3 раз в день.

Электрофорез лидазы.

Теплолечение – аппликации парафина 40-45⁰С, лечебных грязей.

Ванны, 38-39⁰С йодабромные.

Массаж, лечебная гимнастика.

Поиск по сайту: