|
|||||||||||||||
АвтоАвтоматизацияАрхитектураАстрономияАудитБиологияБухгалтерияВоенное делоГенетикаГеографияГеологияГосударствоДомДругоеЖурналистика и СМИИзобретательствоИностранные языкиИнформатикаИскусствоИсторияКомпьютерыКулинарияКультураЛексикологияЛитератураЛогикаМаркетингМатематикаМашиностроениеМедицинаМенеджментМеталлы и СваркаМеханикаМузыкаНаселениеОбразованиеОхрана безопасности жизниОхрана ТрудаПедагогикаПолитикаПравоПриборостроениеПрограммированиеПроизводствоПромышленностьПсихологияРадиоРегилияСвязьСоциологияСпортСтандартизацияСтроительствоТехнологииТорговляТуризмФизикаФизиологияФилософияФинансыХимияХозяйствоЦеннообразованиеЧерчениеЭкологияЭконометрикаЭкономикаЭлектроникаЮриспунденкция |
О предоставлении единовременной выплаты за счет средств материнского (семейного) капиталаЗаявление ____________________________________________________________________ (фамилия (в скобках фамилия, которая была при рождении), имя, отчество) ____________________________________________________________________ 1.Статус_____________________________________________________________ (мать, отец, ребенок - указать нужное) 2.Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) _____________________________________________________________________
3. Серия и номер государственного сертификата на материнский (семейный) капитал _____________________________________________________________
4. Государственный сертификат на материнский (семейный) капитал выдан ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ (кем и когда выдан) 5. Документ, удостоверяющий личность__________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан) 6. Адрес места жительства_____________________________________________ ________________________________________________________________________________ (почтовый индекс, наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, ____________________________________________________________________ улицы, номера дома, корпуса, квартиры) на основании записи в паспорте или документе, подтверждающем ____________________________________________________________________ регистрацию по месту жительства 7. Сведения о месте фактического проживания ____________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ (почтовый индекс, наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, _____________________________________________________________________ улицы, номера дома, корпуса, квартиры)
8. Сведения о представителе (доверенном лице) __________________________ _____________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество) ____________________________________________________________________________________________________________ (почтовый адрес места жительства, фактического проживания) __________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ 9. Документ, удостоверяющий личность представителя (доверенного лица)_______________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)
10. Документ, подтверждающий полномочия представителя ________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ (наименование, номер и серия документа, дата выдачи)
11. Сведения об организации, выдавшей документ, подтверждающий полномочия законного представителя (доверенного лица) ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________
12. Прошу предоставить единовременную выплату за счет средств материнского (семейного) капитала в размере ___________ рублей ___ коп. ________________________________________________________________________________________________________________________________________ (сумма прописью) средства перечислить:
Настоящим заявлением подтверждаю:
родительских прав в отношении ребенка, в связи с рождением которого возникло право на дополнительные меры государственной поддержки, ____________________________________________________________________; (указать - не лишалась (ся) (лишалась(ся)
умышленных преступлений, относящихся к преступлениям против личности в отношении своего ребенка (детей), _____________________________________; (указать - не совершала (не совершал), совершала (совершал) решение об отмене усыновления ребенка, в связи с усыновлением которого возникло право на дополнительные меры государственной поддержки,_________________________________________________________; (указать - не принималось (принималось) решение об ограничении в родительских правах в отношении ребенка, в связи с рождением которого возникло право на дополнительные меры государственной поддержки,__________________________________________; (указать - не принималось (принималось)
решение об отобрании ребенка, в связи с рождением которого возникло право на дополнительные меры государственной поддержки, ____________________. (указать - не принималось (принималось)
Об ответственности за достоверность представленных сведений предупреждена (предупрежден). _______________________________________ (подпись заявителя) К заявлению прилагаю следующие документы: 1.___________________________________________________________________________ 2.___________________________________________________________________________ 3. ___________________________________________________________________________ 4.___________________________________________________________________________ 5.___________________________________________________________________________
________________________ ______________________________ (дата) (подпись заявителя) Данные, указанные в пп. 1 - 11 заявления, соответствуют представленным документам ____________________________ (подпись специалиста)
Заявление и документы гражданки (гражданина)___________________________ зарегистрированы _____________________________________________________ (регистрационный номер заявления)
Принял ________________ _______________ (дата приема заявления) (подпись специалиста)
(линия отреза) Поиск по сайту: |
Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав. Студалл.Орг (0.005 сек.) |