на материнский (семейный) капитал

З А Я В Л Е Н И Е

О выдаче государственного сертификата

на материнский (семейный) капитал

Клюкина (Бутакова) Светлана Александровна

^{(фамилия (в скобках фамилия, которая была при рождении), имя, отчество)}

1. Статус мать

^{(мать, отец, ребенок - указать нужное)}

2. Пол женский

^{(женский, мужской - указать нужное)}

3. Дата рождения 03.11.1987

^{(число, месяц, год)}

4. Место рождения гор. Свердловск

^{(республика, край, область, населенный пункт)}

5. Документ, удостоверяющий личность паспорт, 65 09 №643 049 выдан ОУФМС России по Свердловской области в Оджоникидзевском районе г. Екатеринбурга,

^{(наименование, номер и серия документа,}

16.06.2009

^{кем и когда выдан, дата выдачи)}

6. Принадлежность к гражданству гражданка РФ

^{(гражданка(ин) Российской Федерации,}

^{иностранный гражданин, лицо без гражданства - указать нужное)}

7. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при наличии)

143-683-060 61

8. Адрес места жительства 620016 г. Екатеринбург, ул. Краснолесья д.117 кв.81

^{(почтовый адрес места жительства, пребывания,}

Тел. 8-952-14-66-990

^{фактического проживания)}

9. Сведения о законном представителе

^{(фамилия, имя, отчество)}

^{(почтовый адрес места жительства, пребывания, фактического проживания, телефон)}

10. Дата рождения

^{(число, месяц, год)}

11. Место рождения

^{(республика, край, область, населенный пункт)}

12. Документ, удостоверяющий личность законного представителя

^{(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан, дата выдачи)}

13. Документ, подтверждающий полномочия законного представителя

^{(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан, дата выдачи)}

В том случае, если законным представителем является юридическое лицо, то дополнительно указываются реквизиты, в том числе банковские, юридического лица.

14. Сведения о детях (по очередности рождаемости (усыновления):

Прошу выдать мне государственный сертификат на материнский (семейный) капитал в связи с рождением (усыновлением)
(нужное подчеркнуть ) второго ребенка,

^{(указать очередность рождения (усыновления) ребенка)}

Клюкина София Дмитриевна

^{(фамилия, имя, отчество,}

17.10.2013.

^{дата рождения (усыновления) ребенка)}

Государственный сертификат на материнский (семейный) капитал ранее не выдавался.

^{(не выдавался, выдавался - указать нужное)}

Родительских прав в отношении ребенка (детей) не лишалась

.

^{(не лишалась(ся), лишалась(ся) - указать нужное)}

Преступлений против жизни и здоровья своего ребенка (детей). Не совершала

Способ получения сертификата (лично, по почте): лично

(указать выбранный способ: лично или по почте)

Даю согласие Пенсионному фонду Российской Федерации (далее - оператор) на обработку и использование моих персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении, а также иных данных, которые в соответствии с Федеральным законом "О дополнительных мерах государственной поддержки семей, имеющих детей" подлежат включению в федеральный регистр лиц, имеющих право на дополнительные меры государственной поддержки.

В целях реализации моих прав на материнский (семейный) капитал оператор вправе осуществлять сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование моих персональных данных в течение срока, необходимого для ведения федерального регистра лиц, имеющих право на дополнительные меры государственной поддержки.

Отзыв настоящего согласия в случаях, предусмотренных Федеральным законом "О персональных данных", осуществляется на основании заявления, поданного оператору.

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. Копия паспорта

2. Копия свидетельства о рождении 1 ребенка

3. Копия свидетельства о рождении 2 ребенка

4.

5.

Заявление и документы гражданки(на)
зарегистрированы

^{(линия отреза)}

Расписка-уведомление

Заявление и документы

гражданки(на)

____________

Поиск по сайту: