про нещасний випадок, пов'язаний з виробництвом

Додаток 3

До Порядку

Форма Н-1

ЗАТВЕРДЖУЮ

_________________________________________

(посада роботодавця або керівника,

_________________________________________

який призначив комісію)

______________ __________________________

(підпис) (ініціали та прізвище)

“_____” ______________ 20 __ р.

М.П.

\

АКТ N ___

про нещасний випадок, пов'язаний з виробництвом

__________________________________________________________________

(прізвище, ім'я та по батькові потерпілого)

__________________________________________________________________

(місце проживання потерпілого )

1. Дата і час настання

нещасного випадку ______________________________________________________

(число, місяць, рік)

_________________________________________________________________________

(год., хв.)

2. Найменування підприємства, працівником якого є

Потерпілий ______________________________________________________________

Місцезнаходження підприємства,

працівником якого є потерпілий:

Автономна РеспублікаКрим,область______________________________________

район ___________________________________________________________________

населений пункт _________________________________________________________

Форма власності _________________________________________________________

Орган, до сфери управління якого

належить підприємство __________________________________________________

Реєстраційні відомості підприємства (страхувальника)

у Фонді соціального страхування від нещасних

випадків на виробництві та професійних захворювань:

реєстраційний номер страхувальника ______________________________________

дата реєстрації __________________________________________________________

найменування основного виду

діяльності та його код згідно зКВЕД ________________________________________

встановлений клас професійного

ризику виробництва ________________________________________________________

Найменування і місцезнаходження підприємства,

де стався нещасний випадок _______________________________________________

Цех, дільниця, місце,де стався

нещасний випадок ________________________________________________________

3. Відомості про потерпілого:

стать: чоловіча, жіноча _____________________________________________________

число, місяць, рік народження ______________________________________________

професія (посада) _________________________________________________________

розряд (клас) ____________________________________________________________

стаж роботи загальний____________________________________________________

стаж роботи за професією (посадою) ______________________________________

ідентифікаційний код _____________________________________________________

4. Проведення навчання та інструктажу з охорони праці:

навчання за професією чи роботою,

під час виконання якої стався нещасний

випадок _________________________________________________________________

(число, місяць, рік)

проведення інструктажу:

вступного _______________________________________________________________

(число, місяць, рік)

первинного ______________________________________________________________

(число, місяць, рік)

повторного ______________________________________________________________

(число, місяць, рік)

цільового ________________________________________________________________

(число, місяць, рік)

перевірка знань за професією

чи видом роботи, під час виконання

якої стався нещасний випадок

(для робіт підвищеної небезпеки) ______________________________________

(число, місяць, рік)

Робота в умовах дії шкідливих або небезпечних факторів

____________________________________________________________________________________________________________

5. Проходження медичного огляду:

попереднього_________________________________________________________

(число, місяць, рік)

періодичного _____________________________________________________ (число, місяць, рік)

6. Обставини, за яких

стався нещасний випадок __________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________

Вид події _____________________________________________________________________

Шкідливий або небезпечний

фактор та його значення _______________________________________________________

7. Причини нещасного випадку:

основна ______________________________________________________________________

супутні: _______________________________________________________________________

8. Устатковання, машини, механізми,

транспортні засоби, експлуатація

яких призвела до нещасного випадку ________________________________________________________________________

(найменування,

___________________________________________________________________________________________________________

тип, марка, рік випуску, підприємство-виготовлювач)

9. Діагноз згідно з листком

непрацездатності або довідкою

лікувально-профілактичного закладу ______________________________________________

Перебування потерпілого в стані алкогольного

чи наркотичного сп'яніння ________________________________________________________

(так, ні)

10. Особи, які допустили порушення вимог законодавства про охорону

праці: _____________________________________________________________________________________________________

(прізвище, ім'я та по батькові, професія, посада,

___________________________________________________________________________________________________________

підприємство,порушення вимог законодавства про

____________________________________________________________________________________

охорону праці із зазначенням статей, розділів, пунктів тощо)

11. Свідки нещасного випадку

____________________________________________________________________________________________________________

(прізвище, ім'я та по батькові

____________________________________________________________________________________________________________

постійне місце проживання)

12. Заходи щодо усунення причин нещасного випадку

Голова комісії _______________ _______________________ _____________________

(посада) (підпис) (ініціали та прізвище)

Члени комісії _______________ _______________________ _____________________

(посада) (підпис) (ініціали та прізвище)

_______________ _______________________ _____________________

_______________ _______________________ _____________________

“____ “_______________20__ р.

Поиск по сайту: