 |
АвтоАвтоматизацияАрхитектураАстрономияАудитБиологияБухгалтерияВоенное делоГенетикаГеографияГеологияГосударствоДомДругоеЖурналистика и СМИИзобретательствоИностранные языкиИнформатикаИскусствоИсторияКомпьютерыКулинарияКультураЛексикологияЛитератураЛогикаМаркетингМатематикаМашиностроениеМедицинаМенеджментМеталлы и СваркаМеханикаМузыкаНаселениеОбразованиеОхрана безопасности жизниОхрана ТрудаПедагогикаПолитикаПравоПриборостроениеПрограммированиеПроизводствоПромышленностьПсихологияРадиоРегилияСвязьСоциологияСпортСтандартизацияСтроительствоТехнологииТорговляТуризмФизикаФизиологияФилософияФинансыХимияХозяйствоЦеннообразованиеЧерчениеЭкологияЭконометрикаЭкономикаЭлектроникаЮриспунденкция
Патронажные посещения
|
Читайте также: |
Индивидуальная карта беременной и родильницы
Код формы по ОКУД ___________
Код учреждения по ОКПО ______
_______________________ Медицинская документация форма № 111/у
наименование учреждения Утверждена Минздравом СССР 04.10.80 г. № 1030
| Группа крови ________ | Реакция Вассермана | ||
| Резус принадлежность беременной _____ | I "..." ___________ 19..г. | ||
| ее мужа ___________________________ | II "..." __________ 19..г. | ||
| 1. Дата взятия на учет _______________ | Результат исследования на | ||
| ___________________________________ | гонококки ______________ | ||
| Обследование на токсоплазмоз | |||
| РСК (по показаниям) _____ | |||
| Кожная проба ______ РКС __ |
Фамилия, имя, отчество ______________________________________________
Дата рождения ____________ Семейное положение: брак зарегистрирован, не зарегистрирован, одинокая (подчеркнуть).
Домашний адрес, телефон ____________________________________________
____________________________________________________________________
Образование: начальное, среднее, высшее (подчеркнуть)
Место работы, телефон ________________________________________________
Профессия или должность __________________ условия труда ______________
Фамилия и место работы мужа, телефон _______________________________
____________________________________________________________________
2. Диагноз: беременность (которая) ______________ Роды __________________
Осложнения данной беременности _____________________________________
Экстрагенитальные заболевания (диагноз) _______________________________
____________________________________________________________________
3. Исход беременности: аборт, роды в срок, преждевременные ___ недель.
Дата ______________
Особенности родов __________________________________________________
Ребенок: живой, мертвый, масса (вес) ___________ г. Рост ________ см
Выписался, переведен в больницу, умер в родильном доме
(подчеркнуть) ____ диагноз ___________________________________________
Стр. 2 ф. № 111/у
4. Анамнез
Перенесенные заболевания: общие ______________________________________
____________________________________________________________________
гинекологические _____________________________________________
Операции __________________________________________________________
Половая жизнь с ______ лет. Здоровье мужа ______________________________
Менструации с ________ лет. Особенности ______________________________
Последние менструации с _____________ по ______________ 19.. г.
Первое движение плода "..." ________________ 19.. г.
Исход предыдущих беременностей
| № п/п | Год | Чем кончилась беременность и при каком сроке | Ребенок родился живой, мертвый, масса (вес) | Ребенок жив, умер в каком возрасте | Особенности течения предыдущих беременно- стей | |||
| абортами | родами | |||||||
| искус- ствен- ными | само- произ- воль- ными | прежде- времен- ными | в срок | |||||
Первое обследование беременной
Рост _____ см. Масса (вес) _____ кг. Особенности телосложения____________
____________________________________________________________________Состояние молочных желез ___________________________________________
Сердечно-сосудистой системы __________________________________________
АД: на правой руке ____________ на левой _________________
Другие органы ______________________________________________________
____________________________________________________________________
Размер таза: D. Sp. _______ D. Cr. _________ D. troch ______________________
C. ext. ____________ C. diag. ____________ C. vera ________________________
Наружное акушерское исследование: высота дна матки __________ см.
Окружность живота ______ см. Положение плода, позиция, вид ____________
Предлежание __________________ Сердцебиение плода ____________________
| Влагалищное исследование | Назначения | ||||
| Наружные половые органы __ | ___________________________ | ||||
| ____________________________ | ___________________________ | ||||
| Влагалище _________________ | ___________________________ | ||||
| Шейка матки _______________ | ___________________________ | ||||
| Тело матки _________________ | ___________________________ | ||||
| Придатки __________________ | ___________________________ | ||||
| Особенности ________________ | ___________________________ | ||||
| Диагноз: срок беременности __ | ___________________________ | ||||
| ____________________________ недель _____________________ | ___________________________ | ||||
| Предполагаемый срок родов ___ | |||||
Подпись врача _____________________ Дата _____________________
Стр. 3 ф. № 111/у
Течение беременности
| Дата | ||||||
| Жалобы | ||||||
| Общее состояние | ||||||
| Масса (вес) | ||||||
| АД на правой руке | ||||||
| на левой руке | ||||||
| Отеки | ||||||
| Окружность живота | ||||||
| Высота стояния дна матки | ||||||
| Положение плода | ||||||
| Предлежащая часть | ||||||
| Сердцебиение плода | ||||||
| Шевеление плода | ||||||
| Срок беременности (в неделях) | ||||||
| Патологические отклонения (диагноз) | ||||||
| Листок нетрудоспособности | ||||||
| Назначения: | ||||||
| Госпитализация | ||||||
| Введение стафилококкового анатоксина | ||||||
| Дата следующего посещения | ||||||
| Подпись | ||||||
| Осмотр терапевта | ||||||
| Осмотр стоматолога | ||||||
Стр. 4 ф. № 111/у
Подготовка к родам
| Физкультура | Ультрафиолетовое облучение | Школа матерей | Психопрофилактическая подготовка | ||||
| дата | срок беременности | дата | срок беременности | дата | срок беременности | дата | срок беременности |
Патронажные посещения
| Дата | |||||
| Срок беременности | |||||
| Жалобы | |||||
| Общее состояние (отеки) | |||||
| АД на правой руке | |||||
| на левой руке | |||||
| Положение плода | |||||
| Сердцебиение плода | |||||
| Рекомендации | |||||
| Подпись |
Стр. 5 ф. № 111/у
Поиск по сайту: