 |
АвтоАвтоматизацияАрхитектураАстрономияАудитБиологияБухгалтерияВоенное делоГенетикаГеографияГеологияГосударствоДомДругоеЖурналистика и СМИИзобретательствоИностранные языкиИнформатикаИскусствоИсторияКомпьютерыКулинарияКультураЛексикологияЛитератураЛогикаМаркетингМатематикаМашиностроениеМедицинаМенеджментМеталлы и СваркаМеханикаМузыкаНаселениеОбразованиеОхрана безопасности жизниОхрана ТрудаПедагогикаПолитикаПравоПриборостроениеПрограммированиеПроизводствоПромышленностьПсихологияРадиоРегилияСвязьСоциологияСпортСтандартизацияСтроительствоТехнологииТорговляТуризмФизикаФизиологияФилософияФинансыХимияХозяйствоЦеннообразованиеЧерчениеЭкологияЭконометрикаЭкономикаЭлектроникаЮриспунденкция
МОНІТОРИНГвгору
|
Читайте также: |
ВИЗНАЧЕННЯ ТА ЕТІОПАТОГЕНЕЗ
Захворювання, що характеризується симптомами гострої інфекції нижніх відділів дихальних шляхів та затемненням на РГ грудної клітки, якого не було раніше, а його появу не можна пояснити іншою причиною (напр. набряком легень або інфарктом легені). Це визначення не охоплює пацієнтів з онкозахворюванням, у стані імуносупресії, а також госпіталізованих з приводу пневмонії в онкологічному, гематологічному, паліативному, інфекційному відділеннях або в центрі лікування СНІДу, мешканців будинків для осіб похилого віку та осіб, госпіталізованих впродовж останніх 14 днів.
Етіологічні фактори: НП викликають нечисленні види мікроорганізмів, найчастіше – Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae i Mycoplasma pneumoniae. У ≈25% хворих виявляють інфікування кількома мікроорганізмами (коінфекція); найчастіше це S. pneumoniae та C. pneumoniae, або S. pneumoniae та вірус грипу або парагрипу. У нижні дихальні шляхи мікроорганізми найчастіше потрапляють внаслідок мікроаспірацій вмісту верхніх дихальних шляхів, аспірацій вмісту ротової порожнини і верхніх дихальних шляхів, інгаляційно (внаслідок вдихання краплинок мокроти з дихальних шляхів хворого з вірусною інфекцією, що виділяються при кашлі), при інфікуваннi Legionella – шляхом вдихання аерозолю краплинок води, у яких містяться ці бактерії. Крім того, у хворих з імуносупресією запалення легень викликають гриби, віруси та мікобактерії.
КЛІНІЧНА КАРТИНА ТА ТИПОВИЙ ПЕРЕБІГ
1. Суб’єктивні симптоми (зазвичай, різкий початок): гарячка, озноб і пітливість, біль у грудній клітці плеврального характеру, кашель, інколи відкашлювання гнійної мокроти, задишка (у частини пацієнтів). У пацієнтів похилого віку симптоми НП частіше бувають неспецифічними і рідше спостерігається гарячка; може виникнути сплутаність свідомості.
2. Об'єктивні симптоми: тахіпное, тахікардія; над зоною запального інфільтрату – притуплення перкуторного звуку, дрібнопухирчасті вологі хрипи, посилене голосове тремтіння, інколи – бронхіальні хрипи; при наявності рідини у плевральній порожнині – притуплення перкуторного звуку, відсутність голосового тремтіння і ослаблення дихальних шумів.
ДІАГНОЗ
Діагностичні критерії
У пацієнтів, які лікувалися амбулаторно або перед госпіталізацією (без додаткових обстежень):
1) симптоми гострого інфікування нижніх дихальних шляхів – кашель та ≥1 з інших симптомів інфікування нижніх дихальних шляхів, таких як задишка, плевральний біль, кровохаркання;
2) локальні симптоми при об’єктивному обстеженні грудної клітки (котрі раніше не проявлялись);
3) ≥1 із загальних симптомів – пітливість, озноб, біль м'язів, або температура тіла ≥38°С;
4) іншого пояснення виявленої симптоматики немає.
Оцінка важкості захворювання
Для прийняття рішення, де повинен лікуватись пацієнт, використайте шкалу CRB-65 (мал. 3.11-1) при обстеженні пацієнта поза лікарнею, а у лікарні використайте шкалу CURB-65 (мал. 3.11-2).
Оцінка важкості негоспітальної пневмонії в амбулаторних умовах – шкала CRB-65 (на основі рекомендацій BTS)
Оцінка важкості негоспітальної пневмонії у пацієнтів у лікарні – шкала CURB-65 (на основі рекомендацій BTS) (мал. 11-1)
Допоміжні дослідження
1. У кожного госпіталізованого хворого:
1) РГ грудної клітки – виявляє затемнення паренхіми (типові зміни для етіології: пневмококової – однорідна інфільтрація, що займає сегмент або долю; стафілококової – багатовогнищеві зміни з тенденцією до розпаду та утворення абсцесів, що можуть супроводжуватись спонтанним пневмотораксом; К. pneumoniae – зміни у верхніх долях, особливо у правій; часто – ознаки розпаду, ймовірне абсцедування);
2) загальний аналіз периферичної крові з дослідженням мазка периферичної крові – нейтрофільний лейкоцитоз свідчить про бактеріальну етіологію;
3) дослідження сечовини, електролітів, білірубіну, активності АСТ і АЛТ у сироватці крові – для оцінки важкості захворювання;
4) визначення у крові СРБ (концентрація зростає більше при пневмококовій пневмонії з бактеріємією, ніж при вірусних чи мікоплазмових пневмоніях) або визначення прокальцитоніну (PCT; може допомогти у прийнятті рішення щодо початку антибіотикотерапії та її закінчення →табл. 11-1);
5) оцінка оксигенації крові – пульсоксиметрія (можлива гіпоксемія), а у пацієнтів із загрозою гіперкапнії, SaO2 <92% та при важкій пневмонії – газометрія артеріальної крові;
6) зробіть забір мокроти для посіву перед призначенням антибіотиків, а у пацієнтів з важкою або середньої важкості НП також зробіть забір крові для посіву (2 рази) та сечі для визначення антигену S. pneumoniae (якщо це доступно);
7) у пацієнтів з важкою пневмонією та у разі підозри легіонельозу – визначте антиген Legionella pneumophila (тільки перша серогрупа) у сечi.
| Таблиця 11-1. Застосування визначення прокальцитоніну (ПКТ) при прийнятті рішення щодо антибіотикотерапії при пневмоніїa | |||
| Концентрація ПКТ (мкг/л) | Ймовірність бактеріального інфікування | Антибіотикотерапія | Додаткові дії |
| <0,1 | дуже низька | ніб | розгляньте повторне визначення ПКТ через 6–24 год, і тоді прийміть рішення стосовно лікування |
| 0,1–0,25 | низька | ||
| 0,25–0,5 | висока | такв | лікування, відповідно до перебігу захворювання, розгляньте повторне визначення ПКТ на 2–3-й, 4–5-й і 6–8-й та, можливо, 10-й день лікування |
| >0,5 | дуже висока | ||
| a У рекомендаціях British Thoracic Society (BTS [2009] не передбачено визначення ПКТ, а у рекомендаціях European Respiratory Society [ERS]/European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases [ESCMID] (2011) немає конкретних вказівок, та тільки зазначено, що на основі визначення біомаркерів можна приймати рішення про припинення антибіотикотерапії. б Розгляньте призначення антибіотикотерапії, незважаючи на низьку концентрацію ПКТ, у разі безпосередньої загрози життю, дихальної і/або серцево-судинної недостатності, потреби лікування у ВІТ, симптомів емпієми плеври та позитивних результатів мікробіологічних досліджень (напр., тесту на виявлення антигену стрептокока або Legionella). в Рішення про припинення антибіотикотерапії у пацієнтів, котрі лікуються у звичайному відділенні лікарні, приймайте, коли концентрація ПКТ знизиться до <0,25 мкг/л (у ВІТ <0,5 мкг/л). Якщо максимальна концентрація ПКТ була дуже високою, рішення про припинення лікування продумайте тоді, коли концентрація ПКТ зменшиться на 80–90%. Збереження високої концентрації ПКТ вказує на неефективність лікування. на основі: Clin. Chest Med., 2011; 32: 417–430, модифікованих |
2. Інші обстеження, в залежності від клінічної ситуації:
1) серологічні дослідження – при підозрі на вірусну інфекцію (4-кратне підвищення титру антитіл IgG у крові впродовж ≈3 тиж. інтервалу);
2) бронхоскопія – застосовується для забору матеріалу для досліджень та диференційної діагностики (у випадку підозри на стеноз бронху, рак легені, аспірацію, рецидив пневмонії), також для евакуації мокроти, яка накопичилась;
3) торакоцентез →розд. 24.7 та біохімічні, цитологічні і мікробіологічні дослідження рідини з плевральної порожнини – при показах (поява парапневмонічного випоту).
ЛІКУВАННЯ
Загальні рекомендації
1. Амбулаторне лікування: відмова від тютюнопаління, відпочинок, прийом великої кількості рідини; для зниження гарячки та полегшення можливого плеврального болю призначте парацетамол.
2. Стаціонарне лікування:
1) оксигенотерапія під контролем SaO2 (у хворих на ХОЗЛ під контролем повторних газометрій артеріальної крові), щоб отримати PaO2 ≥60 мм рт. ст. і SaO2 94–98 (у хворих на ХОЗЛ та інших пацієнтів із загрозою гіперкапнії – 88–92%) – якщо гіпоксемія утримується, незважаючи на інгаляцію кисню у високій концентрації → слід продумати застосування механічної вентиляції легень;
2) оцініть гідратацію та стан живлення пацієнта і при наявності показів призначте інфузійну терапію і застосуйте дієтичні додатки.
Антибіотикотерапія
1. Для пацієнтів, яких направили до лікарні з підозрою на НП, потрібно продумати негайне введення антибіотику, якщо стан пацієнта важкий або пацієнт може потрапити у лікарню із запізненням (>2 год).
2. Вибір антибіотику: початкове емпіричне лікування →мал. 3.11-3; якщо знаєте етіологічний фактор →табл. 11-2. У лікарні, якщо клінічний стан пацієнта на це дозволяє → змініть антибіотик з в/в на п/о.
3. Час лікування: у пацієнтів, які одержували лікування амбулаторно, та у більшості госпіталізованих хворих – 7 днів; важка НП з нез’ясованоим етіологічним фактором – 10 днів; НП, спричинена L. pneumophila, стафілококами, Р. aeruginosa, А. baumanii або грам-негативною кишковими паличками – 14–21 день.
Початкове емпіричне лікування негоспітальної пневмонії у дорослих (на основі рекомендацій BTS i ERS/ESCMID 2011, модифіковані)
| Таблиця 11-2. Антибіотикотерапія при пневмонії, залежно від етіологічного факторуa | ||||
| Мікроорганізм | Лікування | |||
| першого вибору | альтернативне | |||
| Streptococcus pneumoniae | варіанти: – амоксицилін п/о 1a г 3 × на день – бензилпеніцилін в/в 1,2 г (2 млн ОД) 4 × на деньв | варіанти: – ампіцилін в/в 1‑2 г 4 × на день – макролідб – цефуроксим в/в 0,75–1,5 г 3 × на день – цефотаксимг в/в 1–2 г 3 × на день – цефтріаксон в/в 2 г 1 × на день ‑ левофлоксацин, мофлоксацин, ванкоміцин, тейкопланін або лінезолідд | ||
| Haemophilus influenzae | ||||
| штами, не продукуючі β-лактамази | варіанти: – амоксицилін п/о 500 мг 3 × на день – ампіцилін в/в 500 мг 4 × на день | варіанти: – цефуроксим в/в 0,75 – 1,5 г 3 × на день – цефотаксим в/в 1–2 г 3 × на день – цефтріаксон в/в 2 г 1 × на день – фторхінолоне п/о або в/в | ||
| штами, продукуючі β-лактамази | – амоксицилін з клавулaновою кислотою п/о 625 мг 3 × на день або в/в 1,2 г 3 × на день | |||
| Moraxella catarrhalis | варіанти: – амоксицилін з клавулaновою кислотою, як вище – фторхінолоне | варіанти: – макролідб – цефалоспорини II або III покоління | ||
| Mycoplasma pneumoniae і Chlamydophila pneumoniae | макролідб | варіанти: – доксициклін п/о або в/в, початкова доза 200 мг, далі 100 мг 1 × на день (2 × на день при важких інфекціях) – фторхінолоне п/о або в/в | ||
| Chlamydia psittaci і Coxiella burnetii | доксициклін п/о або в/в, початкова доза 200 мг, далі 100 мг 1 × на день (2 × на день при важких інфекціях) | макролідб | ||
| Staphylococcus aureus | ||||
| штами, що чутливі до метициліну (MSSA) | клоксацилін в/в 2‑3 г 4 × на день | варіанти: ‑ кліндаміцин в/в 300–600 мг 2–4 × на день (макс. 4,8 г/д) – пеніциліни з інгібітором β-лактамази – цефазолін в/в 1–2 г 3 × на день – цефуроксим в/в 0,75–1,5 г 3 × на день | ||
| штами, резистентні до метициліну (MRSA) | варіанти: ‑ ванкоміцин в/в 15–20 мг/кг маси тіла (макс. 2 г) 2–3 × на деньє ‑ лінезолід п/о або в/в 600 мг 2 × на день | варіанти: – тейкопланін у 1. добі 3–6 мг/кг кожних 12 год, в подальшому 6 мг/кг кожних 24 год ± рифампіцин 600 мг 1 × на день або 2 × на день п/о – кліндаміцин (у разі підтвердження чутливості) | ||
| анаеробні бактерії | амоксицилін з клавулановою кислотою в/в 1,2 г 3 × на день | варіанти: – пеніцилін G в/в 3–5 млн ОД 4 × на день + метронідазол в/в 500 мг 4 × на день – кліндаміцин в/в 600 мг 3 × на день | ||
| Klebsiella pneumoniae та інші Грам-негативні кишкові палички (E. coli, Proteus spp.) | варіанти: – цефуроксим в/в 1,5 г 3 × на день – цефотаксим в/в 1–2 г 3 × на день – цефтріаксон в/в 2 г 1 × на день | варіанти: – ципрофлоксацин в/в 400 мг 2 × на день – іміпенемж 500 мг з циластатином 500 мг в/в 4 × на день – меропенемж в/в 1 г 3 × на день – β-лактам з інгібітором β-лактамази – додавання аміноглікозиду у пацієнтів у важкому стані або з порушенням імунітету | ||
| Acinetobacter baumani | аміноглікозид + пеніцилін з активністю проти Pseudomonas або карбапенем (дозування ідентичне, як при інфікуванні Pseudomonas) | |||
| Pseudomonas aeruginosa | цефтазидим в/в 2 г 3 × на день + аміноглікозидз | варіанти: – ципрофлоксацин в/в 400 мг 2 × на день або піперацилін в/в 4 г 3 × на день + аміноглікозидз – азтреонам або карбапенемж в/в (іміпенем 500 мг з циластатином 500 мг 4 × на день або меропенем в/в 1 г 3 × на день) + ципрофлоксацин, як вище | ||
| Legionella pneumophila | фторхінолоние: левофлоксацин в/в або п/о 500 мг 1–2 × на деньи ципрофлоксацин в/в 400 мг 2 × на день або п/о 500 мг 2 × на день офлоксацин п/о 400 мг 2 × на день моксифлоксацин п/о 400 мг 1 × на день | варіанти: – макролідб ‑ доксициклін п/о або в/в, початкова доза 200 мг, далі 100 мг 1 × на день (2 × на день при важких інфекціях) | ||
| a На основі рекомендацій BTS 2009, NPOA 2010 i ERS/ESCMID 2011, модифіковано. Слід враховувати регіональні особливості чутливості мікроорганізмів до ЛЗ. б азитроміцин 500 мг 1 × на день, кларитроміцин 500 мг 2 × на день, або еритроміцин 500 мг 4 × на день в Відповідно до рекомендацій ERS/ESCMID (2011), при MIC ≤8 мг/л ефективною є доза 2 гкожних 6 год в/в; дози пеніциліну G, рекомендовані відповідно до рекомендацій EUCAST залежно від MIК: 1) ≤0,5–1,2 г (2 млн ОД) × на день; 2) ≤1,0–2,4 г (4 млн МО) 4 × на день або 1,2 г 6 × на день; 3) ≤2–2,4 г 6 × на день. г Відповідно до рекомендацій ERS/ESCMID (2011), при MIC ≤8 мг/л ефективною є доза 2 г кожні 6 год в/в. д варіанти при MIК пеніциліну >8 мг/л е відповідно до рекомендацій ERS/ESCMID (2011) – левофлоксацин або моксифлоксацин є При важких інфекціях, значному ожирінні та у пацієнтів з нирковою недостатністю проводьте моніторинг концентрації препарату у сироватці; перед введенням 4-ї або 5-ї дози вона повинна становити 15–20 мкг/мл; при важких інфекціях можете розглянути можливість починати лікування з одноразової насичуючої дози 20–30 мг/кг ж дози карбапенемів при дуже важких інфекціях: іміпенем 1 г з циластатином 1 г 3–4 × на день у в/в інфузії, яка триває 40–60 хв (макс. доза іміпенему становить 4 г/добу або 50 мг/кг м.т./добу; виберіть меншу з доз), меропенем в/в 2 г 3 × на день (в рекомендаціях ERS/ESCMID [2011], перевага надається меропенему у в/в інфузіях, тривалістю 3 год) з показаний моніторинг концентрації препарату у крові и при кліренсі креатиніну >50 мл/хв; при нирковій недостатності нижча доза; найбільша кількість опублікованих даних про ефективність |
МОНІТОРИНГвгору
1. Пацієнти, які одержують лікування амбулаторно: повторне обстеження через 48 год або раніше, якщо виникнуть загрозливі симптоми. При відсутності покращення необхідно направити пацієнта у лікарню, у т.ч. для проведення РГ грудної клітки.
2. У лікарні
1) Проводьте моніторинг температури тіла, частоти дихання, пульсу, артеріального тиску, рівня свідомості і SaO2 – на початку ≥2 × на добу, а у пацієнтів з важкою пневмонією – частіше. Стан пацієнтів, котрі отримали відповідний антибіотик, покращується впродовж 24–48 год;
2) Якщо клінічні симптоми вказують на покращення, перед випискою з лікарні РГ грудної клітки робити не потрібно. Якщо не наступило очікуване покращення → повторіть дослідження рівня СРБ або PCT (при можливості) та РГ грудної клітки;
3) Якщо початкове емпіричне лікування неефективне → розпочніть активний пошук етіологічного фактору, на який даний антибіотик не діє, та повторно проведіть диференційну діагностику;
4) Кожному пацієнту призначте термін повторного огляду через ≈6 тиж. Контрольний РГ грудної клітки призначте пацієнтам з персистуючими симптомами або обтяжених підвищеним ризиком онкозахворювання (особливо, у курців та після 50 року життя). Зміни рентгенологічної картини зникають повільніше, ніж клінічні симптоми, особливо при масивних рентгенівських змінах та у пацієнтів похилого віку (зазвичай, впродовж 4–8 тиж.). Якщо симптоматика або рентгенівські зміни через 6 тиж. зберігаються, або повторно виникають у тому ж місці → проведіть бронхоскопію.
Поиск по сайту: