Структура медицинского формата (формуляра) включает

- шифр по МКБ-10 - Международной Классификации болезней, действующей с 1999 года,

- протоколы-установки по общей организации медицинской помощи на догоспитальном этапе по каждой из форм неотложной патологии,

- протоколы-установки по диагностике и лечению каждой из форм острых хирургических заболеваний в условиях стационарных медицинских учреждений города

Подготовка протоколовов осуществлялась при организующей роли Ассоциации хирургов СПб и включала следующую последовательность действии

- подготовку рабочего варианта протоколовов по каждой форме неотложной хирургической патологии группой специалистов,

- обсуждение подготовленных рабочих вариантов на расширенном заседании Правления АХСПб,

- обсуждение дискуссионных положений в целевой постановке на заседании Хирургического общества Пирогова,

- согласование протоколов с "Ассоциацией страховых медицинских компаний",

- обсуждение и утверждение протоколов по каждой форме на общем Собрании АХСПб,

- подготовку сводного формализованного документа и утверждение его Комитетом по здравоохранению Администрации Санкт-Петербурга

Протоколы оказания неотложной хирургической помощи, подготовленные Ассоциацией хирургов СПб, согласованные с руководством ОМС и утвержденные Комитетом по здравоохранению Администрации Санкт-Петербурга обязательны к исполнению во всех лечебных учреждениях города, для которых они предназначены Отказ от выполнения обязательных положений протоколов, повлекший за собой развитие тех или иных осложнений, расценивается как дефект лечебно-диагностической работы

В частных разделах по каждой из форм, составляющих перечень неотложных хирургических заболеваний представлены

- основные особенности конкретной нозологической формы,

- протоколы общей организации лечебно-диагностического процесса на догоспитальном этапе,

- протоколы диагностики (общие) при поступлении в стационар,

- протоколы оценки специальных диагностических методов

- протоколы дифференцированной лечебной тактики, включая сроки оперативных вмешательств и показания к ним,

- протоколы дифференцированной хирургической тактики при неотложных и срочных операциях (отдельно - для эндовидеохирургических вмешательств, если они возможны),

- протоколы послеоперационного лечения при неосложненном течении, включая возможные сроки выписки из стационара в зависимости от характера патологического процесса и объема хирургического вмешательства

Разработанные протоколы являются собственностью Ассоциации хирургов Санкт-Петербурга.

ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ

МКБ-10-К35

Острый аппендицит-инфекционное воспаление червеобразного отростка, обусловленное преимущественно неспецифической гнойной микрофлорой, однако острый аппендицит может быть также следствием специфического инфекционного заболевания-сальмонеллеза, дизентерии, иерсиниоза, псевдотуберкулеза. Исход острого аппендицита при прогрессирующем развитии воспалительно-деструктивного процесса имеет прямую зависимость от сроков оперативного вмешательства

В диагностике острого аппендицита главную трудность представляют атипичные клинические формы, требующие целенаправленной и быстрой дифференциальной диагностики (аппендицит с симптомами почечной колики и с дизурическими расстройствами, аппендицит с симптомами острых заболеваний желчевыводящих путей, аппендицит с диареей или другими признаками острых желудочно-кишечных инфекций, аппендицит с симптомами гинекологических
заболеваний, аппендицит с признаками тяжелой гнойной интоксикации и с гиперпирексией).

В лечебной тактике особого подхода требуют осложненные формы острого аппендицита аппендикулярные инфильтраты, аппендикулярные или межкишечные абсцессы, забрюшинные флегмоны, местный или разлитой перитонит при деструктивном аппендиците.

I Протоколы организации лечебно-диагностической помощи на догоспитальном этапе.

1 Наличие болей в животе требует целенаправленного исключения диагноза "острый аппендицит" с учетом разнообразия его атипичных форм

2 Сомнения в диагнозе острого аппендицита служат основанием для направления больного в хирургический стационар. При этом в случае атипичной клинической картины допустимо использовать диагноз направления "острый живот".

3. При неснятом диагнозе острого аппендицита противопоказано применение местного тепла (грелки) на область живота, а также применение клизм и слабительных препаратов.

4. В случае категорического отказа больного от госпитализации он сам и его родственники должны быть предупреждены о возможных последствиях с соответствующей записью в медицинской карте.

5. В случае самовольного ухода больного до определения диагноза из приемного отделения хирургического стационара врач приемного отделения обязан сообщить об этом в поликлинику по месту жительства больного для активного его осмотра хирургом поликлиники на дому.

II Протоколы диагностики в хирургическом стационаре.

1. Болезненность, защитное напряжение мышц и положительный симптом Щеткина- Блюмберга в правой подвздошной области - кардинальные признаки типично протекающего острого аппендицита.

2. Защитное напряжение мышц брюшной стенки может отсутствовать:

- при тазовом расположении червеобразного отростка;

- при его ретроцекальном и забрюшинном расположении;

- у больных пожилого и старческого возраста;

- в первые часы заболевания при простом (катаральном) аппендиците. В этом случае используются дополнительные физикальные симптомы (Ситковского, Ровзинга, Воскресенского, Раздольского, Крымова, Бартоломье-Михельсона), обязательно исследование через прямую кишку и бимануальное гинекологическое исследование у женщин.

3. Лабораторные исследования.

Общий анализ крови, сахар крови, группа крови и резус - фактор, общий анализ мочи.

4. Аппаратные исследования (ЭКГ, рентгенография органов брюшной полости, УЗИ и другие исследования - по специальным показаниям)

5. При невозможности подтвердить или исключить диагноз острого аппендицита после первичного обследования осуществляется динамическое наблюдение в условиях хирургического стационара: повторные осмотры каждые 2-3 часа, повторное исследование количества лейкоцитов и лейкоцитарной формулы. По показаниям - консультация гинеколога.

6. Наблюдение осуществляется в течение 12 часов, после чего диагноз острого аппендицита либо снимается, либо принимается решение об операции, либо (при возможности) выполняется диагностическая лапароскопия, которая может быть переведена в лечебную. Решение о продолжении наблюдения принимается только в составе консилиума.

7. При наличии выраженных признаков кишечной инфекции и невозможности исключить острый аппендицит решается вопрос о переводе больного в хирургическое отделение больницы № 30 (больница им. С.П.Боткина).

III Протоколы предоперационной подготовки.

Перед операцией в обязательном порядке производятся опорожнение мочевого пузыря и гигиеническая подготовка области оперативного вмешательства. По специальным показаниям осуществляются опорожнение желудка через введенный зонд, а также - проведение медикаментозной подготовки, инфузионной терапии с превентивным введением антибиотиков за 30-40 минут до операции.

IV Протоколы анестезиологического обеспечения операции

1. Вопрос о выборе метода анестезии при неосложненных формах острого аппендицита, особенно у детей, беременных женщин и у лиц старческого возраста решается индивидуально с участием анестезиолога. Местная анестезия используется как исключение.

2. Наличие клинических признаков разлитого перитонита служит показанием к изначальному планированию эндотрахеального метода наркоза с миорелаксацией.

3. Операция под эндотрахеальным наркозом с мышечной релаксацией, осуществляется двух-трех врачебной бригадой.

V. Протоколы дифференцированной хирургической тактики.

1. При простом (катаральном) или флегмонозном аппендиците с наличием местного реактивного выпота или без такового выполняется типичная (антеградная или ретроградная) аппендэктомия через доступ в правой подвздошной области.

2. Брыжейка отростка перевязывается или прошивается с последующим пересечением.

3. Культя отростка перевязывается, а затем погружается кисетным и Z- образным швами.

4. При простом (катаральном) аппендиците, независимо от наличия выпота, показана дополнительная ревизия: осматривается дистальный отдел подвздошной кишки - (до 70 - 80 см) на предмет воспаления Меккелева дивертикула или мезаденита.

5. При вторичном (поверхностном) аппендиците вначале санируется основной (первичный) патологический процесс, а затем осуществляется аппендэктомия.

6. При обнаружении рыхлого аппендикулярного инфильтрата выполняется аппендэктомия с санацией и дренированием подвздошной ямки.

7. Обнаружение плотного воспалительного инфильтрата во время операции исключает активные манипуляции по поиску и выделению отростка.

8. Вскрытие и дренирование периаппендикулярного абсцесса предпочтительно осуществлять внебрюшинно через дополнительный разрез в боковых отделах живота.

9. Плотный аппендикулярный инфильтрат без признаков абсцедирования, выявленный до операции, подлежит динамическому наблюдению. Физиотерапия допустима только после достоверного исключения опухоли.

10. Все дренирующие операции осуществляются с помощью трубчатых дренажей. Использование с дренирующей целью тампонов исключается.

11. Показаниями к постановке отграничивающих тампонов служат:

- неуверенность в полном удалении отростка

- неуверенность в гемостазе после удаления отростка

-аппендикулярный инфильтрат при неудаленном отростке

- периаппендикулярный абсцесс и флегмона купола слепой кишки.

12. После аппендэктомии по поводу гангренозного аппендицита рана брюшной стенки зашивается только до подкожной клетчатки, а затем рыхло тампонируется.

13. Червеобразный отросток и другие удаленные ткани направляются на гистологическое исследование. Выпот и содержимое абсцессов направляется на бактериологические посевы для идентификации микрофлоры и ее чувствительности к антибиотикам.

14. Во всех случаях, указанных в п.1, альтернативным методом может служить эндовидеохирургическое вмешательство. При этом допустимо ограничиваться перевязкой культи червеобразного отростка без ее погружения. Все положения п.п.2,4,5 полностью сохраняются. Выявление разлитого перитонита, инфильтрата или признаков внутрибрюшного абсцесса в ходе эндовидеохирургического вмешательства служит основанием для перехода к традиционным методам операции.

VI. Протоколы антибактериальной терапии.

1. При простом (катаральном) аппендиците профилактическое и лечебное введение антибиотиков не применяется.

2. При наличии воспалительного выпота в правой подвздошной ямке или в малом тазу при флегмонозном аппендиците введение антибиотиков в изотоническом растворе NaCI продолжается в послеоперационном периоде через микроирригатор.

3. При гангренозном аппендиците и после вскрытия аппендикулярного инфильтрата парентеральная антибактериальная терапия начинается во время операции и продолжается в послеоперационном периоде. Наиболее целесообразно использование схемы: цефалоспорины I-II + аминогликозиды III + метронидазол.

4. При разлитом перитоните аппендикулярного происхождения антибиотикотерапия начинается в процессе предоперационной подготовки (как правило, цефалоспорины I-III), продолжается на операции, если от момента первого введения проходит более 3-х часов, и в послеоперационном периоде.

VII. Протоколы послеоперационного ведения больных при неосложненном течении.

1. При неосложненном течении раны после аппендэктомии по поводу гангренозного аппендицита первичные отсроченные швы накладываются на третьи-четвертые сутки.

2. Общий анализ крови назначается через сутки после операции и перед выпиской.

3. При всех формах острого аппендицита швы снимаются на 7-е - 8-е сутки, за день до выписки больных на лечение в поликлинике.

4. В условиях больнично-поликлинических комплексов при отработанных контактах с хирургами поликлиник выписка может осуществляться в более ранние сроки, до снятия швов.

5. После эндовидеохирургических операций выписка может осуществляться, начиная с 3-4 суток.

6. Лечение развивающихся осложнений осуществляется в соответствии с их характером.

ОСТРЫЕ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ

Шифр-МКБ-10-К25.0

Состояния, объединяемые данным шифром, могут явиться осложнением более 100 различных заболеваний и синдромов. Стандартизация диагностики и лечения всех форм желудочно-кишечных кровотечений невозможна. Поэтому в качестве объектов стандартизации избраны наиболее распространенные формы: кровотечения из острых и хронических гастродуоденальных язв и гастроэзофагеальные кровотечения при синдроме портальной гипертензии, а также - состояния и синдромы, часто выявляемые в процессе дифференциальной диагностики указанных форм - геморрагический эрозивный гастрит, синдром Мэллори-Вейсса, язва Даллафуа, кровотечения из злокачественных и незлокачественных опухолей желудка (не диагностированных ранее по данным анамнеза). В целом обозначенные формы составляют до 80% состояний объединяемых синдромом «Острые желудочно-кишечные кровотечения».

Основными задачами лечебно диагностического процесса при желудочно- кишечных кровотечениях являются:

- распознавание источника и остановка кровотечения;

- оценка степени тяжести и адекватное восполнение кровопотери;

- патогенетическое воздействие на заболевание, осложнением которого стало кровотечение.

Выполнение первых двух задач в объеме неотложного пособия является обязательным, а третья задача в условиях чрезвычайного хирургического риска может быть отложена на более поздний срок.

I. Протоколы организации лечебно-диагностической помощи на догоспитальном этапе

1. Все больные с явными признаками желудочно-кишечного кровотечения или при обоснованном подозрении на таковое подлежат немедленному направлению в хирургические стационары крупных многопрофильных больниц города или в один из специализированных центров по лечению желудочно-кишечных кровотечений, установленных приказом по Комитету здравоохранения СПб. Направление таких больных в ближайшие районные или
городские больницы, в которых не обеспечена круглосуточно дежурная эндоскопическая служба и штатная служба (кабинет, отделение) переливания крови, может быть оправдано только крайней тяжестью состояния больных или другими исключительными обстоятельствам и.

II. Протоколы первичной лечебно-диагностической помощи при поступлении в стационар

1. При первичном осмотре в приемном отделении основанием для диагноза желудочно-кишечного кровотечения являются общеизвестные явные или опосредованные его признаки. При отсутствии рвоты и стула с достоверной примесью свежей или измененной крови (в т.ч. и по сведениям, полученным от бригад скорой помощи) обязательно исследование пальцем содержимого прямой кишки. Важно отличить желудочные кровотечения от профузного легочного кровотечения, которое проявляется не рвотой, а кашлем, хотя может сопровождаться заглатыванием и срыгиванием алой крови.

2. Все перемещения больного с желудочно-кишечным кровотечением внутри стационара, связанные с диагностическими или лечебными мероприятиями, осуществляются только на каталке в положении лежа.

3. В зависимости от выраженности проявлений кровотечения и тяжести состояния все больные с желудочнокишечным кровотечением по своему лечебно-диагностическому предназначению распределяются натри основные группы.

Первая группа - больные с явными признаками продолжающегося кровотечения и нестабильными показателями центральной гемодинамики, находящиеся в критическом состоянии. После предельно сокращенной гигиенической обработки они направляются прямо в операционную, где неотложные диагностические и лечебные мероприятия совмещаются с предоперационной подготовкой.

Вторая группа - больные с выраженными признаками постгеморрагической анемии (тяжелая степень кровопотери), но без явных признаков продолжающегося кровотечения в просвет желудочно-кишечного тракта. Они направляются в ОРИТ, где после постановки катетера в магистральную вену и начала интенсивной инфузионной терапии проводится комплексная диагностика основных нарушений общесоматического статуса, оценивается тяжесть кровопотери и составляется программа ее восполнения, ориентированная на реальные возможности обеспечения. Параллельно осуществляются диагностические мероприятия по распознаванию источника кровотечения, установлению факта его продолжения или остановки, а также лечебные мероприятия с целью достижения временного или устойчивого гемостаза при наличии более или менее убедительных признаков продолжающегося кровотечения.

Третья группа - больные с установленным (по анамнестическим и объективным данным) фактом перенесенного кровотечения в просвет желудочно-кишечного тракта, но с умеренными клиническими признаками постгеморрагической анемии или вообще без таковых. Больным этой группы необходимые лабораторные и аппаратные исследования осуществляются в условиях приемного отделения, а характер дальнейших диагностических и лечебных мероприятий зависит от категории лечебного учреждения.

4. Для всех больных, поступивших в хирургический стационар с диагнозом желудочно- кишечного кровотечения или с обоснованным подозрением на этот диагноз, обязательным диагностическим мероприятием, определяющим лечебную тактику, является фибро-эзофаго- гастро-дуоденоскопия. Исключение составляют больные первой группы, у которых продолжающееся профузное кровотечение в ряде случаев не позволяет выполнить эндоскопию даже на операционном столе. В остальных случаях сроки эндоскопического исследования определяются показаниями и организационными возможностями При отсутствии дежурной эндоскопической службы необходимо организовать дежурство эндоскопистов на дому. Если больной с кровотечением вынужденно доставлен в стационар, где отсутствует эндоскопическая служба, осуществляется вызов городской эндоскопической бригады.

5 Больные с пищеводно-желудочным кровотечением, обусловленным синдромом портальной гипертензии (ПГ) составляют особую группу Наиболее часто развитие ПГ связано с циррозом печени вследствие перенесенного вирусного гепатита. При наличии даже одного из видимых симптомов ПГ (увеличение печени и селезенки, асцит, расширенные вены передней брюшной стенки) и сомнении в диагнозе цирроза печени следует исходить из предположения о его наличии В этом случае жизненную угрозу в связи с кровотечением представляет не только сама кровопотеря, но и возможность развития универсальной печеночной недостаточности с исходом в кому, что определяет особую опасность промедления с остановкой кровотечения. При установлении данного диагноза (достоверно или предположительно) кровопотеря изначально оценивается как тяжелая. Больные подлежат направлению в отделение интенсивной терапии для продолжения комплекса лечебно-диагностических мероприятий. Диагноз кровотечения из варикозно расширенных вен может быть уточнен при эзофагогастроскопии.

III. Протоколы лабораторной диагностики

Обязательные: Общий анализ крови, сахар крови, креатинин крови, общий белок и фракции, коагулограмма, гематокрит, группа крови, резус-фактор, RW, анализ мочи общий, амилаза мочи. Дополнительные (по показаниям): билирубин крови, калий и натрий крови, ACT, АЛТ, определение ОЦК.

IV. Протоколы аппаратной диагностики

ЭКГ, Rg - графия груди, по показаниям целесообразно выполнить УЗИ органов брюшной полости.

V. Протоколы диагностической эндоскопии

1. Для диагностической эндоскопии используется эндоскоп с торцевой оптикой, позволяющий выполнять панэндоскопию верхних отделов пищеварительного тракта (пищевод, желудок, 12-ти перстная кишка)

2. Эндоскопическое диагностическое исследование выполняется на столе (эндоскопический, операционный), который позволяет менять положение больного во время эндоскопии, что помогает осмотреть все верхние отделы пищеварительного тракта, при наличии в просвете большого количества крови

При эндоскопии фиксируются следующие данные:

- наличие крови в пищеводе, желудке, 12-ти перегной кишке;

- ее количество и характер,

- источник кровотечения (локализация, размеры),

- признаки кровотечения: артериальное кровотечение (пульсирующее), подтекание венозной крови, свежий сгусток, красный тромб, тромб в состоянии ретракции, тромбированный сосуд, гематома вокруг источника, имбибиция гемосидерином.

3 При профузных кровотечениях целью диагностической эндоскопии является оценка уровня кровотечения в пищеводе, желудке), что влияет на выбор оперативного доступа Для исключения пищеводного характера кровотечения необходимо поднять головной конец эндоскопического стола

После установления источника кровотечения и его характера необходимо оценить возможность эндоскопической остановки.

VI. Протоколы лечебной эндоскопии

1 Лечебная эндоскопия при кровотечении применяется с целью: окончательной остановки кровотечения; временной остановки кровотечения; воздействия на субстрат с остановившимся кровотечением для предупреждения рецидива в ближайшие часы.

2. При продолжающемся артериальном или венозном кровотечении из хронических или острых язв, синдроме Меллори-Вейса, синдроме Даллафуа используются: клипирование, электрокоагуляция, лазерная коагуляция, обкалывание сосудосуживающими или масляными препаратами.

3. При распознавании острых язвенных и эрозивных процессов используется обработка капрофером.

4 При кровоточащих полипах: удаление полипов методом электрокоагуляции.

5. При портальной гипертензии используются: эндоскопическое лигирование, клипирование, склеротерапия.

6 При распадающихся кровоточащих опухолях применяются, электрокоагуляция, -. лазерная коагуляция, обработка капрофером, пленкообразующими препаратами

VII. Протоколы оценки степени тяжести кровопотери

1. Степень тяжести кровопотери - комплексное клиническое понятие, совмещающее лабораторные и клинические показатели, характеризующие не только объем кровопотери, но и ее интенсивность во времени, а также - особенность индивидуальной реакции организма больного на кровопотерю.

2 Лабораторные критерии тяжести кровопотери

I степень (легкая кровопотеря) - Нв- > 100 г/л, гематокрит - > 40%; Эритроциты ->3,5 1012/л.

II степень (средней степени) -Нв-80-100 г/л, гематокрит - 30-40%, Эритроциты - 3,5 -2,0 1012/л.

III степень (тяжелая) -Нв-< 80 г/л, гематокрит - < 30%; Эритроциты - < 2,0 1012/л. 3. Клинические критерии тяжести кровопотери

Примечание

- Зафиксированное коллаптоидное состояние на высоте геморрагической атаки всегда служит убедительным свидетельством тяжелой степени кровопотери

- Четвертая степень тяжести кровопотери (крайне тяжелая) не выделяется, поскольку по хирургической тактике она идентична третьей

VIII. Протоколы оценки устойчивости гемостаза

1 Устойчивость гемостаза - понятие клинико-эндоскопическое Заключение об устойчивости гемостаза, исходящее о врача-эндоскописта, без учета клинических данных неправомерно

2 Клиническими признаками неустойчивого гемостаза являются

- зафиксированное коллаптоидное состояние во время геморрагической атаки,

- наличие лабораторных признаков тяжелой кровопотери,

- повторные (две или более) геморрагические атаки, зафиксированные на основании явных признаков кровотечения или (и) по развитию коллаптоидного состояния

3 Эндоскопические признаки устойчивого и неустойчивого гемостаза - см выше (раздел V)

4 Наличие любого из клинических или эндоскопических признаков неустойчивого гемостаза, а также — их сочетание служит основанием для общего заключения о неустойчивости гемостаза.

IX. Протоколы дифференцированной лечебной тактики

1 Продолжающееся интенсивное кровотечение у больных с тяжелой степенью кровопотери служит основанием для направления больного в операционную непосредственно из приемного отделения, поскольку показания к экстренной операции в данном случае абсолютные Забор крови для лабораторных исследований аппаратные и другие виды диагностических мероприятий производятся параллельно с предоперационной подготовкой и вводным наркозом

2 Во время предоперационной подготовки или после вводного наркоза на операционном столе целесообразно выполнение фиброэзофагогастро-дуоденоскопии для уточнения локализации источника кровотечения (пищевод, желудок или 12-ти перстная кишка) При возможности осуществляется остановка продолжающегося кровотечения одним из доступных эндоскопических методов, которая всегда расценивается как временная Она не заменяет операцию, а лишь позволяет избежать продолжения кровопотери до ее окончательной остановки хирургическими методами

3 Тяжелая и средней тяжести кровопотеря из хронической (или неуточненной) язвы желудка или 12-ти перегной кишки с неустойчивым гемостазом служит основанием для проведения интенсивной терапии, направленной на восполнение кровопотери и стабилизацию общесоматического статуса в течение суток с последующим срочным оперативным вмешательством Выполнение срочных операций в сроки более двух суток после геморрагической атаки значительно увеличивает риск развития инфекционных и других послеоперационных осложнений.

4 При тяжелой и средней степени тяжести кровопотере из хронических гастродуоденальных язв с состоявшимся (в тч неустойчивым) гемостазом у больных старше 60 лет с декомпенсированными формами сопутствующих заболеваний, когда риск оперативного вмешательства конкурирует с риском рецидива кровотечения, предпочтительно применение эндоскопических методов достижения устойчивого гемостаза У них продолжается интенсивная терапия функциональных нарушений в «течение 10 суток в условиях ограничения двигательного режима, щадящей диеты, противоязвенного лечения и динамического наблюдения В комплексной терапии целесообразно использование октреотида, сандостатина 100 мкг однократно и 25 мкг/час в течение 1- 2 дней.

5 Тяжелая и средней тяжести кровопотеря при состоявшемся (в т ч и неустойчивом) гемостазе из острых гастродуоденальных язв, а также - при эрозивно- геморрагическом гастрите, гастродуодените, синдроме Меллори-Вейсса, язвах Даллафуа служит основанием для применения эндоскопических методов окончательной остановки кровотечения В данном случае достаточно травматичная операция обычно не содержит в себе патогенетического компонента, и, следовательно не имеет преимущества перед эндоскопическими методами гемостаза Риск рецидива кровотечения из вновь образующихся острых язв сохраняется в том и в другом случае Эндоскопические методы гемостаза подкрепляются консервативной гемостатической и общесоматической терапией.

6 При кровопотере средней степени тяжести из доброкачественных или злокачественных опухолей желудка показано использование эндоскопических методов местного гемостаза на фоне общей гемостатической терапии, восполнения кровопотери и интенсивного наблюдения 6 Рецидив кровотечения при всех обстоятельствах, обозначенных вп п 3,4, 5, служит показанием к проведению неотложного (по отношению «факту рецидива кровотечения) оперативного вмешательства с целью окончательного гемостаза.

7 При кровотечении легкой степени тяжести и устойчивом гемостазе независимо от этиологии кровотечения наблюдение с контролем устойчивости гемостаза, а также - консервативное лечение основного заболевания при установленном диагнозе проводится в условиях постельного режима и щадящей диеты в течение 10-14 суток в хирургическом стационаре.

8 Больным с пищеводно-желудочным кровотечением, обусловленным синдромом портальной гипертензии, в условиях отделения интенсивной терапии выполняется комплекс местных гемостатических мероприятий Гемостатическая терапия начинается с внутривенного капельного введения (20 БД) питуитрина или вазопрессина в течение 15 минут с последующими инъекциями по 5 БД через 4-6 часов при суточной дозе до 30 ЕД Данные препараты противопоказаны больным с ИБС Целесообразно использование препарата Октреотид в дозе 25 мкг/час путем непрерывной в/в инфузии в течение 5 дней.

В специализированных центрах выполняется эндоскопическое лигирование (клипирование) кровоточащих вариксов и склеротерапия варикозно расширенных вен ищевода с использованием этоксисклерола (0,5 -1 % р-р по 2-3 мл в один узел при общей дозе до 30 мл Применение зонда Блекмора - Сенстаккена при его наличии Неэффективность общих и местных гемостатических мероприятий определяет необходимость неотложного или срочного оперативного лечения Одновременно с гемостатическими мероприятиями проводится упреждающая комплексная терапия печеночной недостаточности по индивидуальной программе Абсолютным противопоказанием к операции служит развитие универсальной печеночной недостаточности с исходом в кому.

X. Протоколы дифференцированной хирургической тактики при экстренных, неотложных или срочных оперативных вмешательствах

1 Экстренные операции выполняются у больных с продолжающимся интенсивным кровотечением, находящихся в состоянии декомпенсации или субкомпенсации основных жизненных функций, непосредственно после поступления с направлением больных в операционную из приемного отделения после первичной ориентировочной диагностики. Все диагностические и связанные со стабилизацией жизненных функций мероприятия выполняются в ходе краткой предоперационной подготовки и самой операции.

Неотложные операции выполняются у больных, находящихся в субкомпенсации или относительной компенсации с продолжающимся неостановленным интенсивным кровотечением или при рецидивах кровотечения в стационаре после его остановки. Неотложные операции выполняются в любое время суток после установления факта кровотечения в сроки до2-х часов, необходимых для предоперационной подготовки больных и организации операции.

Срочные операции выполняются при неустойчивом гемостазе после восполнения кровопотери и стабилизации жизненных функций в течение первых двух суток после поступления в дневное время.

2. Содержание и объем оперативных вмешательств определяются четырьмя лавными обстоятельствами:

- характером патологического процесса, обусловившего кровотечение;

-функциональным состоянием больного,

- квалификацией хирургической бригады;

- материальным обеспечением оперативного вмешательства.

С учетом этих обстоятельств принципиальные различия по объему между экстренными, неотложными и срочными операциями неправомерны: дифференцированный подход к выбору метода и объема операции необходим, но он определяется не сроками или временем суток, когда выполняется операция, а указанными выше обстоятельствами.

3. При кровотечениях из хронических или острых язв 12-ти перегной кишки, а также - при эрозивно-геморрагическом гастрите у людей молодого и среднего возраста выполняется гастродуоденотомия с прошиванием язв и эрозий, являющихся источниками кровотечения. Операция завершается стволовой субдиафрагмальной ваготомией – по показаниям. Альтернативная операция - резекция желудка.

4. При тех же обстоятельствах у людей пожилого и старческого возраста, отягощенных сопутствующими заболеваниями, операция ограничивается первым, гемостатическим пособием и выполнением одного из вариантов дренирующих желудок операций в соответствии с п. 3. Целесообразность ваготомии сомнительна.

5. Резекция желудка при язвах 12-ти-перестной кишки и эрозивно-язвенном гастрите является патогенетически обоснованной, но большей по объему и более травматичной операцией. Ее выполнение у больных с острой кровопотерей требует соответствия условиям, обозначенным в п. 2.

6. При кровотечении из хронических или неустановленного характера язв желудка адекватным по объему вмешательством является резекция желудка с удалением язвы и гастринпродуцирующей зоны, однако решение о выполнении данной операции должно быть соотнесено с требованиями, обозначенными в п. 2. Сомнение в доброкачественном характере язвы служит показанием к выполнению резекции желудка по онкологическим принципам.

В случае невозможности обеспечить все условия для выполнения типичной резекции желудка производится сегментарная резекция с иссечением язвы или гастротомия с прошнванием кровоточащей язвы и внеорганной перевязкой левой желудочной артерии, если язва расположена в пределах ее бассейна. При сомнении в доброкачественном характере язвы производится ее биопсия.

7. При синдроме Меллори-Веисса производится гастротомия с прошиванием линейного разрыва слизистой кардиального отдела с добавлением антирефлюксной операции при необходимости.

8. Кровотечения, обусловленные деструкцией доброкачественных или злокачественных опухолей стенки желудка, служат показанием к резекции желудка в объеме, соответствующем характеру и локализации опухоли. В случае неоперабельности или нерезектабельности опухоли, а также при отсутствии условий для выполнения операции в адекватном объеме осуществляется перевязка внеорганных сосудов, кровоснабжающих область расположения геморрагического очага, дополняемая гастротомией и гемостатическим вмешательством непосредственно на источнике кровотечения.

9. При кровотечении из варикозно расширенных вен пищевода и желудка применяется операция Таннера-Пациоры - гастротомия с прошиванием варикозно расширенных вен кардиального отдела желудка и пищевода. Применяется также транссекция пищевода с одномоментным наложением аппаратного эзофаго-эзофаго или эзофаго-гастро анастомозов с использованием циркулярных сшивателей типа ПКС-25.

XI Протоколы инфузионно-трансфузионной терапии

- время начала инфузионно-трансфузионной терапии - максимально рано от момента постановки диагноза;

- по окончании выполнения инфузионно-трансфузионной терапии –обязателен контроль содержания эритроцитов и концентрации гемоглобина;

- обязательна катетеризация центральной вены, периодический контроль ЦВД.

XII. Протоколы завершения лечебного цикла при неосложненном течении послеоперационного (постгеморрагического) периода

1. Больные, перенесшие кровотечение из острых или хронических язв желудка и 12-ти перегной кишки, а также - из полипов или других доброкачественных источников, с кровопотерей тяжелой или средней степени тяжести, подвергшиеся радикальному хирургическому лечению (т.е. сочетающему гемостатический эффект и патогенетическое воздействие на основное заболевание) - выписка на 12-14 день после операции под наблюдение районного гастроэктеролога с рекомендацией проведения реабилитационного курса санаторно-курортного лечения (в санатории "Сестрорецкий курорт").

2. Больные, перенесшие кровотечение из тех же доброкачественных источников с кровопотерей тяжелой или средней степени тяжести, подвергшиеся паллиативному (те только гемостатическому) хирургическому лечению.

- Контрольное эндоскопическое исследование перед выпиской через 12-14 дней для решения о показаниях к плановой радикальной операции в том же стационаре и о сроках госпитализации для операции.

3. Больные, перенесшие радикальные или паллиативные операции в связи с кровотечением из злокачественных источников (рак желудка, язва-рак, малигнизированный полип) выписываются на 12-14 день с направлением для наблюдения в онкологический диспансер.

4 Больные, перенесшие острое желудочно-кишечное кровотечение из любых источников с кровопотерей средней или легкой степени тяжести, остановившееся самостоятельно или остановленное эндоскопическими методами.

- Контрольная эндоскопия на 12-14 день для решения вопроса о показаниях к радикальной операции в плановом порядке без выписки из стационара или о направлении под наблюдение в гастроэнтерологический или онкологический диспансер (в зависимости от диагноза).

5. Больные, перенесшие кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода при синдроме ПГ, выписываются на 12-14 день под наблюдение гастроэнтеролога или переводятся в терапевтический стационар для продолжения лечения по поводу постгеморрагической гепатоцеллюлярной дисфункции

ОСТРАЯ КИШЕЧНАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ

Шифр-МКБ-10-К56

Острая кишечная непроходимость (ОКН) - синдромная категория, объединяющая осложненное течение различных по этиологии заболеваний и патологических процессов, которые формируют морфологический субстрат ОКН

В зависимости от природы пускового механизма ОКН подразделяется на механическую и динамическую, в абсолютном большинстве - паралитическую, развивающуюся на основе пареза кишечника Спастическая непроходимость может возникнуть при органических спинальных нарушениях.

Если острое нарушение кишечной гемоциркуляции захватывает внеорганные брыжеечные сосуды, возникает странгуляционная ОКН основными формами которой являются ущемления, завороты и узлообразования. Значительно медленнее, но с вовлечением всего приводящего отдела кишечника процесс развивается при обтураиионной ОКН. когда просвет кишки перекрывается опухолью или иным объемным образованием. Промежуточное положение занимают смешанные формы ОКН - инвагинации и спаечная непроходимость - сочетающие странгуляционные и обтурационные компоненты. Спаечная непроходимость составляет до 70-80% всех форм ОКН.

Характер и выраженность клинических проявлений зависят от уровня ОКН. Различают тонкокишечную и толстокишечную ОКН, а в тонкокишечной - высокую и низкую.

При всех формах ОКН тяжесть расстройств имеет прямую зависимость от фактора времени, что определяет неотложный характер лечебно-диагностических мероприятий.

Диагноз или обоснованное предположение о наличии ОКН являются основанием для немедленного направления больного в хирургический стационар машиной скорой помощи в положении лежа на носилках.

I. Протоколы диагностических мероприятий в приемном отделении стационара

1. Главной задачей дифференциальной диагностики при наличии признаков ОКН является выделение больных со странгуляционными формами механической непроходимости, которым показано неотложное хирургическое лечение.

2. Целенаправленно обследуются места типичного расположения грыж брюшной стенки. Обязательным является пальцевое ректальное исследование.

3. Оценивается степень обезвоживания - тургор кожи, сухость языка, наличие жажды; фиксируется интенсивность рвоты, ее частота, объем и характер рвотных масс.

4 Производится термометрия, выполняется комплекс лабораторных и аппаратных исследований.

5. Лабораторные исследования

Общий анализ крови, анализ мочи, сахар крови, группа крови, резус-фактор, RW по показаниям: коагулограмма, КЩС, ACT, АЛТ, ЩФ

6. Аппаратные исследования: Обзорная Rg - брюшной полости, Rg - груди, целесообразно выполнение УЗИ органов брюшной полости. По показаниям - ЭКГ

7. Если на данном этапе диагноз ОКН не удается убедительно исключить, то все дальнейшие мероприятия, включая разрешение сомнений в наличии ОКН, должны решаться в условиях хирургического отделения и сочетаться с лечебными мероприятиями, которые могут служить предоперационной подготовкой. При этом сомнение в локализации субстрата ОКН не может служить основанием для задержки операции.

II. Протоколы лечебно-диагностической тактики в хирургическом отделении

1 Установленный диагноз странгуляционной ОКН служит показанием к неотложной операции после краткой предоперационной подготовки в сроки не более 2 часов после поступления больного.

2 Обязательными компонентами предоперационной подготовки наряду с гигиенической подготовкой кожи в области операционного поля являются:

- опорожнение и декомпрессия верхних отделов желудочно-кишечного тракта через желудочный зонд, который сохраняется на период вводного наркоза в операционной для предотвращения регургитации,

- опорожнение мочевого пузыря,

- превентивное парентеральное введение антибиотиков (целесообразно использование аминогликозидов II-III и цефалоспоринов I (цефазолин 1.0) за 30-40 минут до начала операции.

3. Наличие выраженных клинических признаков общего обезвоживания и эндотоксикоза служит показанием для интенсивной предоперационной подготовки с постановкой катетера в магистральную вену и проведением инфузионной терапии. Антибиотики в этом случае вводятся за 30 минут до операции капельно внутривенно.

4. При сомнениях в диагностике ОКН, а также если синдром ОКН развивается на фоне длительного существования спаечной болезни и предшествовавших по этому поводу неоднократных операций, показано сочетанное проведение:

- дифференциальной диагностики;

- консервативных лечебных мероприятий по устранению ОКН (до окончательного решения вопроса об операции);

- общесоматической инфузионной терапии, которая служит одновременно и подготовкой к возможной операции.

5. Консервативные мероприятия по устранению ОКН включают:

- двухстороннюю сакроспинальную блокаду на уровне Th5 - Th7;

- постоянную декомпрессию верхних отделов пищеварительного тракта через назогастральный зонд;

- интенсивную инфузионную терапию с введением спазмолитических (а в случае паретической непроходимости - и стимулирующих кишечную моторику) препаратов

6. Показаниями к проведению исследований с приемом контраста при непроходимости служат-

- спаечная ОКН у больных, неоднократно подвергшихся оперативным вмешательствам;

- любая форма тонкокишечной непроходимости, когда в результате активных консервативных мероприятий на ранних этапах процесса удается добиться видимого улучшения или стабилизации состояния больных с ОКН. В данном случае возникает необходимость объективного подтверждения правомерности консервативной тактики. Основанием для прекращения серии Rg-грамм является фиксация поступления контраста в толстую кишку.

- диагностика ранней послеоперационной непроходимости у больных, перенесших резекцию желудка.

Отсутствие пилорического жома обусловливает беспрепятственное поступление контраста в тонкую кишку. В этом случае выявление феномена стоп-контраста в отводящей петле служит показанием к ранней релапаротомии.

7. При опухолевой толстокишечной непроходимости лечение начинается с консервативных мероприятий, цель которых - устранение острой непроходимости и создание условий для выполнения радикальной операции. При отсутствии эффекта выполняется срочная операция.

III. Протоколы хирургической тактики при острой кишечной непроходимости

1. Операция по поводу ОКН всегда выполняется под наркозом трехврачебной бригадой.

2. На этапе лапаротомии, ревизии, идентификации патоморфологического субстрата непроходимости и определения плана операции обязательно участие в операции самого опытного хирурга дежурной бригады, как правило - ответственного дежурного хирурга.

3. При любой локализации непроходимости доступ - срединная лапаротомия, при необходимости - с иссечением рубцов и осторожным рассечением спаек при входе в брюшную полость.

4 Операции по поводу ОКН предусматривают последовательное решение следующих задач-

- установление причины и уровня непроходимости;

- устранение морфологического субстрата ОКН;

- определение жизнеспособности кишки в зоне препятствия и определение показаний к ее резекции;

- установление границ резекции измененной кишки и ее выполнение;

- определение показаний к дренированию кишечной трубки и выбор метода дренирования;

- санация и дренирование брюшной полости при наличии перитонита.

5. Обнаружение зоны непроходимости непосредственно после лапаротомии не освобождает от необходимости систематической ревизии состояния тонкой кишки на всем ее протяжении, а также- и толстой кишки. Ревизии предшествует обязательная инфильтрация корня брыжейки раствором местного анестетика. В случае выраженного переполнения кишечных петель содержимым перед ревизией производится декомпрессия кишки с помощью гастроеюнального зонда.

6. Устранение непроходимости представляет собой ключевой и наиболее сложный компонент вмешательства. Оно осуществляется наименее травматичным способом с четким определением конкретных показаний к использованию различных методов: рассечения множественных спаек; резекции измененной кишки; устранения заворотов, инвагинаций, узлообразований или резекции этих образований без предварительных манипуляций на измененной кишке.

7. При определении показаний к резекции кишки используются визуальные признаки (цвет, отечность стенки, субсерозные кровоизлияния, перистальтика, пульсация и кровенаполнение пристеночных сосудов), а также динамика этих признаков после введения в брыжейку кишки теплого раствора местного анестетика. При сомнениях в жизнеспособности кишки на большом ее протяжении допустимо отложить решение вопроса о резекции, используя запрограммированную релапаротомию через 12 часов или лапароскопию.

8. При решении вопроса о границах резекции следует пользоваться протоколами, сложившимися на основе клинического опыта: отступать от видимых границ нарушения кровоснабжения кишечной стенки в сторону приводящего отдела на 35-40 см, и в сторону отводящего отдела – 20-25 см. Исключение составляют резекции вблизи связки Трейца или илеоцекального угла, где допускается ограничение указанных требований при благоприятных визуальных характеристиках кишки в зоне предполагаемого пересечения. При этом обязательно используются контрольные показатели - кровотечение из сосудов стенки при ее пересечении и состояния слизистой оболочки. Возможно, также, использование трансиллюминации или других объективных методов оценки кровоснабжения.

9. Показаниями к дренированию тонкой кишки служат.

- переполнение содержимым приводящих кишечных петель,

- наличие разлитого перитонита с мутным выпотом и наложениями фибрина;

- обширный спаечный процесс в брюшной полости.

10. При колоректальной опухолевой непроходимости и отсутствии признаков неоперабельное выполняются одноэтапные или двухэтапные операции в зависимости от стадии опухолевого процесса и выраженности проявлений толстокишечной непроходимости.

Выполнение неотложной правосторонней гемиколэктомии в отсутствии перитонита допустимо завершать наложением первичного илео-трансверзоанастомоза. В случае непроходимости с левосторонним расположением очага обструкции выполняется резекция ободочной кишки с удалением опухоли, которая завершается по типу операции Гартмана. Первичный анастомоз не накладывается.

11. Все операции на ободочной кишке завершаются девульсией наружного сфинктера заднего прохода.

12. Наличие разлитого перитонита требует дополнительной санации и дренирования брюшной полости в соответствии с принципами лечения острого перитонита.

IV. Протоколы ведения послеоперационного периода

1. Извлечение назогастроинтестинального дренирующего зонда осуществляется после восстановления устойчивой перистальтики на 3-4 сутки. Дренирующая трубка установленная в тонкую кишку через гастростому или ретроградно по Велчу-Житнюку, удаляется несколько позже - на 4 - 6 сутки. Энтеральное питание начинается после удаления кишечного зонда, а до этого реализуется программа парентерального питания. Зонд, введенный в кишку с каркасной целью, удаляется на 7-8 сутки.

2. Лабораторные исследования выполняются по показаниям и перед выпиской.

3. Выписка при неосложненном течении послеоперационного периода производится на 10-12 сутки. Наличие функционирующего искусственного кишечного или желудочного свища при отсутствии других осложнений допускает выписку больного на амбулаторное лечение с рекомендацией повторной госпитализации для ликвидации свища в случае, если не произойдет самостоятельного его закрытия.

ОСТРЫЙ ХОЛЕЦИСТИТ

Шифр-МКБ-10-К80

Острый холецистит - острое воспаление желчного пузыря, обусловленное нарушением оттока желчи, связанное чаще всего с ущемлением камня или развитием воспалительного процесса в шейке желчного пузыря.

Острый холецистит является наиболее частым и серьезным осложнением желчнокаменной болезни и основным показанием к выполнению холецистэктомии.

Острый холецистит может быть также следствием первичного атеросклеротического поражение пузырной артерии или осложнением специфического инфекционного заболевания - описторхоза, брюшного тифа, дизентерии.

Основные клинические проявления острого холецистита связаны с развитием острой пузырной обструкции - боль в животе, напряжение мышц брюшной стенки, желтуха, и общей гнойной интоксикации - повышение температуры тела, диспепсические расстройства, лейкоцитоз и др.

Острый холецистит протекает по типу стихающего или прогрессирующего воспаления.

Исход острого холецистита зависит от степени развившихся изменений в желчном пузыре, своевременности наступления самостоятельной или медикаментозной билиарной декомпрессии, а также от возможностей собственных защитных механизмов макроорганизма.

При прогрессирующем течении воспалительно-деструктивного процесса имеется прямая зависимость исхода заболевания от формы и выраженности возникшего осложнения и от сроков оперативного вмешательства.

Комплексная (клиника, УЗД, лабораторные данные) диагностика острого холецистита редко представляет значительные трудности.

В диагностике острого холецистита основную трудность представляют осложненные клинические формы (холецистит с признаками тяжелой гнойной интоксикации и с гиперпирексией, холецисто-панкреатит, холецистит, осложненный механической желтухой и холангитом), особенно улиц пожилого и старческого возраста.

В лечебной тактике особого подхода требуют осложненные формы острого холецистита: околопузырные инфильтраты, околопузырные абсцессы, пузырно билиарные и пузырно-кишечные свищи, механическая желтуха, холангит.

I.Протоколы организации лечебно-диагностической помощи на догоспитальном этапе.

1. Наличие болей в верхних отделах живота, особенно в случае установленной ЖКБ, требует целенаправленного исключения диагноза «острый холецистит» с учетом разнообразия его форм.

2. Диагноз или обоснованное предположение о наличии острого холецистита служат основанием для направления больного в хирургический стационар В случае атипичной клинической картины или сомнения в диагнозе допустимо использовать диагноз направления «острый живот».

3. При неснятом диагнозе острого холецистита противопоказано применение местного тепла (грелки) на область живота, а также применение клизм и слабительных препаратов.

4. В случае категорического отказа больного от госпитализации он сам и его родственники должны быть предупреждены о возможных последствиях с соответствующей записью в медицинской карте.

5. В случае самовольного ухода больного до определения диагноза из приемного отделения хирургического стационара врач приемного отделения обязан сообщить об этом в поликлинику по месту жительства больного для активного его осмотра хирургом поликлиники на дому.

II. Протоколы диагностических мероприятий в приемном отделении стационара.

Главной задачей этапа диагностики в хирургическом отделении является выделение пациентов с осложненными формами острого холецистита, которым показано неотложное хирургическое лечение.

1.Основными признаками типично протекающего острого холецистита являются болезненность, защитное напряжение мышц в области правого подреберья и пальпация увеличенного желчного пузыря.

2. Защитное напряжение мышц брюшной стенки может отсутствовать.

- в первые часы заболевания при простом (катаральном) холецистите;

- у больных пожилого и старческого возраста;

-у пациентов повышенного питания с развитой подкожно-жировой клетчаткой.

В этом случае используются дополнительные физикальные симптомы Кера, Ортнера-Грекова, Менделя, Мюсси, Мэрфи, которые направлены на выявление болевых реакций в области желчного пузыря.

3. В зависимости от выраженности местных проявлений и тяжести состояния все больные с острым холециститом по своему лечебно-диагностическому предназначению распределяются на две основные группы.

Первая группа больные с явными признаками разлитого перитонита или деструктивного холецистита и эндогенной интоксикацией с проявлениями органной или полиорганной несостоятельности. После сокращенной гигиенической обработки они направляются в ОРИТ или операционную (при возможности использовать операционную для проведения предоперационной подготовки), где неотложные диагностические и лечебные мероприятия совмещаются с предоперационной подготовкой.

Вторая группа - все остальные пациенты с острым холециститом различной степени выраженности местных проявлений и тяжести состояния, а также в случае сомнений в диагнозе острого холецистита после проведения комплекса лабораторных и аппаратных исследований направляются в хирургическое отделение для консервативного лечения и динамического наблюдения.

4 Лабораторные исследования.

Обязательные: общий клинический анализ крови, сахар, билирубин, АЛТ, ACT, амилаза, креатенин, мочевина, протромбин, анализ крови на RW, группа и резус-фактор крови, Общий анализ и диастаза мочи,

Дополнительные: ЩФ, калий и натрий крови, общий белок и фракции, КЩС.

5. Аппаратные и другие исследования. Рентгенография грудной клетки, УЗИ органов брюшной полости, ЭКГ, фиброгастроскопия.

Обзорная рентгенография брюшной полости (по показаниям).

III Протоколы дифференцированной тактики в хирургическом отделении

1. Установленный диагноз острого холецистита, осложненного разлитым перитонитом, служит абсолютным показанием к неотложной операции после кратковременной предоперационной подготовки в сроки не более 3 часов после поступления больного.

2. Во всех остальных случаях лечение больного с острым холециститом должно начинаться с консервативной терапии, направленной на купирование воспалительного процесса и эндотоксикоза

3 Комплекс лечебных мероприятий острого холецистита включает:

• постельный режим,

• холод на область правого подреберья,

• обезболивание (ненаркотические анальгетики и различные новокаиновые блокады),

• интенсивную инфузионную дезинтоксикационную терапию 2 - 3 л электролитных и коллоидных растворов с введением спазмолитических, антигистаминных средств,

• антибактериальную терапию (при остром холецистите, осложненном перитонитом, механической желтухой в септическим холангитом),

• при наличии холецистопанкреатита - ингибиторов протеаз (фторурацил, контрикал, аминокапроновую кислоту)

4 Основным методом дифференциальной диагностики острого холецистита является динамическое наблюдение, при необходимости с повторным УЗ-исследованием желчного пузыря. В ходе наблюдения фиксируются нарастание местных признаков острого холецистита или их уменьшение под влиянием консервативной терапии, а также динамика системных нарушений, связанных с эндогенной интоксикацией и общесоматическими расстройствами

Сохранение или нарастание признаков острого холецистита (отсутствие положительной динамики) является показанием к активной хирургической тактике.

Уменьшение клинических и объективных признаков острого холецистита служит основанием для продолжения консервативной терапии и наблюдения.

IV. Протоколы дифференцированной хирургической тактики при остром холецистите

Все операции, при остром холецистите в зависимости от срока их выполнения от момента поступления больного в стационар разделяются на неотложные, срочные, отсроченные и плановые.

1 Неотложные операции выполняются у больных с острым холециститом, осложненным перитонитом Неотложные операции выполняются в любое время суток в сроки до 3-х часов с момента госпитализации больного в стационар, необходимых для предоперационной подготовки, проведения минимально достаточных диагностических исследований, а также организации операционной.

Срочные операции выполняются при сохранении или нарастании местных признаков острого холецистита и системных нарушений, связанных с эндогенной интоксикацией, в течение первых 24 - 48 часов после поступления, желательно в дневное время При подозрении на септический холангит, когда в клинической картине нарастают признаки эндотоксикоза в виде триады Шарко (боль в правом подреберье, лихорадка с ознобом, желтуха) или пентады Рейнольдса (+ артериальная гипотензия и нарушение сознания) вследствие развития септического шока Срок выполнения срочной операции должен быть ограничен до 1-х суток.

Отсроченные операции выполняются в сроки 3-10 суток с момента госпитализации пациентам, которым была показана срочная операция, но которые по тем или иным причинам от нее отказались, а впоследствии согласились в связи с ухудшением общего состояния Операции, проводимые в этот срок, не относятся к плановым, так какдаже спустя 8-10дней от начала заболевания у 40-50% больных обнаруживаются деструктивные формы холецистита.

Плановые операции выполняются пациентам с ЖКБ через 1-3 мес после купирования приступа острого холецистита.

2 Перед операцией в обязательном порядке производится опорожнение желудка через введенный зонд, мочевого пузыря и гигиеническая подготовка области оперативного вмешательства За 30-40 минут до операции с превентивной целью вводятся антибиотики.

3 Выбор метода и объем оперативного вмешательства определяется характером и выраженностью местных изменении со стороны желчного пузыря или его осложнений, возрастом и функциональным состоянием больного, а также квалификацией хирургической бригады.

4 Операция во поводу острого холецистита выполняется в условиях эндотрахеального наркоза с миорелаксацией Вопрос о выборе метода анестезии при неосложненных формах острого холецистита у лиц старческого возраста или у пациентов с тяжелыми сопутствующими заболеваниями в стадии декомпенсации или с другими острыми заболеваниями (пневмонией, инфарктом миокарда, нарушением мозгового кровообращения, нарушениями ритма и др), чем обусловлена крайняя тяжесть состояния пациентов, решается индивидуально с участием анестезиологов В этих случаях для выполнения минимального хирургического вмешательства - холецистостомии - возможно использование местной инфильтрационной анестезии.

5 Операция выполняется через срединный лапаротомный доступ. В некоторых случаях, в частности у ранее оперированных пациентов, в случае подозрения на околопузырный абсцесс и при допустим разрез в правом подреберье

При обнаружении разлитого перитонита показано расширение доступа оперативного вмешательства для адекватной санации и дренирования брюшной полости.

6 Проводится обследование панкреатобилиарной зоны, включая осмотр поджелудочной железы через малый сальник или отверстие в желудочно-ободочной связке, желудка на предмет воспалительных, Рубцовых, кистозных или опухолевых изменений Осмотр и пальпация желчного пузыря, гепатикохоледоха головки поджелудочной железы.

7 При простом (катаральном) или флегмонозном холецистите с наличием местного реактивного выпота или без него выполняется типичная (антеградная или ретроградная) холецистэктомия.

8 При выявлении напряженного инфильтрированного желчного пузыря проводится его пункция толстой иглой с последующим удалением содержимого.

9 Пузырная артерия перевязывается или прошивается с пересечением

10 Культя пузырного протока перевязывается

11 Ложе желчного пузыря ушивается за счет оставшейся брюшины отдельными или непрерывными швами с целью гемостаза и профилактики желчеистечения из добавочных желчных ходов Достижение надежного гемостаза, особенно при выполнении лапароскопическои холецистэктомии, возможно при использовании пластинки препарата "Тахокомб".

12 Выпот осушается, к ложу желчного пузыря в правом подпеченочном пространстве через отдельный прокол тканей брюшной стенки вводится контрольный дренаж При отсутствии желчеистечения дренаж из брюшной полости удаляется на 2 -3 сутки.

Во всех случаях, указанных в п 6-12 альтернативным методом может служить эндовидеохирургическое вмешательство Противопоказанием (относительным) для завершения холецистэктомии лапароскопическим методом является выявление разлитого перитонита, гангренозного холецистита, плотного воспалительного околопузырного инфильтрата или абсцесса.

14 При затруднении выделения и верификации желчных структур из инфильтрата или воспалительных сращений в области пузырного и печеночных протоков желчный пузырь удаляется "от дна" иди открытым способом на пальце Ориентацию облегчает выполнение холецистохолангиографии.

15 При обнаружении небольшого, склерозированного или расположенного внутрипеченочно нефункционирующего желчного пузыря, а также у больных циррозом печени, когда традиционное полное удаление желчного пузыря технически сложно и опасно неуправляемым кровотечением из ложа, целесообразно выполнять операцию типа мукоклазии.

16 Пациентам преклонного возраста, у которых острый холецистит с выраженной интоксикацией сочетается с сопутствующими заболеваниями в стадии декомпенсации или больным любого возраста с острыми заболеваниями (пневмонией, инфарктом миокарда, нарушением мозгового кровообращения, нарушениями ритма и др), которые обуславливают крайнюю тяжесть состояния, выполняется наиболее безопасное вмешательство - холецистостомия путем открытого минилапаротомного доступа в правом подреберье под местной анестезией или путем пункции и дренирования желчного пузыря под ультразвуковым или лапароскопическим контролем Противопоказанием для формирования холецистостомы являются гангренозно измененный желчный пузырь и разлитой перитонит.

17 В затруднительной ситуации, связанной с выраженными воспалительными изменениями со стороны желчного пузыря и затруднением верификации структур гепатодуоденальной связки во избежание жизнеугрожающих интраоперационных повреждений рекомендуется также выполнять холецистостомию в качестве первого этапа перед повторным радикальным вмешательством.

Поиск по сайту: