Обоснование: профилактика пролежней и застойной пневмонии

16.Туалет слизистых – не менее 2 раз в сутки. Протирать слизистую ротовой полости и зубы 2% раствором гидрокарбоната натрия, 0,05% раствором перманганата калия.

Обоснование: профилактика инфицирования, гигиена полости рта.

17.Обеспечение личной гигиены: умывание, чистка зубов, причёсывание волос, стрижка ногтей, бритьё, уход за протезами.

Функции медсестры в зависимости от возможностей самоухода у пациента: контроль, помощь пациенту, осуществление ухода, обучение пациента и родственников.

Обоснование: профилактика вторичных инфекций, удовлетворение социальных потребностей.

18.Обеспечивать приём пищи, фиксируя в листе динамического наблюдения количество съеденной пищи (в % от объёма порции). Пища должна быть протёртой, гомогенной, легко усвояемой, свежеприготовленной, содержать достаточное количество белков и витаминов. Необходимо контролировать качество, ассортимент и сроки реализации продуктов, приносимых родственниками. Примечание: диета с учётом состояния пациента и сопутствующих заболеваний, профилактика пищевых токсикоинфекций.

19.Кормить пациента следует осторожно, небольшими порциями, предлагать следующую порцию, лишь убедившись, что он проглотил предыдущую порцию. Головной конец кровати должен быть приподнят, голова повернута на бок.

Обоснование: нарушения глотания, профилактика асфиксии вследствие аспирации пищей или рвотными массами.

При отсутствии глотания пациент кормится через зонд.

20.Обеспечивать адекватное поступление жидкости через рот – не менее 1,5 литров в сутки, максимум в первую половину дня. Жидкость предлагать небольшими порциями, используя поильник или соломинку.

Обоснование: нормализация водно-электролитного баланса и микроциркуляции.

21.При каждом взаимодействии с пациентом обеспечивать адекватное общение на вербальном и невербальном уровне.

Обоснование: удовлетворение потребностей в сенсорных раздражениях и общении, профилактика социальной дезадаптации и дезориентировки у пациентов.

22.Выполнение назначений врача.

При даче лекарственных препаратов через рот следует помнить о нарушениях глотания у многих пациентов с ОНМК. Каждую таблетку необходимо измельчить, растворить в воде, дать через рот из ложки и дать запить водой из поильника или через соломинку. При отсутствии глотания лекарства вводятся через зонд, после чего вводится жидкость.

При постановке горчичников следует помнить, что их нельзя ставить на парализованную половину тела.

При постановке капельницы необходимо обеспечить адекватное наблюдение за капельницей и состоянием пациента (скорость введения раствора, своевременная смена флакона, самочувствие пациента, диурез).

23.Контроль состояния:

-сознание и поведение - при каждом взаимодействии с пациентом;

-боль (локализация, характер, интенсивность) – при наличии жалоб;

-сон;

-оценка риска развития пролежней по шкале Ватерлоу – ежедневно;

-состояние кожи на предмет нарушения её целостности, развития пролежней, опрелостей – ежедневно; в типичных местах образования пролежней – при каждом перемещении пациента;

-состояние слизистых – при сдаче и приёме смены;

-температура тела – дважды в сутки, по показаниям чаще;

-пульс, частота дыхания, АД – по назначению врача и при ухудшении состояния; по показаниям мониторинг каждые 2 часа;

-количество съеденной пищи – каждый приём пищи;

-количество выпитой жидкости – за сутки;

-количество жидкости, введённой внутривенно, – за сутки;

-суточный диурез;

-кратность мочеиспусканий (могут быть длительные задержки!);

-акт дефекации (могут быть длительные задержки, образование каловых камней, которые могут привести к прободению кишечника, парез кишечника).

24.Фиксировать результаты наблюдения в листе динамического наблюдения.

25.Своевременно сообщать врачу об ухудшении состояния или нежелательных реакциях на лечебные мероприятия.

26.Обучать родственников уходу за пациентом и контролировать его правильность - ежедневно.

Обучать пациента самоуходу - по мере улучшения его состояния и расширения режима. Поощрять пациента к осуществлению самоухода.

27.Предоставлять своевременную информацию пациенту и родственникам в рамках компетенции медицинской сестры по мере возникновения необходимости (об изменениях режима, диеты, рекомендуемых продуктах для передач и их качестве, предстоящих обследованиях и т.д.).

4 этап - реализация плана.

Выполняется в соответствии с инструкциями, рекомендациями, стандартами. Отражается в листе динамического наблюдения. Предлагаемый лист динамического наблюдения не является утверждённой формой. Обязательным является ведение листа противопролежневых мероприятий весь период наличия у пациента риска развития пролежней. Но лист динамического наблюдения позволяет отразить динамику состояния пациента, оценить качество сестринского и, избежать использования другой сестринской документации (может включать и противопролежневые мергоприятия).