I. ПРОФИЛАКТИКА ТРОМБОЗА ГЛУБОКИХ ВЕН

Эффективная профилактика венозных тромбоэмболических осложнений имеет большое медицинское и социальное значение. Она не только снижает уровень заболеваемости и смертности, но и выгодна экономически: лечение развившегося ТГВ и ТЭЛА в 2–3 раза дороже, чем их предупреждение.

Задача профилактики - предупредить или по возможности снизить риск развития ТГВ путем воздействия на патогенетические механизмы образования тромба – гиперкоагуляцию и стаз крови в глубоких венах ног.

Различают медикаментозную (специфическую), физическую (неспецифическую) и комбинированную профилактику венозных тромбоэмболических осложнений.

П.Медикаментозная профилактика

Из фармакологических средств, применяемых с целью профилактики венозных тромбоэмболических осложнений, в настоящее время наиболее эфиктивны низкомолекулярный, нефракционированный гепарин, а также антикоагулянты непрямого действия (варфарин).

При назначении стандартного, нефракционированного гепарина НФГ частота развития ¹²⁵I-фибриноген-диагностируемого ТГВ снижается в среднем с 31 до 8 %. К тому же, более чем в 4 раза уменьшается вероятность поражения обеих ног и во столько же - риск развития тромбозов, захватывающих верхнюю и среднюю треть голени.

Летальность вследствие тромбоэмболии легочной артерии уменьшается с 1,4 до 0,16 %, т.е. в 9 раз.

При назначении гепарина необходимо осуществлять Лабораторный контроль. Поскольку подкожное введение гепарина в дозе 10 000–15 000 ЕД/сутки не вызывает достоверных сдвигов показателей традиционной коагулограммы, то ограничиваются (если нет признаков кровотечения) однократным на протяжении недели исследованием свертываемости крови, уровня гематокрита, гемоглобина, числа эритроцитов и тромбоцитов.

Следует отметить, что введение гепарина может привести к рядуосложнений. В частности, кровоизлияния в местах инъекций данного препарата обнаруживаются у 10 % больных, а гематомы и кровоточивость в области послеоперационной раны возможны у 3,4 % и 2,2 % лиц, соответственно; увеличение объема геморрагического отделяемого из брюшной полости по дренажам отмечается у 2,8 % оперированных.

Кроме того, у 2% больных регистрируется тромбоцитопения, и в исключительных случаях - аллергические реакции в виде крапивницы, инфильтратов и некрозов кожи в зоне инъекций препарата.

Внедрение в клиническую практику низко молекулярного гепарина (НМГ) ознаменовало собой новую эру в профилактике ТГВ и ТЭЛА. Подкожное введение этого препарата без лабораторного контроля сегодня широко применяется в хирургической, травматологической, нейрохирургической, терапевтической практике, причем, как в стационарных, так и в амбулаторных условиях.

НМГ, получаемый из НФГ, в отличие от последнего, обладает повышенной способностью ингибировать активированный фактор X (Xa). Достаточно сказать, что активность у обычного (нефракционированного) гепарина по отношению к факторам Xа и IIа составляет 1:1, в то время как у коммерческих препаратов низкомолекулярного гепарина этот показатель колеблется в пределах от 2:1 до 4:1 (табл.3). К тому же установлено, что чем меньше молекулярная масса гепарина, тем более выражено его действие на Xа фактор, играющий ключевую роль в каскаде изменений сериновых протеаз, которые вызывают полимеризацию фибрина.

Высокая анти-Ха факторная активность НМГ сочетается с его длительной циркуляцией в кровотоке: после подкожного введения препарата период полувыведения его из организма составляет в среднем 2 – 3,5 ч, а ингибирующая активность по отношению к Ха фактору сохраняется в течение 14 – 24 ч. Это обусловлено тем, что НМГ плохо связывается с эндотелием сосудов, с тромбоцитами и не накапливается в тучных клетках.

Снижение способности данного препарата ингибировать тромбин обеспечивает сокращение АЧТВ, а значит, и частоту возникновения геморрагических осложнений.

Кроме того, для НМГ характерна более высокая по сравнению с НФГ биодоступность: 90–98% препарата, в крови находится в биологически активной форме.

В табл.3. приведены отличительные особенности трех низкомолекулярных гепаринов, применяемых в лечебных учреждениях РБ, в сравнении с НФГ.

Таблица 3

Поиск по сайту: