 |
АвтоАвтоматизацияАрхитектураАстрономияАудитБиологияБухгалтерияВоенное делоГенетикаГеографияГеологияГосударствоДомДругоеЖурналистика и СМИИзобретательствоИностранные языкиИнформатикаИскусствоИсторияКомпьютерыКулинарияКультураЛексикологияЛитератураЛогикаМаркетингМатематикаМашиностроениеМедицинаМенеджментМеталлы и СваркаМеханикаМузыкаНаселениеОбразованиеОхрана безопасности жизниОхрана ТрудаПедагогикаПолитикаПравоПриборостроениеПрограммированиеПроизводствоПромышленностьПсихологияРадиоРегилияСвязьСоциологияСпортСтандартизацияСтроительствоТехнологииТорговляТуризмФизикаФизиологияФилософияФинансыХимияХозяйствоЦеннообразованиеЧерчениеЭкологияЭконометрикаЭкономикаЭлектроникаЮриспунденкция
П. Стратификация степеней риска
Больные не в одинаковой мере подвержены опасности возникновения у них патологии глубоких вен. Не одинакова и опасность самого тромбоза по его последствиям (развитие массивной эмболии легочной артерии и ХВН пораженной конечности постромботического генеза). Наиболее опасны проксимальные тромбозы.
Степень риска развития тромботических, а значит, и эмболических осложнений в конкретной ситуации, независимо от профиля отделения, в котором находится больной (хирургическое, травматологическое либо любое другое), определяется на основе учета возраста пациента, характера основного и сопутствующих заболеваний, выраженности нарушений гемостаза, а если предполагается оперативное вмешательство, то его объема (продолжительность) и вида анестезии.
В многопрофильной хирургии в зависимости от количества и характера предрасполагающих к развитию тромбоза вен условий и их значимости выделяют 4 степени риска, возникновения этого заболевания и его осложнений: низкую, среднюю, высокую, очень высокую. (табл.2.).
Таблица 2
Степени риска развития венозных тромбоэмболических осложнений
| НИЗКОЙ ТГВ – 10,3 ТЭЛА – 0,7 Летальная ТЭЛА – 0,02 | СРЕДНЕЙ ТГВ – 28,5 ТЭЛА – 2 Летальная ТЭЛА – 0,76 | ВЫСОКОЙ ТГВ – 80,4 ТЭЛА – 6 Летальная ТЭЛА – 2,8 | Очень высокой ТГВ – 94 ТЭЛА – 8 Летальная ТЭЛА – 4 |
| Клинически А. Возраст – до 40 лет; Длительность операции – любая; Б. Возраст – свыше 40 лет; Длительность операции – менее 1 ч; -Масса тела соответствует конституции и возрасту; -Послеоперационный период: без особенностей; -Постельный режим – до 1 сут; – Хронической венозной недостаточности ног нет; – ТГВ и/или ТЭЛА в анамнезе – нет. Лабораторно Выраженных нарушений плазменных показателей гемостаза в до- и послеоперационном периоде не выявляется. | Клинически Возраст – старше 40 лет; Длительность операции – более 1 ч; –Масса тела – обычная, у некоторых – повышена; –Сопутствующая патология: ИБС, артериальная гипертензия, варикозная болезнь (сосудистые звездочки, ретикулярные вены), сахарный диабет, злокачественная опухоль, пр.; –Послеоперационный период: лечение больного проводится в условиях отделения (палаты) интенсивной терапии или реанимации; у некоторых возможна повторная операция; –Постельный режим – свыше суток; – Хронической венозной недостаточности ног нет; – ТГВ и/или ТЭЛА в анамнезе нет. Лабораторно Умереннное повышение активности свертывающей и угнетение противосвертывающей и фибринолитической систем крови, как в до – так и в послеоперационном периоде. Антитромбин-III снижен незначительно (не более чем на 10 – 15%), а у большинства больных, практически, соответствует норме. | Клинически – Хроническая венозная недостаточность нижних конечностей (отеки голеней, расширение подкожных вен, пигментация кожи, липодерматосклероз, активная или зажившая трофическая язва); – ТГВ и/или ТЭЛА в анамнезе; – Другие болезни и состояния: недостаточность кровообращения, гемипарез ± те же что и в средней группе риска; – Возраст – до 60 лет; –Длительность операции – до 2 ч.; – Масса тела – чаще повышена; – Послеоперационный период: лечение больного проводится в условиях отделения (палаты) интенсивной терапии или реанимации; не исключена повторная операция. – Постельный режим – более 2 – 3 сут. Лабораторно Гиперкоагуляция. Снижение (на 15 – 20%) уровня антитромбина – III, протеинов C и S. Угнетение активности фибринолитической системы. | Клинически – Хроническая венозная недостаточность нижних конечностей (отеки голеней, расширение вен, пигментация кожи, липодерматосклероз, активная или зажившая трофическая язва); – ТГВ и (или) ТЭЛА в анамнезе; – Другие болезни и состояния: недостаточность кровообращения, семейная тромбофилия, оральная контрацепция, применение гормональных препаратов по другому поводу, гемипарез, антифосфолипидный синдром, эритремия, полицитемия, гипергомоцистенемия, ± те же что в средней группе риска; Возраст – старше 60 лет; Длительность операции – 2 ч и более; – Масса тела: избыточный вес; – Послеоперационный период: лечение больного проводится в условиях отделения (палаты) интенсивной терапии или реанимации; не исключена повторная операция. – Постельный режим – свыше 2 – 3 сут. Лабораторно Гиперкоагуляция. Значительное снижение уровня антитромбина–III, протеинов С и S. Полицитемия, Тромбоцитопения. Антифосфолипидный синдром Лейденовская мутация |
Исходя из данных этой таблицы, можно сказать, что у пациентов, для которых характерна низкая степень риска развития ТГВ и его осложнение - легочной эмболии, послеоперационный период у пациентов, протекает относительно легко: через несколько часов после операции, а в крайнем случае - на следующие сутки они начинают ходить. Выраженные нарушения плазменных показателей гемостаза в до- и послеоперационном периодах у них не выявляются, что свидетельствует о достаточно высокой компенсаторной возможности антикоагулянтной и фибринолитической систем крови. А если указанные нарушения и регистрируются, то лишь у небольшого количества больных.
У пациентов со средним риском развития ТГВ и его осложнений,помимо указанных факторов риска (возраст — старше 40 лет, операция — 1 час и дольше), имеются и другие, в частности, избыточная масса тела, недостаточность кровообращения, первичная варикозная болезнь, сахарный диабет, онкопатология. У некоторых из них в анамнезе может быть инфаркт миокарда и или острое нарушение мозгового кровообращения, без гемипареза либо с ним. Как и у лиц с низким риском, симптомов ХВН ног у них не обнаруживается, при сборе анамнеза факта перенесенных ТГВ и или ТЭЛА не выявляется, а при изучении показателей гемостаза обнаруживается большая по сравнению с таковыми предыдущей группы степень возрастания активности свертывающей и угнетение противосвертывающей и фибринолитической систем крови как в до так и, особенно, в послеоперационном периодах. Уровень основного фактора антикоагулянтной активности антитромбина- III у них снижен незначительно (не более чем на 10 - 15%), а у большинства больных он практически соответствует норме.
Из-за сопутствующей патологии и тяжести самого оперативного вмешательства, такие больные, как правило, нуждаются в наблюдении и лечении в условиях отделения интенсивной терапии или реанимации. Постельный режим у них продолжается обычно свыше суток. Часть из них по причине развившегося послеоперационного осложнения переносят повторное хирургическое вмешательство.
К больным с высоким риском развития ТГВ и его осложнений относятся те больные у которых, независимо от возраста, продолжительности операции, характера основной и сопутствующей патологии, при осмотре ног выявляются признаки ХВН (отек голени, выраженное расширение поверхностных вен, трофические нарушения в виде липодерматосклероза, гиперпигментации, зажившей или активной язвы) или же в случае отсутствия таковых устанавливается при сборе анамнеза выявляется факт перенесенного ранее ТГВ и или ТЭЛА, т.е. признается наличие ПТБ. У них помимо этого фактора риска, считающегося основным, предрасполагающим к развитию тромбоза, могут быть и другие такие же, как и у лиц со средним риском. Причем, суммарное число факторов риска у некоторых больных достигает 4–5 и более. Особенно увеличивает вероятность тромбообразования острый период инфаркта миокарда либо нарушения мозгового кровообращения.
Нарушения коагуляционного звена гемостаза у них носят более выраженный характер (АТ–III снижен более чем на 20 - 25%, выраженная гиперкоагуляция) и встречаются несколько чаще, чем в средней группе риска.
Очень высокий риск развития ТГВ и его осложнений отмечается убольных в возрасте 60 лет и старше, у которых, основной фактор риска развития тромбоза – ХВН, либо ПТБ сочетается с ожирением и длительным (свыше 2 ч.) оперативным вмешательством.
Нарушения в системе гемостаза у них наиболее значительны, нередко носят врожденный характер (дефицит АТ– III, антифосфолипидный синдром, генная мутация протромбина, гипергомоцистенения) и встречаются гораздо чаще, чем в предыдущих группах риска.
Из приведенных данных (см. табл. 2) видно, что вероятность развития летального исхода вследствие ТЭЛА у оперированных с высоким и очень высоким уровнем риска превосходит таковую у лиц с низким и средним риском соответственно в 140 – 200 раз.
У больных нехирургического профиля классификация степеней риска развития ТГВ проводится подобным же образом, т.е. на основе учета предрасполагающих условий (возраст, тяжесть заболевания, ХВН и др.).
Поиск по сайту: