Алгоритм изменения дозы варфарина при среднем уровне гипокоагуляции (МНО- 2,0-3,0)

Более низкие поддерживающие дозы препарата показаны пациентам в возрасте старше 60 лет, а также в случаях нарушения функции почек и печени, артериальной гипертензии.

На стабильность антикоагулянтного действия антивитаминов К оказывает влияние множество факторов: особенности питания, физическая активность, функциональное состояние печени и почек, сопутствующие болезни, употребление других лекарственных препаратов.

Антикоагулянтный эффект варфарина усиливают ацетилсалициловая кислота и другие НПВС, аллопуринол, амидорон, пероральные гипогликемические сульфонамидные средства, цефалоспорины, циметидин, эритромицин, тироксин и целый ряд других препаратов.

Продолжительность применения оральных антикоагулянтов определяют на основе учета причин развития тромбоза и вероятности его рецидива в последующем. У молодых больных с первым эпизодом тромбоза и временными (обратимыми) факторами риска его возникновения (хирургическое вмешательство, травма, роды, непродолжительный постельный режим, краткосрочное применение гормональных препаратов), общая длитель­ность терапии антивитаминами К должна составлять 3–6 месяцев (для тромбоза, локализованного бассейном голени –– 6 недель –3 мес.). Этот срок соответствует времени реканализации тромботических масс.

Больные старше 60 лет с первым эпизодом тромбоза (особенно идиопатическим, или так называемым первичным – не идентифицирована клинически причина его развития), пациенты независимо от возраста с рецидивом ТГВ, особенно осложненным массивной ТЭЛА, а также все случаи тромбоза с сохраняющимися (не устранимыми) факторами риска его рецидива (длительный постельный режим, гемипарез, онкозаболевание, посттромботическая болезнь, недостаточность кровообращения) нуждаются в более продолжительной (до 12 мес.) терапии оральными антикоагулянтами.

При наличии хотя бы одного из врожденных (генетически обусловленных) нарушений системы гемостаза – т.н. семейной тромбофилии (лейденовская мутация; протеин С резистентность, связанная с мутацией в гене протромбина; дефицит антитромбина-III, протеинов С и S) срок применения непрямых антикоагулянтов увеличивают до 2-ух лет, а в ряде случаев (частые рецидивы на фоне лечения, антифосфолипидный синдром) – рекомендуют их пожизненное применение. Такой же по продолжительности срок варфаринотерапии показан и больным с аплазией нижней полой вены.

Лабораторный контроль. Дозу оральных антикоагулянтов (варфарин, фенилин) подбирают индивидуально, по уровню МНО и протромбинового индекса: величина первого должна составить 2,0–3,0, последнего – должна быть снижена по отношению к исходной на 40–50%. Более точным считается контроль по уровню международного нормализованного отношения (МНО).

Определение МНО и протромби­нового индекса осуществляют в первую неделю ежедневно, в последующем 1 раз в неделю, а при подобранной дозе и стабильном антикоагулянтном эффекте – 1раз в 2 недели.

Осложнения. Как и при применении гепарина, одним из характерных осложнений терапии оральными антикоагулянтами является кровотечение. Риск развития его находится в прямой зависимости от степени гипокоагуляции – уровня МНО. Рандомизированные исследования показывают, что если в процессе лечения МНО равно 2,0 – частота кровотечений не превышает 4 %, и наоборот, при уровне его в 2,5–4,5 – риск геморрагий достигает 22 %.

Риск геморрагических осложнений увеличивается с возрастом пациента (особенно у лиц старше 65 лет), наличии латентно протекающих поражений желудочно-кишечного тракта, почечной недостаточности, анемии, цереброваскулярной патологии, приеме аспирина или нестероидных противовоспалительных препаратов.

В случае развития кровотечения на фоне применения оральных антикоагулянтов, следует помнить, что антагонистов подобных протамин- сульфату (применяется при передозировке гепарина) не существует. Гемостаз осуществляют немедленной трансфузией свежезамороженной плазмы (2–4 дозы), переливанием концентратов протромбинового комплекса, АТ–III. Назначают также витамин К (от 5 до 10 мг п/к или в/м), хотя его действие проявится только спустя 3-6 ч.

Крайне редко регистрируется парадоксальная гиперкоагуляция. Она проявляется тромбозом подкожных сосудов (капилляров и венул), следствием чего становятся некрозы кожи. Особенно предрасположены к этому осложнению больные с врожденным дефицитом протеина С. Варфариновые некрозы кожи возникают обычно в течение первой неделе лечения (между 3 и 7 днем) и локализуются обычно в местах с выраженной подкожной жировой клетчаткой – передняя брюшная стенка, бедра, молочная железа, ягодичная область, либо на кончике носа, наружных половых органах.

Противопоказания. Противопоказаниями к назначению оральных антикоагулянтов являются о стрые язвы и недавние желудочно-кишечные кровотечения, а так же артериальная гипертензия. Из-за тератогенного и фетопатического действия эти препараты, включая варфарин, нельзя назначать беременным и кормящим, а также женщинам планирующим беременность в ближайшее время (в случае развития у них ТГВ лечение проводят НМГ).

Поиск по сайту: