Начало и продолжительность применения препаратов

Обязательное условие достижения эффективности медикаментозной профилактики – раннее применение средств, назначаемых для предупреждения тромбообразования — введение их до начала внутрисосудистой активации факторов свертывания крови (IХ, Х, тромбин).

У больных хирургического профиля гепаринопрофилактику начинают за 1–2 ч (многопрофильная хирургия) либо за 12 ч (хирургическая ортопедия) до оперативного вмешательства. В терапевтических, неврологических, кардиологических и травматологических отделениях первую инъекцию препарата (НФГ или НМГ) делают вскоре (в течение 1- 2 ч) после поступления больного в стационар.

Иньекцию гепарина (НФГ и НМГ) делают в положении пациента лежа, при этом иглу шприца вводят вертикально на всю длину в толщу кожной складки, удерживаемой между большим и указательным пальцами. При использовании НМГ пузырьки воздуха из шприца не удаляют, чтобы избежать потери препарата. Избегают смещения иглы в момент инъекции. Препарат вводят медленно, извлекают иглу под тем же углом, что и вводили. Для избежания развития гематом места инъекций чередуют: брюшная стенка выше и медиальнее передне-верхней ости крыла подвздошной кости, область плеча, бедро, сменяя правую сторону на левую и наоборот.

Последующее введение препаратов осуществляют: при использовании НМГ - через 24 ч, НФГ – через 8 (трехкратное введение) либо – через 12 ч (двухкратное введение в течение суток).

Продолжают профилактическое введение гепарина, как нефракционированного, так и низкомолекулярного до полной активизации больного (5–10 сут), т.е. в течение всего периода постельного режима. Однако если двигательная активность больного полностью не восстановлена, либориск развития тромбоза сохраняется (нерадикальная операция по поводу рака, операция протезирования тазобедренного, коленного суставов, др.), или даже возрос (инфаркт миокарда, инсульт в послеоперационном периоде) применение НМГ должно быть продлено до 20–30 сут. При переводе больного на амбулаторное лечение, НМГ вводят в домашних условиях (1 инъекция в сутки).

Отменяют НМГ и НФГ сразу, не снижая разовой и суточной дозы препарата.

Если профилактику ТГВ проводят варфарином, то его назначают за 12 часов до начала хирургического вмешательства, либо (чаще) с 3–4 суток после операции. Больной принимает препарат также до полной активизации – исходя из показаний – в течение 3 – 6 – 12 месяцев.

4.2.Физическая профилактика

Устранение венозного стаза, развивающегося в результате ограничения либо полного выключения функции мышечно-венозной «помпы» голени у больных, находящихся на постельном режиме (инфаркт миокарда и острое нарушение мозгового кровообращения, травма опорно-двигательного аппарата, хирургическое вмешательство, послеоперационный период) – другое, патогенетически обоснованное направление в предупреждении ТГВ. Ускорения кровотока в глубоких венах ног добиваются путем ранней активизации больных, особенно оперированных; использованием чулок дозированной компрессии; проведением механической компрессии и электростимуляции мышц голеней.

Первоочередная мера по предотвращению развития тромбов в венах ног – повышение двигательной активности пациента. Ни перенесенная тяжелая, по мнению самого больного, операция, равно как и никакая другая, кажущаяся для него веской причина, не должны служить отговоркой от раннего подъема с постели. Надо заставить «работать» мышцы голеней – второе сердце человека. С каждым его сокращением порция застоявшейся крови устремится по направлению к легким, а ее место займет свежая.

Чтобы реализовать эту задачу необходимо, начиная с первого дня пребывания в больнице, как можно больше и чаще ходить по палате, а если хватает сил, то и за ее пределами. Сделанные 100–250 шагов в первое время в сопровождении медперсонала или родственников, затем самостоятельно, окажут больший эффект, чем сострадание, пусть даже самое искреннее, находящихся у кровати близких людей. Особенно, важна такого рода разминка тем, кто недавно перенес хирургическое вмешательство.

Если же больной действительно не в состоянии встать с постели по причине травмы или произведенной операции, то заменить ходьбу он может, выполняя различные упражнения – сгибая и разгибая ноги в голеностопных и коленных суставах, имитируя езду на велосипеде.

Применение механической компрессии и электростимуляции мышц голеней, наиболее действенных из физических методов профилактики ТГВ, снижает частоту ТГВ у больных хирургического профиля с 30 % в контрольной группе до 5,6 и 18 % соответственно.

Пневмокомпрессия применяется в время операции и в послеоперационном периоде и осуществляется с помощью одно- либо многокамерных надувных чулок-манжет, надеваемых на ногу. Компрессионный цикл складывается из двух фаз: сжатия — увеличения давления в камере чулка со скоростью 4–8 мм рт. ст. в сек до 40–60 мм рт. ст./сек — и расслабления, когда давление снижается до 0. Соответственно периодам деятельности мышечно — венозной «помпы» голени в 1-ю фазу кровь изгоняется из синусов мышц и магистральных вен к центру, а во 2-ю новая порция крови заполняет освободившееся «пространство» в глубокой венозной сети. Это приводит к сдавливанию икроножной и камбаловидной мышц и располагающихся в их толще суральных вен, а значит, — к изгнанию из них крови.

Помимо ускорения кровотока по венам, сдавливание мышц сопровождается активацией эндогенного фибринолиза — как локального (в месте сжатия), на что, в частности, указывает снижение частоты тромбозов ног после компрессии мышц рук, так и — системного. Причем степень активация фибринолитической системы прямо пропорциональна массе сдавливаемых мышц.

По своей безопасности механическая компрессия мышц нижних конечностей превосходит любой из фармакологических методов предупреждения тромбоза глубоких вен, включая применение НМГ, так как при его использовании практически не меняется коагуляционный потенциал крови. Увеличивается лишь фибринолитическая активность плазмы.

Вместе с тем, следует признать, что недостаток практических навыков его применения, в частности, подбора чулок необходимого размера и их закрепления, оборачивается у 20-52% больных снижением эффективности профилактики. Кроме того, сама процедура пневмокомпрессии трудно переносима для больного, многие отказываются от ее назначения.

Противопоказаниями к проведению этого метода профилактики являются выраженные отеки ног, трофические расстройства, переломы и травмы нижних конечностей.

Поиск по сайту: