Алгоритм изменения дозы НФГ в зависимости от относительной величины АЧТВ (по отношению к контрольной величине конкретной лаборатории)

У больных массивным тромбозом и развившейся эмболией поддерживающую дозу препарата увеличивают до 1700–1800 ЕД/ч (в среднем 1680 ЕД /ч). И наоборот, при риске кровотечения (ранний до 2 недель послеоперационный период; активная язва желудка или 12- перстной кишки; гематурия в анамнезе; ишемический инсульт до 2ух недель; число тромбоцитов менее 150 000х 10 ⁹/л и др) поддерживающую дозу уменьшают до 1240 ЕД /ч.

Методика подкожного введения НФГ (5000 ЕД через 4—6 ч), применяемая традиционно в большинстве лечебных учрежде­ний, несмотря на некоторые до­стоинства (легко выполнимая инъекция; неограниченная активность пациента, что значительно уменьшает влияние такого важного фактора тромбообразования, как замедле­ние венозного оттока, обусловленного постельным режимом; низкий риск кровотечения) в то же время не позволяет из-за фиксированности дозы достичь адекватного антитромботического эффекта. Об этом в частности свидетельству­ет более высокая, в сравнении с внутривенным непрерывным применением гепарина, частота ретромбоза и ТЭЛА.

Отрицательной стороной подкожного вве­дения гепарина является также его медленная элиминация, вслед­ствие чего при возникновении серьезных геморрагических осложне­ний они трудно купируются. Поэтому больные с высоким риском кро­вотечений должны лечиться в/венными инфузиями гепарина с тща­тельным лабораторным контролем.

Стремление увеличить эффек­тивность гепаринатерапии одновременным назначением средств, воздействующих на тромбоцитарный (аспирин, курантил), сосудистый (трентал) и реологический (реополиглюкин) компоненты гемостаза, хотя и обосновано теоретически, усложняет, тем не менее, лабораторный контроль за уровнем гипокоагуляции. К то­му же это невыгодно экономически.

Несмотря на то, что антикоагулянтный эффект НФГ менее предсказуем (из-за связывания с белками плазмы) чем НМГ, а его применение требует тщательного лабораторного контроля (подбора дозы по уровню АЧТВ, индивидуального для конкретного лечебного учреждения), он остается препаратом выбора в лечении больных с высоким риском кровотечения, при проведении инвазивных процедур и хирургических вмешательств, а также у больных с почечной недостаточностью, поскольку у него более короткий период полу-выведения, в большей степени чем НМГ он связывается протамин-сульфатом и имеет экстраренальные зоны метаболизма.

Лабораторный контроль. Необходимость мониторинга гепаринотерапии вытекает из индивидуальной чувствительности к препарату – его метаболизма и элиминации, уровня АТ-III и возникающей вследствие этого необходимости изменения дозы препарата в процессе лечения. Только на основе динамического анализа показателей гемостаза можно судить об истинном уровне гипокаогуляции, а стало быть, и об адекватности проводимой терапии.

Критерием достижения терапевтического уровня гипокоагуляции при проведении гепаринотерапии, при котором риск распространения тромба и вероятность геморрагических осложнений ми­нимальны, считается удлинение активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ) в 1,5–2,5 раза по отношению к исходному уровню (величина показателя варьирует в зависимости от используемого коммерческого реагента тромбопластина). Это соответствует уровню гепарина в крови, равному 0,2-0,4 ЕД/мл. При удлинении АЧТВ менее чем в 1,5 раза риск рецидива тромбоза возрастает и составляет 25–28%.

Контроль уровня гипокоагуляции должен проводиться в первые сутки лечения каждые 4–6 часов от начала в/в введения гепарина (при массивной эмболии – первое исследование через 1 час), а при уже достигнутых показателях терапевтического уровня (обычно через 24–48 ч) – 1 раз в день. В случае субтерапевтического уровня гипокоагуляции дозу вводимого гепарина увели­чивают и, наоборот, если АЧТВ больше рекомендуемого уровня, то инфузию прекращают на 60 мин, пос­ле чего снова возобновляют, вводя препарат в меньшей дозе (согласно номограмме).

При дробном п/к введении гепарина определение АЧТВ должно проводиться через 4-6 часов после введения препарата, накануне очередной инъекции.

В процессе лечения гепарином важно также определять уровень АТ–III, поскольку снижение последнего лимитирует действие гепарина. При снижении его на 50 % и более переливают свежезамороженную плазму, концентрат АТ-III, а дозу гепарина увеличивают.

Осложнения. Помимо кровотечения, как одного из наиболее частых осложнений гепаринотерапии, возможны также тромбоцитопения, аллергическая реакция, остеопороз и (крайне редко) гиперкалиемия. Наиболее опасны геморрагические осложнения. Риск их развития зависит от способа и дозы введения препарата, исходных нарушений в системе гемостаза (врожденных и приобретенных), возраста больного и пола, предрасполагающих факторов (хирургическое вмешательство, прием аспирина). По данным литературы частота массивных кровотечений (более 1 л, требующих проведения гемотрансфузии), составляет от 2 до 3% и возрастает при наличии таких предпосылок, как менструальный период, уремия, сопутствующие нарушения в системе гемостаза. В таких случаях риск кровотечений может достигать 50%. Кровотечения редки, если АЧТВ менее 80–90 сек, и встречаются чаще, при АЧТВ больше 100 сек.

Геморрагии развиваются обычно в желудочно-кишечный тракт, мочеполовую систему, в зоне хирургического вмешательства (полости и раны), реже – в забрюшинное пространство, надпочечники, подкожную жировую клетчатку, плевральную полость. Возможны носовые кровотечения. Внутричерепные гематомы встречаются крайне редко.

Если кровотечение не угрожает жизни, то лучший и самый простой способ остановки его – это отмена препарата. В случае потенциальной угрозы жизни пациенту действие гепарина должно быть прекращено введением его антидота – протамин сульфата. Последний вводят в дозе 1-1,5 мг на 100 ЕД гепарина, что быстро возвращает АЧТВ к норме. Следует помнить, что протамин сульфат может вызывать анафилактоидные реакции гипотонию, диспное, шок и легочную гипертензию. Поэтому вводят его очень медленно (не более 50 мг в течение 10 мин).

Больные с активным язвенным процессом в 12-перстной и тонкой кишке, либо другими потенциальными факторами риска развития кровотечения не должны составлять исключения для проведения антикоагулянтной терапии. Правда, дозу препарата у этих больных уменьшают, а АЧТВ удлиняют лишь в 1,5 раза.

При абсолютных противопоказаниях к применению гепарина (интракраниальные гематомы и кровоизлияния, активные гастроинтестинальные кровотечения) избежать развития ТЭЛА у больных с развившимся ТГВ позволяет имплантация кава-фильтра либо пликация нижней полой вены.

Тромбоцитопения, связанная с применением НФГ встречается у 2-3% больных. Возможны два ее типа: ранняя или обратимая, неиммунная (тип 1) и поздняя, более опасная, индуцированная IgG или иммунная (тип 2). Последняя обусловлена сенсибилизацией гепарин- тромбоцитарного комплекса IgG – образованием иммуноглобулин-тромбоцитарного антигенного имунного комплекса на поверхности тромбоцитов. Посредством связи с рецепторами тромбоцитов иммунный комплекс обеспечивает активацию и агрегацию тромбоцитов, катастрофически увеличивая тем самым риск развития тромбоза.

Частота серологически подтвержденной гепарин-индуцированной тромбоцитопении изучена в целом ряде проспективных исследований, ставивших своей целью сравнить результаты применения НФГ (в дозе 7 500 два раза в день) и НМГ (30 мг эноксопарина, дважды в день) с целью профилактики тромбоза после плановой операции протезирования тазобедренного сустава. Этот показатель составил соответственно 1% (при 7 дневном) и 3% (при 14 суточном применении) гепарина, тогда как у больных, получавших эноксопарин данное осложнение диагностировано не было.

Поскольку тромбоцитопения практически не встречается при применении НМГ, и редко при назначении НФГ в малых дозах (10 000- 15 000 ЕД), то это свидетельствует, что это доза-зависимое осложнение (чем дольше применяется препарат тем больше вероятность его возникновения). Собственно это и положено в основу сокращения длительности гепаринотерапии с 7–10 суточного срока до 4– 5 дней. Доказано также, что тромбоцитопения встречается чаще (у 10% больных) при применении бычьего (легочного) гепарина и реже (менее чем у 5% больных)– свиного (мукозного) гепарина.

Развивается тромбоцитопения спустя 3 – 15 суток (ср. – 10 сут) от начала применения гепарина, крайне редко – в первые часы лечения (в случае предшествующей сенсибилизации ­– если больной получал гепарин несколько месяцев тому назад). Тяжесть осложнения различна – от легкой и средней степени (снижение тромбоцитов с 350 000 до 150 000 и 50 000), до тяжелой (менее 5000).

У большинства больных гепарин-индуцированная тромбоцитопения протекает скрыто, у некоторых же она приводит к развитию жизнеугрожающих тромбозов в венозных (значительно чаще) и артериальных сосудах, кровотечений и крайне редко – поражений кожи – образованию волдырей и некрозов в местах инъекций либо в более отдаленных участках тела. Венозный тромбоз регистрируется у 1% больных, получавших гепарин более 5 сут.

Поэтому с целью ее своевременной диагностики определяют количество тромбоцитов начиная уже с 2-3 суток лечения и при выявление снижения их более чем на 30% гепаринолечение прекращают.

Поиск по сайту: