Погружной остеосинтез

Внутренний (погружной) остеосинтез (метод соединения костей) есть оперативный метод, состоящий из обнажения костных отломков, их репозиции и фиксации различными материалами (металл, пластические массы, костные трансплантаты, синтетические материалы).

Студент должен знать, что различают три метода погружного остеосинтеза (по месту фиксации металлической конструкции):

а) интрамедуллярный (внутрикостный) остеосинтез, при котором фиксирующую конструкцию вводят в мозговой канал кости;

б) кортикальный остеосинтез - конструкция проходит через корти­кальный слой кости;

в) накостный остеосинтез - конструкция закрепляется па поверх­ности кости.

Любой вид остеосинтеза должен обеспечить прочную фиксацию от­ломков при правильном их сопоставлении и плотном контакте раневых поверхностей. Поэтому необходим стабильный (устойчивый) остеосинтез, что дает возможность обходиться без внешней (гипсовой) иммобилиза­ции, рано приступить к дозированной нагрузке на конечность, восстано­вить ее спорность и функцию суставов, что и позволит получить хоро­шие функциональные результаты.

Внутренний (погружной) остеосинтез может быть обычным и ком­прессионным.

Обычный погружной остеосинтез не предусматривает сдавления от­ломков между собой в месте перелома. Поэтому для устойчивости отлом­ков желательно применять массивные конструкции. Иногда их приходит­ся дополнять внешней (гипсовой) иммобилизацией.

Компрессионный погружной остеосинтез предусматривает сдавление костных фрагментов раневыми поверхностями с помощью фиксирую­щей конструкции (винт, болт, гвоздь-болт, компрессирующие пластинки) или с помощью специальных съемных приспособлений - контракторов.

Студент должен знать показания к применению внутреннего (погруж­ного) остеосинтеза. Погружной остеосинтез выполняют по первичным (абсолютным) и по вторичным (относительным) показаниям.

Первичные (абсолютные) показания к погружному остеосинтезу:

интерпозиция перелома мягкими тканями или костным отломком;

отрывные переломы локтевого отростка, надколенника;

переломы, особенно открытые, сочетающиеся с повреждением магистральных сосудов и нервов;

угроза развития некроза кожи в области перелома в результате давления изнутри смещенным костным фрагментом;

невколоченные переломы шейки бедренной кости;

неправильно сросшиеся переломы с нарушением функции ко­нечности;

- ложные суставы. Вторичные (относительные) показания к погружному остеосинтезу;

безуспешное применение консервативных методов лечения - не удалось сопоставить отломки кости, не удалось удержать репонированные отломки во вправленном положении;

открытые переломы костей конечности, где тщательная первич­ная хирургическая обработка раны является обязательной, а погружной остеосинтез может прочно фиксировать отломки;

замедленная консолидация перелома;

ожидание после операции лучших функциональных результатов;

значительное сокращение сроков пребывания больного в стацио­наре;

ранняя активизация больных, особенно пожилого и старческого возраста.

Студенты должны знать противопоказания к внутреннему (погруж­ному) остеосинтезу:

- неблагоприятное состояние кожных покровов - гнойные раны, некрозы кожи, фликтены, мацерации, пролежни, ссадины;

общее тяжелое состояние больного - инфекционные заболева­ния, тяжелая сердечно-сосудистая недостаточность, легочная недостаточ­ность, тяжелое течение диабета, старческий маразм;

- несогласие больного на оперативное лечение. (Студент должен знать о приказе Министерства здравоохранения СССР от 1969 г. о прави­лах назначения на операцию, о необходимости личного согласия больных, находящихся в сознании, их личной подписи в истории болезни о согла­сии на операцию; о решении вопроса об операции по жизненным пока­заниям на основании консилиума трех врачей.)

Студент должен знать также, что травматический шок может не яв­ляться противопоказанием к операции открытой репозиции и остеосинтезу, особенно при открытых переломах с повреждением крупных сосудов, и может входить в общую противошоковую терапию.

Сроки остеосинтеза.

Операцию открытого вправления и металлоостеосинтеза перелома лучше выполнять в первые часы, но обычно это не удается, так как уже через 3-5 часов развивается значительный отек мягких тканей конечно­сти. А рассечение тканей при отеке может привести к осложнениям -некрозу, нагноению. Поэтому обычно остеосинтез производится через 7-10 дней в плановом порядке, после нормализации общего состояния боль­ного, обследования его и проведения необходимой предоперационной подготовки.

Срочное оперативное вмешательство возможно при повреждении магистральных сосудов, когда не удается устранить нарушение кровооб­ращения, и при угрозе некроза кожи или ее перфорации сместившимся отломком, когда закрытая репозиция перелома оказывается безуспешной.

Студент должен знать, что при открытых переломах - огнестрель­ных и не огнестрель­ных - в момент первичной хирургической обработки раны возможен первичный остеосинтез; после заживления рапы через 7-10 дней - отсроченный остеосинтез; через 1-1,5 месяца с момента открытого перелома - поздний остеосинтез.

Преподаватель должен подчеркнуть, а студент должен твердо знать, что оперативный метод лечения переломов следует рассматривать как со­ставную часть комплексного лечения больных в травматологии и ортопе­дии, его нельзя противопоставлять консервативному методу лечения.

Проводится оперативное лечение по строгим показаниям, и, по дан­ным МЗ РСФСР, частота оперативного лечения переломов костей конечностей не превышает 16%, а по данным АО, только 25% больных с переломами костей конечностей подвергаются операции.

Студент должен также знать, что оперативное лечение не должно сопровождаться травмированием тканей, особенно надкостницы, их об­ширной отслойкой, так как процесс сращения костей возможен лишь при сохранении основных источников регенерации (биологический прин­цип остеосинтеза).

Студент должен знать, что при репозиции необходимо абсолютно точное сопоставление сломанных фрагментов, их контакт по всей плос­кости перелома и надежное обездвиживание (механический принцип остеосинтеза). При многооскольчатых, раздробленных переломах эти усло­вия выполнить невозможно, поэтому при данных видах переломов нет по­казаний к металлоостеосинтезу.

Студент должен знать виды обезболивания, применяющиеся при от­крытом вправлении перелома и металлоостеосинтезе.

• Общее обезболивание (эндотрахеальный комбинированный нар­коз закисью азота с кислородом, с небольшими концентрациями фторотана, с барбитуратами и мышечными релаксантами) показано при пере­ломах бедра, плечевой кости, переломах области коленного и локтевого суставов, при переломах позвоночник а, при множественных и сочетанных травмах.

• Перидуральиая анестезия - введение в перидуральное простран­ство анестетика (тримекаин, дикаин, ксилокаин), который распространя­ется краниально и каудально на 4-5 сегментов спинного мозга, воздейст­вует на чувствительные и двигательные корешки спинномозговых нервов и пограничный симпатический ствол. Анестезирующее вещество вводит­ся в перидуральное пространство через межостистые промежутки:

при операциях на тазобедренном суставе;

• при операциях на бедре и коленном суставе; при операциях на голени и стопе.

Перидуральная анестезия может быть показана при длительных опе­рациях на тазобедренном суставе и нижней конечности при следующих сопутствующих заболеваниях: хронические пневмонии, эмфизема легких, бронхит, туберкулез легких, цирроз печени, желтуха различной этиоло­гии, гломерулонефрит, нефроз.

Преимуществом перидуральной анестезии при обычной длительно­сти обезболивания 3-5 часов может быть пролонгированное обезболива­ние в послеоперационном периоде (сутки и более), если в перидуральное пространство введен катетер.

Помнить! Возможные осложнения:

1) коллапс;

2) кратковременные головные боли, головокружение, тошнота;

3) параплегии - вследствие гематомиемии при нарушении мето­дики анестезии.

Противопоказания к перидуральной анестезии:

- невосполненная кровопотеря;

- травматический шок;

- генерализованная инфекция; местные нагноительные процессы;

- аллергия к анестетикам.

- Внутрикостная анестезия - введение анестетика (0,5% раствор новокаина, 0,25% раствор тримекаина) в кость (метафизарные области костей конечности), предварительно необходимо наложить на конечность эластический (пневматический) жгут до исчезновения пульса на перифе­рических артериях и ввести внутримышечно нейроплегические, нейро­лептические вещества и аналгетики.

Этот вид обезболивания применяется при операциях по поводу пе­реломов предплечья, кисти, голени, голеностопного сустава, стопы.

- Проводниковая анестезия - блокада крупных нервных стволов 1% раствором новокаина или 1,5% раствором тримекаина. При перело­мах костей верхней конечности (плечо, предплечье, кисть) производят надключичную блокаду плечевого сплетения но методу Куленкампфа.

При переломах костей нижней конечности (область коленного сус­тава, голень, голеностопный сустав, стопа) производится блокада седа­лищного, бедренного, запирательного и наружного кожного нервов.

Студент должен знать, что проводниковое обезболивание широко применяется при операциях на конечностях при массовых поступлениях пострадавших - катастрофы, военные действия.

Студент должен знать, что для оперативного лечения переломов кос­тей необходимо иметь специальное техническое оснащение - набор ме­таллических конструкций для остеосинтеза (укладка №1) и инструмента­рий для остеосинтеза (укладка №2). Металл для этих наборов не должен подвергаться коррозии и должен иметь достаточную прочность, - в нас­тоящее время используются определенные марки титана и нержавеющей стали.

Укладка №1 - металлические конструкции для остеосинтеза - со­держит штифты различной длины и диаметра для остеосинтеза бедрен­ной, большеберцовой костей, пластины для соединения костных отлом­ков плеча, предплечья, голени, винты, спицы для скелетного вытяжения, пластаны с проволокой.

Укладка №2 - инструментарий для остеосинтеза - содержит дрель для костей, ключи торцовые, кусачки, сверла различного диаметра, от­вертку с винтодержателем, шила различного диаметра, костодержатели, экстрактор с крючками, контрактор к пластинам, направитель штифтов, напильник, плоскогубцы.

Интрамедуллярный остеосинтез

Интрамедуллярный остеосинтез показан при поперечных и косо-поперечных переломах диафизов трубчатых костей (как длинных - бед­ренная, большеберцовая, плечевая, кости предплечья, так и коротких -пястных, плюсневых).

В костно-мозговой канал вводят некомпрессирующие и компресси­рующие фиксаторы, различающиеся также по форме сечения - четырех­гранные, трехлопастные круглые, трехлопастные полые, штыковидные, уплощенные. Некомпрессирующие фиксаторы - штифты (гвозди, стерж­ни) Клюнчера, ЦИТО, НИИХАИ, Дуброва, Богданова; компрессирующие фиксаторы - Фишкииа с анкерным устройством, штифт-штопор Сиваша, гвоздь-болт Ткаченко, гвоздь-винт Крупко, система АО.

Студент должен знать, что Интрамедуллярный остеосинтез может быть закрытым и открытым.

• Закрытый способ интрамедуллярной фиксации отломков - место перелома не обнажают. Операция проводится под электронно-оптичес­ким преобразователем (ЭОП) - контроль репозиции фрагментов и прове­дения штифта из центрального в периферический костный отломок.

Небольших размеров кожный разрез до кости производят вдали от перелома (ниже хирургической шейки плеча при переломах плечевой кости, под бугристостью большеберцовой кости при переломах послед­ней). В этом месте трепанируют шилом кость, через данное отверстие в костно-мозговой канал вводится штифт, который забивают в каналы обоих отломков.

• Открытый способ •- открытая репозиция костных отломков и фиксация их металлическим штифтом.

Для этого существуют три способа.

1, Прямое введение штифта (второй разрез над областью предпола­гаемого введения гвоздя) - область большого вертела при остеосинтезе бедра, область большого бугорка при остеосинтезе плеча, локтевой от­росток при остеосинтезе локтевой кости.

Эта область трепанируется по ходу костно-мозгового канала, в по­следний вводится металлический штифт и забивается в периферический отломок после сопоставления отломков.

2. Ретроградное введение штифта - штифт вводится в костно-моз­говой канал центрального отломка, выводится через второй разрез кожи наружу и после репозиции отломков забивается в периферический отло­мок.

3. Введение штифта по проводнику - через проводник по костно­мозговому каналу центрального отломка (дополнительный разрез) вводят штифт, после репозиции отломков штифт забивают в периферический отломок. Проводник удаляют после введения штифта в центральный от­ломок.

Студент должен помнить, что интрамедуллярный остеосинтез, если имеется прочное соединение отломков, не требует наружной гипсовой иммобилизации. Однако он должен заканчиваться внешней (гипсовой) иммобилизацией при малейшей неуверенности в его стабильности.

Кортикальный остеосинтез

Металлические конструкции при этом виде остеосинтеза проводятся через кортикальный слой кости.

Этот вид остеосинтеза показан при винтообразных и косых перело­мах большеберцовой, плечевой костей, реже костей предплечья, в том случае, когда линия перелома в 1,5 раза больше диаметра кости.

Остеосинтез винтами.

Применяют винты двух видов - для губчатой кости и для компакт­ной кости.

Винты для губчатой кости - шурупная нарезка диаметром 4 мм за­нимает только часть винта.

Винты для компактной кости - шурупная нарезка диаметром 3,5 мм занимает весь винт.

Шлицы винтов могут быть прямыми, крестообразными и в виде углубленного шестигранника. Отвертка должна соответствовать шлицу винта.

Диаметры отверстий в кортикальном слое кости должны быть раз­личными - больше в прилежащем кортикальном слое и меньше в отда­ленном кортикальном слое. Для этого используется специальное сверло диаметром 4,5 мм, при этом конец сверла имеет диаметр 3,2 мм.

Для кортикального остеосинтеза необходимы измеритель длины вин­та после рассверливания кости и метчик для нарезки резьбы в просвер­ленном канале, после чего ввинчивается винт.

Длина винтов 32-50 мм, винты должны быть на 2-3 мм длиннее диа­метра кости. После репозиции костных отломков и фиксации их костодержателем просверливают каналы для винтов перпендикулярно длинной оси кости и не ближе 1,5 см между собой во избежание резорбции кост­ной ткани. Разница диаметров канала в прилежащем и противоположном

кортикальном слоях при ввинчивании винта создает сдавление по линии излома и обеспечивает фиксацию кости.

Помнить! Наружная гипсовая иммобилизация после кортикаль­ного остеосинтеза обязательна.

Остеосинтез балками.

Балки как фиксаторы применяются для остеосинтеза метаэпифизарных переломов длинных трубчатых костей - плечевой, лучевой, бедрен­ной и большеберцовой, по могут использоваться и при переломах диафизов этих костей.

• Тавровая балка Климова - две пластинки, располагающиеся пер­пендикулярно друг к другу: вертикальная и горизонтальная. Для фикса­ции балки и кости после репозиции отломков пропиливается продольный паз по длинной оси кости, в который вставляется вертикальная пластина балки. Через отверстие в горизонтальной пластине балки в кость заби­ваются шплинты, ножки которых в костно-мозговом канале расходятся и обеспечивают фиксацию этой конструкции. Наружная гипсовая иммо­билизация обязательна.

• Углообразная балка Воронцова представляет собой металличес­кую пластину, изогнутую под прямым углом и вследствие этого имеющую две лопасти - горизонтальную и вертикальную. На последней имеются отверстия для шплинтов. Введение балки Воронцова в кость аналогично предыдущему. Внешняя гипсовая иммобилизация также обязательна.

• Самофокусирующаяся балка Ткаченко также имеет две пластины - вертикальную, более широкую, которая имеет продольные выступы и забивается в пропиленный паз кости, и горизонтальную, более узкую, прилегающую к поверхности кости. За счет продольных выступов в вер­тикальной пластинке, которые проходят через толщу кортикального слоя, балка Ткаченко фиксируется к кости. Применение этой конструкции показано при поперечных переломах лучевой и локтевой костей и попе­речных переломах большеберцовой кости в верхней трети и нижней тре­ти. Внешняя гипсовая иммобилизация обязательна.

Накостный остеосинтез

Конструкция фиксируется на поверхности кости. Такой фиксирую­щей конструкцией является пластинка. Студент должен знать, что плас­тинки для накостного остеосинтеза могут быть компрессионные, нейтра­лизующие и опорные.

Компрессионные пластинки используются при поперечных и косо-поперечных переломах. Компрессия достигается сдавлением отломков по линии излома и фиксацией и напряжением самой пластинки с помощью контрактора. Необходимым условием является моделирование пластинки по форме поверхности кости с помощью изгибателя пластинок. Угол изгиба 177-178°, пластинка при этом опирается своими концами па кость, центральная ее часть отстоит от кости на 2-3 мм. Это создает равномер­ную компрессию но всему поперечнику кости после фиксации пластинки к кости винтами.

Нейтрализующие пластинки могут быть применены при винтообраз­ных, косых, оскольчатых переломах длинных трубчатых костей. Сначала отломки фиксируют винтом, а затем уже на кость накладывают пластин­ку и фиксируют ее с помощью винтов.

Опорные пластинки применяются при метафизарных переломах, когда после репозиции образуется дефект костной ткани, который за­полняется ауто- или аллокостью, а пластинка является опорой и помога­ет сохранить правильное положение костных отломков.

Студент должен знать компрессионные пластинки и иметь представ­ление о методике их применения. Наибольшее распространение получи­ли пластинки Каплана-Антонова, Ткаченко, Сиваша, Демьянова, Калнберза, Анкина, пластины системы АО. Этими пластинками фиксируют пе­реломы плечевой кости, костей предплечья, бедра, большеберцовой кости.

Инструменты для операции:

- винты с шурупной нарезкой диаметром 3,5 мм;

- сверла диаметром 4,5 и 3,2 мм;

- измеритель длины винта;

метчик для нарезки резьбы в просверленном канале кости; контрактор для компрессии;

- отвертка;

- изгибатель пластинки; дрель.

Желательно иметь кондуктор для нанесения канала сверлом в от­ломках.

Некоторые этапы операции накостного остеосинтеза:

- репозиция отломков и фиксация их костодержателем;

- укладка пластинки на кость после ее соответствующего изгиба; закрепление пластинки двумя винтами на одном из отломков; компрессия костных отломков с помощью контрактора;

- фиксация пластинки к кости на всем ее протяжении. Известны три способа применения контрактора.

1. - Пластинку фиксируют двумя винтами на одном из отломков.

- На другом отломке на 2-3 см от конца пластинки просверли­вают в корковом слое отверстие.

- Вставляют контрактор: внутренняя бранша контрактора вво­дится в последнее отверстие пластинки для винта, наружная - в отвер­стие в корковом слое.

Завинчивают барашковую гайку контрактора. При этом плас­тинка натягивается на кость, а костные отломки сдавливаются по линии излома.

2. - Пластинку устанавливают на кость.

Фиксируют пластинку винтами к центральному отломку, не задействуя только одно отверстие, расположенное ближе к перелому.

На периферическом отломке через продольное отверстие плас­тинки просверливают сквозной канал как можно ближе к наружному краю этого продольного отверстия.

Вставляют контрактор: внутренняя бранша вводится в остав­шееся отверстие пластинки на центральном отломке, наружная бранша -в отверстие кости в продольном окне бравши.

Завинчивают барашковую гайку контрактора, бранши его сближаются, натягивая пластинку на кость и сдавливая костные фраг­менты.

3. - Пластинку устанавливают на кость.

Фиксируют пластинку винтами к центральному отломку, не за­действуя только одно отверстие, расположенное ближе к линии перелома.

На периферическом отломке через продольное отверстие плас­тинки вводят винт.

Устанавливают контрактор: внутренняя бранша вводится в круглое отверстие пластинки центрального отломка, наружная бранша - за неполностью введенный в кость винт периферического отломка че­рез продольное окно пластинки.

Завинчивают барашковую гайку контрактора, сближая и сдав­ливая костные отломки по линии излома и натягивая пластинку.

Помнить!

Винты вводят в кость через прорези пластинок у наружных краев этих прорезей - для последующего натягивания плас­тинки hi кость.

Винты завинчивают до упора начала головки винта в край пластинки.

После сближения отломков контрактором и натягивания пластинки винты завинчиваются окончательно.

Остеосинтез по АО.

АО (ассоциация остеосинтеза) руководствуется следующими прин­ципами.

' Сплавы металлов, из которых изготовляются конструкции для остеосинтеза, не должны вызывать никаких реакций тканей и не угнетать репаративных процессов костной ткани.

* Костные отломки сопоставляются анатомически точно, что обес­печивает заживление перелома по типу первичного сращения.

* Необходимость сохранения кровоснабжения костных фрагментов и мягких тканей требует щадящей оперативной техники.

** Остеосинтез по АО обеспечивает стабильную фиксацию перело­ма, так как создает компрессию костных фрагментов и прочную фикса­цию металлической конструкции, снимая все ротирующие и раздвигаю­щие напряжения.

* Внешняя гипсовая иммобилизация не применяется.

* Раннее функциональное лечение.

** Свободные движения в прилегающих к месту перелома суставах, сокращение мышц поврежденной конечности.

Остеосинтез по АО предусматривает применение массивных метал­лических пластин, изогнутых в поперечном направлении, для фиксации метафизарных переломов. Введение винтов в отверстие пластинок произ­водится эксцентрично. Стенки отверстий наклонные. К каждому отломку пластинка должна быть фиксирована 5-7 винтами с обязательным моде­лированием пластинки по форме кости, созданием необходимой компрес­сии отломков и натяжения пластинки с помощью контрактора, соблюде­нием последовательности введения и завинчивания винтов. Пластинки фиксируются:

на бедренной кости - по наружной поверхности;

на большеберцовой кости - на наружной поверхности или по передне-внутренней поверхности;

на плечевой кости - по наружной или по задней поверхности.

Остеосинтез стягивающей петлей по Веберу.

Применяется при лечении переломов надколенника и локтевого от­ростка, обладает прочной фиксацией, что позволяет отказаться от внеш­ней гипсовой иммобилизации и проводить раннее функциональное лече­ние.

Обезболивание проводниковое, внутрикостное или местное. После открытого сопоставления отломков через сломанные фрагменты прово­дятся параллельно две спицы Киршнера, на выступающие концы которых экстраоссально накладывается 8-образно мягкая проволока из нержа­веющей стали. Концы проволоки с помощью плоскогубцев скручиваются, чем и достигается стабильность области перелома, так как спицы Кирш­нера при этом несколько изгибаются. Концы спиц Киршнера после скусывания должны выступать из кости на 1,5-2,0 см.

При переломе надколенника активные движения в коленном суставе можно начинать через 10-12 дней после операции. Полная амплитуда движений восстанавливается через 5-6 недель.

При переломе локтевого отростка активные движения в локтевом суставе начинают на 5-6-й день, а полное восстановление движений воз­можно через 3-5 недель после операции.

Диафиксация перелома.

Диафиксацию перелома выполняют спицами при поперечных и метафизарных переломах. После одномоментной репозиции дрелью через проколы кожи из одного отломка в другой в косом направлении вводят две перекрещивающиеся спицы. Концы спицы скусывают, а оставшиеся части спицы погружают под кожу. Наружная гипсовая иммобилизация.

Поиск по сайту: