ГНОЙНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КОСТЕЙ И СУСТАВОВ

В 1831 году Рейно ввел термин «остеомиелит». В пе-реводе это слово означает воспаление костного мозга. Однако изолиро-ванное гнойное поражение костного мозга практически не встречается.

В настоящее время термином ОСТЕОМИЕЛИТ обозна-чают гнойный воспалительный процесс, поражающий все элементы кости как органа: костный мозг, собствен-но кость и надкостницу.

В подавляющем большинстве случаев в процесс в той или иной мере вовлекаются мягкие ткани, окружающие пораженную кость.

Гнойные остеомиелиты делятся на две большие группы, значительно различающиеся по способу проникновения инфекционных возбудителей в кость и по патогенезу. В случаях, когда инфекционные возбудители по-падают в кость (костный мозг) гематогенным путем, остеомиелит назы-вают гематогенным.

Если кость и ее элементы инфицируются при открытой травме (от-крытом переломе), остеомиелит называют травматическим (при переломе вследствие огнестрельного ранения — остеомиелит называют огне-стрельным, при развитии остеомиелита после оперативного лечения — остеосинтеза — его называют послеоперационным). Кроме того, в этом разделе будут рассмотрены вопросы диагностики и лечения острого гной-ного артрита — воспаления сустава и острого гнойного бурсита — воспа-ления синовиальной суставной сумки.

1. ГЕМАТОГЕННЫЙ ОСТЕОМИЕЛИТ

Гематогенный остеомиелит представляет собой весьма тяжелое заболевание, которым, как правило, заболевают дети и подростки, причем мальчики приблизительно втрое чаще девочек. По различным статистическим данным больные гематогенным остеомиелитом составляют от 3 до 10% всех пациентов детских хирургических отделений. Поскольку в ряде случаев заболевание, переходя в хроническую форму, тянется многие годы, а иногда и десятки лет, больные гематогенным остеомиелитом нередко встречаются среди взрослых и даже пожилых людей.

ЭТИ0ПАТ0ГЕНЕЗ

а) Этиология

Возбудителем гематогенного остеомиелита в подавляющем большин-стве случаев является золотистый стафилококк, несколько реже — стреп-тококк, пневмококк и кишечная палочка. Для гематогенного остеомиелита характерна моноинфекция.

б) Патогенез

Как следует из названия, гематогенному остеомиелиту обязательно должна предшествовать бактериемия. Местом внедрения возбудителя в кровь может быть небольшой, иногда малозаметный гнойный очаг (например, нагноившаяся ссадина, фурункул или гнойник в лимфоид-ном фолликуле при ангине), который к моменту возникновения клинически выраженного процесса в кости может быть излечен и забыт. В то же время бактериемия может быть и следствием тяжелых гнойных процессов.

Гематогенный остеомиелит является заболеванием периода роста — наиболее часто болеют дети в возрасте от 7 до 15 лет.

Возникновение гематогенного очага инфекции в кости связано с осо-бенностями строения детской кости в зоне ее роста, выявленными еще Лексером в конце XIX века. Эти особенности следующие:

■ У детей метафиз на границе с активно функционирующим эпи-физарным хрящом имеет чрезвычайно обильную сеть сосудов, от-личающуюся весьма широкими капиллярами с замедленным кровотоком.

■ Сосудистая сеть метафиза не сообщается с сосудистой сетью эпи-физарного хряща. Отчасти вследствие этого многие сосуды (ар-териолы) метафиза на границе с ростковым хрящом заканчиваются слепо. Они замкнуты, конечны и отходят под острым углом, благодаря чему создаются условия для задержки и фиксации в них микроорганизмов.

Затем в юношеском возрасте по мере редукции эпифизарного хря-ща устанавливаются сосудистые связи между эпифизом и мета-физом, слепо оканчивающиеся сосуды исчезают, кровообращение в метафизе вообще становится более скудным, что, по-видимому, соответствует уменьшению вероятности фиксации здесь микро-организмов.

■ У детей в губчатой кости'имеются нежные, легко расплавляемые гноем костные балки, богато снабженная сосудами и рыхло свя-занная с костью надкостница, что способствует возникновению и прогрессированию остеомиелитических изменений.

Попавшие в капилляры метафиза ребенка и зафиксировавшиеся там возбудители могут вызвать процесс не сразу или не вызывают его вообще. При соответствующем соотношении количества и патогенности воз-будителей и состояния резистентности организма возможны следующие варианты течения процесса:

1. Микроорганизмы погибают в костном мозге, будучи фагоцитирован-ными макрофагами.

2. Микроорганизмы немедленно вызывают вспышку гнойного процесса.

3. Микроорганизмы остаются существовать в виде дремлющей, клини-чески ничем не проявляющейся инфекции, дающей вспышку при том или ином снижении местной или общей резистентности макроорганизма иногда через годы после внедрения.

Нередко фактором, ослабляющим местную резистентность к инфекции, является травма (ушиб) кости, в которую, по-видимому, предварительно гематогенным путем были занесены гноеродные возбудители. Почти в половине случаев травма предшествует вспышке острого гематогенного остеомиелита.

Факторами, снижающими общую резистентность, у детей являются детские инфекции, грипп, переохлаждение.

в) Патологоанатомическая картина

При развитии гематогенного остеомиелита наблюдается ряд последовательных изменений (рис. 12.8).

а — абсцесс костного мозга; 6 — субпериостальный гнойник;

в — межмышечная флегмона; г — образование свища

Небольшой гнойник, образовавшийся на границе эпифизарного хряща в метафизе, вызывает омертвление близлежащих костных балок и тромбоз сосудов. Эти изменения распространяются в направлении диафиза (эпифизарный хрящ довольно устойчив к нагноению).

Костный мозг омертвевает и подвергается гнойному расплавлению (а), вследствие чего кортикальный слой кости лишается питания из-нутри.

Через систему гаверсовых каналов гной распространяется под над-костницу, отслаивая ее от кости (у детей она связана рыхло) и образуя субпериостальный гнойник (б).

Благодаря этому кость лишается питания и со стороны надкостницы и омертвевает с образованием большего или меньшего участка остеонек-роза. Высокое давление гноя внутри замкнутой костномозговой полости ведет к обильному всасыванию в кровь токсических продуктов и микро-организмов, что обычно обусловливает тяжелую гнойную интоксикацию и даже сепсис. Высокое давление внутри костномозгового канала вызывает к тому же жестокие боли.

В конце концов гной, расплавляя надкостницу, прорывается в мягкие ткани, вызывая развитие межмышечной флегмоны (в). В последующем гной может прорваться и наружу с образованием свища (г).

Прорывом гноя или оперативным дренирование гнойного очага за-канчивается острый период, характеризующийся тяжелым гнойно-не-кротическим процессом, захватывающим все основные элементы кости и сопровождающимся тяжелой интоксикацией.

При гематогенном остеомиелите чаще всего поражаются метафизы длинных трубчатых костей, наиболее часто — метафизы, прилежащие к коленному суставу. Диафизарные поражения наблюдаются втрое реже метафизарных. Из плоских костей чаще всего поражаются кости таза.

(2) КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Острый гематогенный остеомиелит у детей и подростков начинается обычно как тяжелое общее инфекционное заболевание, причем в первые дни общие симптомы настолько превалируют над местными.

Заболеванию нередко предшествуют ангина, местный гнойный процесс (нагноившаяся ссадина, фурункул) или ушиб конечности.

Заболевание начинается с внезапного подъема температуры до 39-40°С, сильного озноба, что сопровождается резким ухудшением общего самочувствия, иногда бредом. У детей младшего возраста нередко воз-никает обильная рвота, заставляющая думать о заболевании желудочно-кишечного тракта. В ряде случаев заболевание течет чрезвычайно тяжело, злокачественно и заканчивается летальным исходом при явлениях молниеносного сепсиса в течение нескольких дней.

Одновременно или несколько позже развития тяжелой интоксикации появляются жалобы на сильные распирающие, усиливающиеся при дви-жении, перекладывании, боли в соответствующей кости, однако ни при-пухлости, ни красноты в этой области в первые дни, как правило, нет. Отсутствует болезненность и при пальпации, особенно на бедре, где над-костница располагается глубоко под мышцами. Обнаружить местные симптомы в первые дни болезни особенно трудно. Правильной постановке диагноза помогают целенаправленное выявление местных симптомов, в частности мышечной контрактуры в близлежащих суставах, локальной болезненности, болей при нагрузке конечности по оси и др.

Лишь через 7-10 дней, когда гнойный процесс распространяется под надкостницу, начинает определяться более четкая болезненность и при-пухлость. Через несколько суток после распространения процесса в мы-шечные пространства давление в очаге падает, вследствие чего боли не-сколько ослабевают. Наблюдаются клинические симптомы, характерные для глубокой флегмоны. В дальнейшем гной может прорваться наружу с образование свища, после чего острые явления могут стихнуть.

Лабораторные данные свидетельствуют о наличии в организме очага гнойной инфекции (лейкоцитоз, сдвиг формулы влево и пр.).

Рентгенологические данные в первые две недели заболевания отри-цательные (патологические изменения отсутствуют). В дальнейшем по-является вначале слабая тень отслоенной надкостницы, начинающей про-дуцировать костное вещество (периостит). Еще позже появляются зоны разрежения и смазывания структуры губчатой кости в области метафи-за. Структура кости становится неравномерной. Отчетливое образование секвестров (отдельно лежащих участков некротизированной костной ткани) и секвестральной полости удается обнаружить лишь через 2-4 ме-сяца после начала заболевания, когда процесс уже перешел в хроническую форму. В этот период при наличии свищей в рентгенологической диагностике полостей и секвестров помогает фистулография, а также томография, изотопное и ультразвуковое исследование, тепловидение, ра-диотермометрия.

(3) ЛЕЧЕНИЕ

Лечение гематогенного остеомиелита состоит в общем влиянии на организм и местном воздействии на очаг инфекции.

а) Общее лечение

Общие принципы лечения гнойной инфекции справедливы и в отно-шении остеомиелита.

Комплексная терапия при остром остеомиелите включает в себя сле-дующие элементы.

1. Антибиотикотерапия.

С момента постановки диагноза больному внутримышечно вводят по-лусинтетические пенициллины, линкомицин или цефалоспорины, что обычно приводит к резкому улучшению состояния больного, понижению температуры, уменьшению интоксикации и быстрому выздоровлению. Если лечение антибиотиками начато рано, воспалительный процесс в кос-тном мозге удается ликвидировать, а нарушенная гнойным процессом структура кости постепенно восстанавливается. Применение антибиотиков в ранних стадиях гематогенного остеомиелита в значительной степени изменило его течение и улучшило исходы лечения.Хорошо зарекомен-довало себя эндолимфатическое введение антибиотиков.

2. Мощная дезинтоксикационная терапия.

Осуществляется с первых дней, проводится переливание кристалло-идных растворов и кровезаменителей дезинтоксикационного действия, а также плазмы крови. В тяжелых случаях возможно применение методов экстракорпоральной детоксикации.

3. Иммунокоррекция и симптоматическая терапия.

Проводятся по общим принципам лечения гнойной хирургической инфекции.

б) Местное лечение

С самого начала заболевания необходимы покой и иммобилизация больной конечности с помощью гипсовой лонгеты.

Благодаря эффективности лечения антибиотиками к операции при-ходится прибегать довольно редко.

Хирургическое лечение показано при запущенных процессах с раз-витием межмышечной флегмоны и в тех случаях, когда консервативное лечение не дает успеха в течение нескольких суток при ухудшении общего состояния. При операции на ранних стадиях (до прорыва гноя в мягкие ткани) рассекают мягкие ткани, наносят фрезевые отверстия через кость к по-лости абсцесса костного мозга и устанавливают дренажи для проточно-промывного дренирования. При развитии межмышечной флегмоны ее вскрывают широким раз-резом, выполнять который нужно с учетом расположения флегмоны, то-пографии сосудов, нервов и мышц. При этом рассекают надкостницу, тщательно ревизуют подлежащую кость, а при наличии костной полости осуществляют трепанацию кости и налаживают постоянное проточное дренирование. В послеоперационном периоде проводится лечение по общим прин-ципам лечения гнойных ран, обязательна иммобилизация до полного купирования воспалительного процесса.

(4) ХРОНИЧЕСКИЙ ГЕМАТОГЕННЫЙ ОСТЕОМИЕЛИТ

Хронический гематогенный остеомиелит — это заболевание, харак-теризующееся наличием гнойно-некротического очага в кости со свищом (или без него), длительно существующее и не склонное, как правило, к самозаживлению.

а) Этиопатогенез

Хроническому остеомиелиту обязательно предшествует острая стадия.

Переход острого остеомиелита в хронический в среднем происходит в срок от 3 недель до 4 месяцев от начала заболевания и во многом зависит от скорости секвестрообразования.

Вследствие механических и химических свойств кости омертвевшая ее часть, именуемая секвестром, не может под влиянием ферментов гноя ни быстро раствориться, ни быстро отделиться от живой ткани. Процесс секвестрации идет очень медленно и продолжается месяцы, а иногда и годы.

Воспалительно-репаративные процессы в окружности омертвевшей части кости протекают за счет остеогенной ткани эндоста и надкостницы, которые формируют капсулу из новообразованной кости с грануляционной выстилкой внутри. В результате секвестр, потерявший механическую связь с окружающей живой костью, оказывается как бы замурованным в капсуле из новообразованной кости (секвестральной коробке). Являясь инфицированным инородным телом, секвестр, чрезвычайно медленно разорбируясь, годами поддерживает хроническое нагноение. Гной выделяется через свищи, которые могут периодически закры-ваться. Последнее ведет к задержке гноя и новой вспышке активности процесса с соответствующей местной и общей реакцией. Такое состояние может продолжаться десятки лет и иногда веде? к тяжелым изменениям паренхиматозных органов (почечно-печеночная недостаточность, амилоидоз), которые, в свою очередь, могут являться причиной смерти,

б) Клиническая картина

Клиническое течение характеризуется скудными признаками: ноющие боли в области остеомиелитического очага, наличие гнойных свищей, грубых послеоперационных рубцов. При обострении процесса отмечаются уже выраженные боли, повышение температуры тела до 38~39°С, гиперемия кожи в области остеомиелитического свища. Обострение хронического остеомиелита чаще всего связано с временным закрытием функционирующего ранее гнойного свища.

диагностике хронического остеомиелита ведущее значение имеет рентгенография. При этом выявляются утолщение кости, полости в ней, секвестры, остеосклероз, сужение костно-мозгового канала, утолщение надкостницы. Важное место в диагностике свищевых форм занимает фи-стулография, а также томография, сцинтиграфия и особенно компьютерная томография.

в) Лечение

Основная цель лечения при хроническом остемиелите — ликвидация очага гнойно-деструктивного процесса в костной ткани. Для этого необ-ходимо комплексное воздействие, сочетающее радикальное хирургическое вмешательство с целенаправленной антимикробной терапией, дезин-токсикацией и активацией иммунных сил организма. Операция показана всем больным, страдающим хроническим остео-миелитом в стадии ремиссии или обострения, у которых на рентгенограм-мах определяется очаг деструкции кости. При радикальном хирургическом вмешательстве производится ис-сечение всех свищей после предварительного окрашивания их метиле-новой синью. После этого осуществляется трепанация кости с раскрытием остеомиелитической полости на всем протяжении, секвестрэк-томия, удаление из полости инфицированных грануляций и гноя, а также внутренних стенок полости до нормальной, неизмененной костной ткани. В область трепанированной кости устанавливают дренажи и ушивают рану. Наилучшим видом дренирования является проточно-промывное.

При наличии большого по объему повреждения кости важным этапом хирургического лечения является пластика костной полости. Самым распространенным методом является пластика мышечным лоскутом на питающей ножке из прилегающих мышц. Реже применяется жировая пластика, костная пластика (консервированной деминерализованной костью, аутокостью), использование васкуляризированных тканевых лоскутов, металлов с памятью (никелид-титан) и др.

г) Атипичные формы хронического остеомиелита

В некоторых случаях гематогенный остеомиелит сразу протекает как хронический процесс.

Выделяют три основные, так называемые атипичные формы первично-хронического остеомиелита.

Абсцесс Броди

Образуется ограниченный некроз губчатого вещества кости (чаще в проксимальном отделе болыпеберцовой кости) с формированием абсцесса, выявляемого рентгенологически. Лечение заключается в трепанации полости и дренировании (мышечная пластика применяется редко лишь при больших размерах абсцесса).

Склерозирующай остеомиелит Гарре

Остеомиелит характеризуется подострым, вялым течением, флегмоны и свищи практически не возникают, а превалируют склеротические изменения пораженной кости (обычно поражаются длинные трубчатые кости), выявляемые рентгенологически. На фоне склероза отмечаются очаги деструкции кости. Лечение обычно консервативное. Лишь при больших очагах некроза показано хирургическое вмешательство.

Альбуминозный остеомиелит Оллье

Патогенез этого заболевания не совсем ясен. В очаге воспаления не наступает образования гнойного экссудата — отмечается скопление серозной, богатой альбумином жидкости (вероятно, из-за низкой виру-лентности микрофлоры). При этом общие симптомы выражены весьма умеренно. Секвестрация костной ткани происходит редко и медленно. Обострение процесса может быть связано с вторичным присоединением гнойной инфекции. Лечение хирургическое, как и при банальном хро-ническом гематогенном остеомиелите.

д) Осложнения хронического остеомиелита

Основными осложнениями хронического остеомиелита являются:

■ Деформация длинных трубчатых костей.

■ Анкилозы суставов.

■ Патологические переломы, ложные суставы, несросшиеся переломы, дефекты костей.

■ Малигнизация стенок остеомиелитических свищей.

■ Амилоидоз внутренних органов.

2. ПОСТТРАВМАТИЧЕСКИЙ ОСТЕОМИЕЛИТ

Посттравматический остеомиелит представлен различ-ными по происхождению формами:

1. Собственно посттравматический остеомиелит.

2. Огнестрельный остеомиелит.

3. Послеоперационный остеомиелит.

(1) СОБСТВЕННО ПОСТТРАВМАТИЧЕСКИЙ ОСТЕОМИЕЛИТ

При открытых переломах нагноение мягких тканей с последующим развитием оотеомиелита является наиболее серьезным осложнением.

Причинами его развития являются микробное загрязнение раны, не-адекватность оперативного вмешательства и последующего лечения. Опасность возникновения остеомиелита возрастает при интрамедулляр-ном металлоостеосинтезе и дефектах иммобилизации.

Клиническая картина. Нагноение раны и образование остеомиелита при открытых переломах сопровождается кратковременным повышением температуры, лейкоцитозом. После раскрытия раны и дренирования воспалительный процесс отграничивается. Обострение заболевания у больных посттравматическим остеомиели-том протекает с менее выраженной клинической картиной, что связано с ограниченным поражением кости в зоне открытого перелома.

Кроме свищей отмечается патологическая подвижность, укорочение конечности, угловая деформация. На рентгенографии выявляются остеопороз в области перелома, изъе-денность концов кости, мелкие очаги деструкции с секвестрами.

Лечение в острой фазе заключается в тщательной санации и адекват-ном дренировании гнойной раны с обязательной общей антибиотикоте-рапией и дополнительной иммобилизацией.

• При посттравматическом остеомиелите и формировании несросше-гося перелома наряду с санацией тканей в зоне перелома методом выбора является внеочаговый остеосинтез (наложение аппарата Или-зарова). В случае хронизации процесса при наличии в кости очагов деструкции показано оперативное лечение, заключающееся в иссечении свищей, трепанации костной полости, удалении секвестров и проточно-промывном дренировании. В подавляющем большинстве случаев необходимо удалить металлоконструкцию, поддерживающую воспалительный процесс.

(2) ОГНЕСТРЕЛЬНЫЙ ОСТЕОМИЕЛИТ

Огнестрельный остеомиелит является следствием инфицирования ко-стной ткани при ранении. Существует 3 патогенетических фактора, ко-торые способствуют возникновению огнестрельного остеомиелита: нали-чие омертвевших и омертвевающих тканей, микробной флоры и костной полости.

Клиническая картина. Течение заболевания вялое, имеются свищи с омозолелыми стенками, в окружности которых кожа с выраженными Рубцовыми и трофическими изменениями. Отделяемое скудное, зловонное, мышцы конечности атрофичны. Обострение связано с закрытием свища. Общее состояние страдает мало.

Рентгенологическая картина огнестрельного остеомиелита харак-теризуется более выраженным остеосклерозом, значительными пери-остальным наслоениями, сужением костно-мозгового канала, а также нали-чием костных полостей. Иногда в мягких тканях обнаруживаются металлические осколки.

Лечение огнестрельного остеомиелита проводится аналогично другим формам хронического остеомиелита (гематогенного и посттравматического).

Показанием к операции является выявление очагов деструкции кости или секвестров. Во время вмешательства необходимо иссечь измененные мяг-кие ткани, широко вскрыть костную полость, дренировать ее, а при боль-ших размерах — тампонировать мышцей. Особенностью операции в неко-торых случаях является необходимость удаления инородных тел (пуля, дробь, осколки).

(3) ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ОСТЕОМИЕЛИТ

Послеоперационный остеомиелит представлен гнойно-некротическим процессом в месте бывшей операции. Протяженность остеомйели-тического поражения обусловлена как самой костной раной, так и раз-мерами введенной в кость металлической конструкции, которая определяет центр нагноения и некроза.

Клиническая картина послеоперационного остеомиелита разнообразна. У больных с ограниченным остеонекрозом заболевание с самого начала протекает вяло, без выраженной общей реакции. В области пос-леоперационной раны формируется свищ с умеренным гнойным отде-ляемым.

При вовлечении в воспалительный процесс значительных участков костного мозга после интрамедуллярного остеосинтеза бедренной и боль-шеберцовой кости клиническое течение характеризуется острым началом с выраженным болевым синдромом, повышением температуры тела до 39°С, значительным лейкоцитозом.

В области послеоперационной раны отмечается нагноение с обильным гнойным отделяемым.

В диагностике помогает рентгенография, где определяется остеопороз костной ткани вокруг металлической конструкций, очаги деструкции, секвестры.

Развитие послеоперационного остеомиелита является особенно тяже-лым осложнением при эндопротезировании суставов.

К послеоперационному остеомиелиту относится и развитие гнойно-деструктивного процесса в области проведения спиц для скелетного вы-тяжения или внеочагового остеосинтеза — так называемый спицевой ос-теомиелит.

Течение спицевого остеомиелита при своевременном выявлении и лечении обычно более благоприятное, но частое применение скелетного вытяжения и аппарата Илизарова диктует необходимость тщательной профилактики этого осложнения (строгое соблюдение правил асептики, туалет кожи вокруг спиц, соблюдение санитарно-гигиенических норм).

Лечение на ранних этапах консервативное (местная санация гнойной раны на фоне мощной антибактериальной терапии). При развитии хро-нического остеомиелита необходимо выполнение радикального хирурги-ческого вмешательства (иссечение свищей, удаление металлоконструкции, санация кости, дренирование).

3. ОСТРЫЙ гнойный АРТРИТ

ОСТРЫМ ГНОЙНЫМ АРТРИТОМ называют острое гнойное воспаление сустава.

(1) ЭТИОПАТОГЕНЕЗ

Гнойный артрит может быть первичным и вторичным. При первичном артрите инфекция проникает в сустав при ранении. При вторичном — гематогенным или лимфогенным путем из различных очагов эндогенной инфекции, а также при распространении гнойного процесса с окружающих мягких тканей или костей.

Особенно тяжело протекают артриты коленного и тазобедренного су-ставов. Воспалительный процесс обычно начинается с поражения сино-виальных оболочек — острый синовит. В суставе накапливается вначале серозный, а затем серозно-фибринозный и гнойный экссудат. Когда гнойный процесс распространяется на капсулу сустава, начинается гной-ный артрит.

При распространении гнойного процесса на суставные поверхности костей развивается остеоартрит. Вовлечение в процесс окружающих тканей приводит к развитию параартикулярной флегмоны.

Наиболее часто поражается коленный сустав (гонит), реже — тазо-бедренный (коксит) и плечевой (омартрит).

(2) КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Поражение синовиальной оболочки характеризуется появлением болей, усиливающихся при движении. Активные движения в суставе пре-кращаются, конечность приобретает вынужденное положение. Сустав увеличивается, контуры его сглаживаются. При пальпации сустава от-мечается резкая болезненность, выявляется гиперемия кожи. При пора-жении коленного сустава вследствие скопления в суставе жидкости оп-ределяется баллотирование надколенника.

Кроме местных симптомов выявляются и признаки гнойно-резорб-тивной лихорадки.

При рентгеновском исследовании определяется расширение суставной щели, а при остеоартрите возможны и очаги деструкции в костях.

Большое диагностическое значение имеет пункция сустава. Получен-ный экссудат (серозный, геморрагический, гнойный) позволяет судить о характере воспалительного процесса; кроме того, его бактериологическое исследование дает возможность наиболее адекватного выбора антибиотика.

При распространении гнойного процесса на фасции или подкожную клетчатку общее состояние ухудшается, нарастает интоксикация.

(3) ЛЕЧЕНИЕ

Лечение артрита может быть консервативным и оперативным. Обычно начинают с консервативного лечения, которое заключается в выполнении следующих мероприятий:

■ пункция сустава (с промыванием его антисептиками и введением антибиотиков),

■ иммобилизация с помощью гипсовой лонгеты или специальной шины,

■ физиотерапия (кварцевание, УВЧ, электрофорез с антибиотиками, ферментами),

■ общая антибактериальная терапия.

Показания к оперативному лечению возникают при неэффективности консервативного лечения, когда повторные пункции на фоне антибак-териальной терапии выявляют скопление гнойного экссудата, не стихают местные и общие симптомы воспаления. Оперативное лечение необходимо при развитии остеоартрита и параартикулярной флегмоны.

При операции производят артротомию, ревизию суставных поверх-ностей костей, тщательную санацию и дренирование сустава с налажи-ванием в послеоперационном периоде проточно-промывной системы. После операции применяется и весь комплекс консервативных мероп-риятий.

Важным моментом в лечении артрита после ликвидации острого вос-паления является реабилитация, направленная на восстановление функции сустава (массаж, лечебная физкультура и пр.).

В тяжелых случаях производится резекция сустава с последующим артродезом (жесткое, неподвижное соединение костей).

4. ОСТРЫЙ ГНОЙНЫЙ БУРСИТ

Синовиальные околосуставные сумки (бурсы) пред-ставляют собой замкнутые соединительнотканные мешки с гладкой внут-ренней поверхностью, покрытые эндотелием, выделяющим синовиальную жидкость.

ОСТРЫЙ ГНОЙНЫЙ БУРСИТ — это острое гнойное воспаление околосуставной синовиальной сумки.

(1) ЭТИОПАТОГЕНЕЗ

Возбудителями гнойного бурсита являются преимущественно стафи-лококки и стрептококки. Входными воротами являются ссадины, царапины кожи. Кроме того, возможен гематогенный и лимфогенный пути инфицирования.

В большинстве случаев развитию бурсита предшествует травма, в результате которой развивается вначале серозный, а затем и гнойный бурсит. При развитии гнойного бурсита в синовиальной сумке скаплива-ется гнойный экссудат, возможно распространение процесса на окружа-ющие мягкие ткани.

Наиболее часто встречаются острые гнойные бурситы локтевой и пре-пателлярной синовиальной сумки. Возможно развитие рецидивов забо-левания, когда после повторной травмы вновь развивается бурсит в той 5ке области.

(2) КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Больные жалуются на появление болезненной припухлости соответ-ственно расположению синовиальной сумки. При местном исследовании выявляется округлая болезненная припухлость в проекции соответству-ющей синовиальной сумки, кожа гиперемирована, отчетливо определяется флюктуация. Движения в суставе умеренно болезненны. Общие симптомы воспаления выражены умеренно: повышение температуры тела до 38°С, слабость, недомогание.

Для уточнения характера воспаления применяют диагностическую пункцию. При распространении процесса на окружающую клетчатку клиническая картина напоминает изменения при флегмоне.

(3) ЛЕЧЕНИЕ

При серозном бурсите применяют пункцию сумки с наложением тугой повязки. На ранних стадиях гнойного воспаления также возможно при-менение пункций с введением в сумку антибиотиков и последующей им-мобилизацией. При развитии гнойного процесса с вовлечением окружаю-щих тканей или неэффективности пункционного метода показано хирургическое лечение: по боковой поверхности производят разрез кожи и подкожной клетчатки, вскрывают синовиальную сумку, удаляют гнойный экссудат и некротические ткани, выполняют контрапертуру и проводят сквозной дренаж. В послеоперационном периоде проводится лечение по общим принципам лечения гнойных ран. Обязательна иммобилизация с помощью гипсовой лонгеты. При рецидивном характере процесса выпол-няют полное иссечение синовиальной сумки (желательно без вскрытия просвета) под защитой антибиотикотерапии.

ГНОЙНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ПАЛЬЦЕВ И КИСТИ

Кисть — основной орган труда, орган воздействия че-ловека на внешнюю среду. С этим прежде всего связано весьма сложное строение пальцев и кисти, в особенности их ладонной поверхности, обус-ловливающее специфическое течение гнойных процессов в этой области.

Этими же обстоятельствами обусловлены более частые, по сравнению с другими участками тела, травматизация и инфицирование ладонной по-верхности кисти и пальцев в процессе труда и иной физической деятель-ности.

Этим же объясняется тот факт, что в результате патологических, в частности гнойных, процессов на кисти и пальцах может непоправимо нарушаться деятельность миниатюрных, но весьма совершенных анато-мических образований, обеспечивающих их работу, что ведет к значи-тельной утрате работоспособности.

1. ЭТИОЛОГИЯ

И ПАТОГЕНЕЗ

Возбудителем гнойных процессов на пальцах и кисти в подавляющем большинстве случаев является золотистый стафилококк. Внедрение инфекционных возбудителей в ткани происходит чаще всего через мелкие колотые ранки, наносимые гвоздем, проволокой, щепкой, стеклом и т. д.

Особое значение имеет попадание в кожу мелких инородных тел — «заноз» (куски щепки, стекла, металлической стружки). Часто микробы проникают в ткани через трещины огрубевшей кожи, заусеницы, ин-фицированные мозоли.

В дальнейшем в месте внедрения патогенной микрофлоры развивается воспалительный процесс и нагноение. При этом гнойный экссудат не прорывается через кожу наружу, а обычно распространяется вглубь, что связано с особенностями строения тканей пальцев и кисти.

2. АНАТОМО-

ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ

ОСОБЕННОСТИ

ПАЛЬЦЕВ И КИСТИ

Особенности анатомического строения подкожной клетчатки, кожи и сухожильных влагалищ пальцев и кисти обусловливают весьма своеобразное течение здесь воспалительных процессов. Речь идет об анатомических особенностях ладонной поверхности, так как кожа и подкожная клетчатка на тыле пальцев мало отличаются от таковых в других областях тела и гнойные процессы здесь не характеризуются какими-то особыми чертами.

Возникающие на тыльной поверхности абсцессы, фурункулы, нагно-ившиеся раны лечатся по обычным для этих заболеваний правилам.

Основные анатомо-функциональные особенности пальцев и кисти сле-дующие.

1. Кожа на ладонной поверхности отличается прочностью, толщиной и малой растяжимостью, в результате чего гнойному очагу чрезвычайно трудно спонтанно прорваться наружу. Толщина кожи, особенно у лиц физического труда, значительно маскирует классические признаки гнойного воспаления.

2. Подкожная клетчатка на ладонной поверхности пальцев разделена

на отдельные ячейки фиброзными перемычками, фиксирующими

кожу к надкостнице или к апоневрозу.

Во-первых, это ведет к тому, что гнойник в подкожной клетчатке не склонен распространяться вширь, но легко распространяется вглубь. Во-вторых, при возникновении в замкнутых ригидных ячейках вос-палительного процесса (инфильтрат, экссудация) ткани в объеме су-щественно не увеличиваются (припухлость выражена мало), зато в них резко повышается давление, что ведет к сдавлению нервов (вы-раженный болевой синдром) и сосудов (ишемия тканей, омертвение клетчатки).

3. Сухожильные влагалища сгибателей II, III и IV пальцев начинаются от оснований ногтевых фаланг и заканчиваются на уровне головки соответствующей пястной кости, располагаются изолированно друг от друга и от синовиальных сумок предплечья. Сухожильное влагалище сгибателя I пальца сообщается с лучевой, а V пальца — с локтевой синовиальной сумкой. Таким образом, при развитии здесь гнойного процесса возможно его распространение на глубокое клетчаточное пространство предплечья (пространство Пирогова — Парона). Сухожильные влагалища I и V пальцев в 10-15% случаев сообщаются между собой, что может привести к соответствующему распространению гнойного процесса (так называемая U-образная флегмона).

4. Питание сухожилий осуществляется сосудами, проходящими в его брыжеечке, которая может сдавливаться при накоплении во влагалище экссудата. Поэтому при позднем дренировании сухожильного влагалища часто развивается некроз сухожилия.

5. Обильная чувствительная иннервация ладонной поверхности паль-цев, являющейся основным органом осязания, способствует возникновению мучительных болей при развитии воспалительного процесса, несравнимых с болями при гнойных заболеваниях другой локализации.

6. Лимфатические сосуды с ладонной поверхности направляются на тыльную, поверхность пальцев и кисти, где нередко развивается вы-раженный отек рыхлой подкожной клетчатки.

7. Пальцы и кисть очень хорошо кровоснабжаются, здесь находится большое количество функционально важных образований (двигательные и чувствительные ветви нервов, магистральные сосуды, суставы, сухожилия), поэтому операции обычно производят под жгутом, чтобы кровотечение не мешало идентифицировать миниатюрные образования. Кроме того, необходимы точные знания расположения отдельных сосудов и нервных стволов для избежания их ятрогенного повреждения.

3. ПАНАРИЦИЙ

ПАНАРИЦИЕМ называют острые гнойные процессы, локализующиеся в мягких тканях ладонной поверхности пальцев, в области ногтя и околоногтевого валика, а также в костях и суставах пальцев. В то же время нагноения, возникающие в мягких тканях тыльной по-верхности пальцев (кроме области ногтя), к панарициям обычно не относят.

(1) КЛАССИФИКАЦИЯ

1 — кожный; 2 — подкожный; 3 — подкожный в форме запонки; 4 — околоногтевой; 5 — подногтевой; 6 — сухожильный; 7 — костный; 8 — суставной; 9 — пандактиит

В зависимости от локализации гнойно-некротического процесса выделяют следующие виды панариция (рис. 12.9): кожный, подкожный, околоногтевой, подногтевой, сухожильный, костный, суставной, пандактилит. При этом первые четыре вида считают поверхностными формами панариция, а остальные — глубокими. При поверхностных формах, в отличие от глубоких, общие симптомы обычно выражены умеренно, а лечение ограничивается местными мероприятиями.

(2) ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ПАНАРИЦИЯ

Анатомо-функциональные особенности пальцев диктуют особый под-ход к лечению возникающих у них гнойных процессов.

а) Раннее применение хирургического лечения

Учитывая возможность раннего развития некрозов из-за сдавления воспалительным отеком кровеносных сосудов и распространения гнойного процесса вглубь, задержка в выполнении хирургического вмешательства не должна иметь места. При определении показаний к операции по поводу панариция существует правило первой бессонной ночи: если пациент не спал ночь из-за болей в пальце — его необходимо оперировать.

б) Правило оперативного лечения панариция

При операциях по поводу панариция следует соблюдать общее правило, сформулированное Ю. Ю. Джанелидзе, — правило трех «О».

Обстановка — вмешательство должно выполняться в операционной, спе-циальными малого размера инструментами, при хорошем освещении; пациент должен лежать, а его больная рука находиться на приставном столике; хирург оперирует сидя.

Обезболивание — при вскрытии панариция используется проводниковая анестезия по Лукашевичу — Оберсту, а при переходе воспалительного процесса на кисть, костном, суставном панариции или пандак-тилите вмешательство выполняется под наркозом.Обескровливание — операцию выполняют после предварительного нало-жения жгута.Только соблюдение указанных требований позволит точно обнаружить и вскрыть гнойник, иссечь некротические ткани и не повредить при этом функционально важные образования.Виды операций при панариции определяются его формой и будут рас-смотрены ниже.

в) Общие принципы консервативного лечения

Консервативное лечение при панариции имеет определенные законо-мерности.

Местно после операции проводится лечение образовавшейся гнойной раны (перевязки с наложением влажно-высыхающих повязок с антисеп-тиками, промывание раны и т. д.). При глубоких формах обязательной является иммобилизация пальца, дополнительно применяют физиотера-пию, а при поражении костей и суставов — рентгенотерапию.Необходимость в общем лечении при панариции возникает при глу-боких его формах, а также при наличии отягощенного фона (сахарный диабет, иммунодефицит и пр.). При обычном течении поверхностных форм панариция достаточно местных лечебных манипуляций.

Из методов общего лечения основное значение имеет антибактериаль-ная терапия, так как дезинтоксикация требуется лишь в особо тяжелых случаях. Антибиотикотерапия проводится по общим принципам лечения гнойной хирургической инфекции.В последнее время для создания высокой регионарной концентрации широкое распространение получил метод внутривенного введения анти-биотика под жгутом.После купирования острого воспаления необходимо как можно раньше предпринять меры по скорейшему восстановлению функции пальца (лечебная физкультура, физиотерапия).

(3) КОЖНЫЙ ПАНАРИЦИЙ

При кожном панариции нагноение ограничивается только кожей. Обычно оно развивается в глубоких слоях эпидермиса, причем обра-зующийся гной на значительном протяжении приподымает и отслаивает роговой слой, в результате чего получается гнойный волдырь или фликтена.

а) Особенности клиники и диагностики

Клиническая картина очень убедительна: на ладонной поверхности пальца формируется слегка болезненный пузырь, окруженный узким венчиком гиперемии, через тонкую стенку которого просвечивает желтоватый гной. Спонтанные боли и общая реакция обычно не выражены.

б) Лечение

Лечение состоит в полном удалении ножницами (без анестезии) не-чувствительного отслоенного рогового слоя эпидермиса с последующим наложением повязки с антисептической мазью. Через 4-5 дней роговой слой эпидермиса восстанавливается и больной выздоравливает.

Кожный панариций нельзя спутать с так называемым абсцессом в форме запонки (рис. 12.9), при котором роговой слой отслаивается гноем, прорывающимся из подкожной клетчатки. В подобных случаях лишь удаление отслоенного эпидермиса является грубой ошибкой, которая может привести к серьезным осложнениям (остается недренированная гнойная полость в подкожной клетчатке).

Абсцесс в форме запонки лечится по правилам лечения подкожного панариция. Для того чтобы не пропустить описанную ситуацию при ле-чении кожного панариция после иссечения отслоенного эпидермиса следует тщательно ревизовать раневую поверхность на предмет наличия или отсутствия устья свища, ведущего к глубже расположенной гнойной полости.

(4) ПОДКОЖНЫЙ ПАНАРИЦИЙ

При подкожном панариции гнойный процесс локализуется в подкожной клетчатке. Это самая частая форма заболевания. Она имеет значение не только сама по себе, но и как первичный очаг гнойной инфекции на пальце, откуда процесс может распространиться на кость, сухожильное влагалище, сустав, клетчаточные пространства ладони.

а) Особенности клиники и диагностики

Процесс в большинстве случаев локализуется на ладонной поверхности ногтевой фаланги, наиболее часто подвергающейся травматизации. Через несколько часов или через 1-3 суток после получения микротравмы появляется вначале болезненность, а затем спонтанная пульсирующая боль, мучительная "и не дающая больному уснуть. Нередко появляется общее недомогание, повышение температуры, регионарный лимфаденит.

При объективном исследовании отмечается резкая локальная болез-ненность в очаге поражения.Границы воспалительного очага определяются по распространению болезненности, которая устанавливается не пальцами обследующего, а зондом или концом пинцета.В зоне болезненности определяется уплотнение, часто плохо заметное у лиц физического труда с огрубевшей кожей, и гиперемия. Припухлость выражена, как правило, незначительно, иногда преимущественно на тыле кисти. Флюктуация практически никогда не определяется.

б) Хирургическое лечение

Типичные разрезы при подкожном панариции проводятся параллельно друг другу по переднебоковой поверхности пальца соответственно гнойному очагу, не распространяясь на межфаланговые складки. На ногтевых фалангах используют клюшкообразные разрезы (рис. 12.10). После вскрытия и обследования гнойника следует по возможности иссечь не-кротизированную подкожную клетчатку и рассечь параллельно поверхности кожи фиброзные тяжи, идущие от кожи к надкостнице, чтобы вскрыть большее количество клет-чаточных ячеек. Полость дренируется полоской из перчаточной резины насквозь через оба разреза. Накладывается повязка, после чего производится иммобилизация в функционально выгодном положении.

(5) ОКОЛОНОГТЕВОЙ ПАНАРИЦИЙ

Околоногтевой панариций или паранихия является одним из самых частых видов гнойного поражения пальцев. Инфицирование околоног-тевого валика происходит в основном через трещины кожи у основания заусениц, а также при инфицированных микротравмах.

Гнойный процесс обычно захватывает валик и проникает под ноготь, отслаивая его. При этом основание ногтя, омываемое гноем, является как бы инородным телом, поддерживающим нагноение и придающим ему хроническое течение.

а) Особенности клиники и диагностики

В области околоногтевого валика появляется умеренная боль, при-пухлость и краснота. При надавливании из-под валика выделяется капля гноя. Иногда просвечивает скопление гноя у основания ногтя. Общая реакция, как правило, незначительна. Процесс может приобрести хро-ническое течение и тянуться неделями.

б) Хирургическое лечение

Применяют разрезы по Кляпину (дугообразный, параллельно краю ногтя) или по Канавелу (два параллельных разреза от края ногтя по оси пальца с отсепаровкой лоскута ногтевого валика от основания ногтя).Гнойную полость вскрывают, иссекают некротически измененные ткани околоногтевого валика и накладывают повязку с антисептиком. Основание ногтя, если под ним скапливается гной, резецируется, в дальнейшем постепенно происходит смена ногтя на новый. При дальнейшем лечении применяются мазевые повязки.

(6) ПОДНОГТЕВОЙ ПАНАРИЦИЙ

Подногтевой панариций обычно возникает вследствие попадания под ноготь занозы или инфицирования подногтевой гематомы, возникшей вследствие ушиба области ногтя. В результате подногтевого нагноения ноготь отслаивается от ногтевого ложа, погибает и постепенно заменяется новым.

а) Особенности клиники и диагностики

Диагностика предельно проста. В области ногтя возникает болезненный очаг, причем под ногтем бывает заметно желтоватое скопление гноя. Наблюдается умеренный отек и гиперемия околоногтевого валика. Больные жалуются на интенсивные пульсирующие боли, усиливающиеся при опускании руки.

б) Хирургическое лечение

При небольшом локальном скоплении гноя часть ногтя над гнойным очагом удаляется. После этого накладывается повязка с антисептическим раствором. При распространении процесса на значительную часть подногтевого пространства удаляют весь ноготь и санируют ногтевое ложе. Если имеется распространение гнойного процесса на околоногтевой валик, после удаления ногтя его рассекают и частично иссекают. После операции применяют повязки с антисептиками, а затем мазями.

(7) СУХОЖИЛЬНЫЙ ПАНАРИЦИЙ

Сухожильный панариций или гнойный тендовагинит сгибателей пальцев является одной из наиболее тяжелых форм их гнойного поражения.

Инфекционные возбудители попадают в сухожильное влагалище сгибателей при непосредственных его повреждениях ранящим предметом (колотые раны обычно в области межфаланговых складок) или в результате распространения гнойного процесса из подкожной клетчатки.

При появлении гнойного выпота в сухожильном влагалище давление в нем вследствие ограниченной растяжимости резко повышается. Это обусловливает, с одной стороны, появление жестоких болей, а с другой стороны, сдавление проходящих в брыжеечке сухожилия мелких питающих сосудов и в результате к некрозу сухожилия, ведущему к необратимому нарушению функции пальца. Гнойный процесс из полости влагалищ сухожилий первого и пятого пальцев склонен распространяться на глубокое клетчаточное пространство предплечья — пространство Пирогова-Парона. В области лучезапястно-го сустава нагноение может распространяться с сухожильного влагалища первого пальца — на сухожильное влагалище пятого пальца и наоборот, в результате чего возникает так называемая U-образная флегмона.

а) Особенности клиники и диагностики

Характерной является резкая спонтанная боль, распространяющаяся по всей ладонной поверхности средней и основной фаланг и переходящая на дистальную часть кисти. Палец при этом находится в вынужденном полусогнутом положении, причем при попытке его разогнуть возникает мучительная боль.

При пальпации зондом выявляется резкая болезненность в зоне рас-положения сухожильного влагалища. Палец в объеме может быть почти не увеличен. Гиперемия отсутствует. Общая реакция бывает значительной.Сохранение сухожилия и, соответственно, функции пальца возможно только при раннем и энергичном лечении.

б) Хирургическое лечение

Консервативное лечение может заключаться в пункции сухожильного влагалища с аспирацией гноя и введением антибиотиков.

В большинстве случаев, особенно при недостаточно раннем обращении, приходится прибегать к вскрытию сухожильного" влагалища. При этом обычно выполняют параллельные разрезы по ла-донно-боковой поверхности пальца на основной и средней фаланге (на уровне ногтевой фаланги сухожильного влагалища нет). После рассечения кожи и подкожной клетчатки также продольно вскрывают сухожильное влагалище, по введенному зажиму делают аналогичную контрапертуру, промывают рану и дренируют насквозь полосками перчаточной резины, проводить которые следует поверхностнее сухожилия во избежание повреждения его брыжеечки. Альтернативой описанного способа операцииный дренаж является вскрытие сухожильного влагалищав проксимальном и дистальном его отделах со сквозным проведением тонкого перфорированного полихлорвинилового дренажа. Такой метод при отсутствии гнойного процесса в мягких тканях предпочтительнее и более функционален.В послеоперационном периоде проводят промывание влагалища ан-тисептиками через установленный дренаж(рис. 12.11).При омертвении сухожилия приходится его удалять, так как оно под-держивает длительный гнойный процесс.

(8) КОСТНЫЙ ПАНАРИЦИЙ

Костный панариций является одним из наиболее распространенных видов гнойного поражения пальца. Возможно проникновение возбудителя непосредственно в кость при ранении — так называемый первичный костный панариций.

Однако, как правило, гнойный процесс в кости является результатом несвоевременного или неправильного лечения подкожного панариция и распространения инфекционного процесса на надкостницу со стороны мягких тканей — так называемый вторичный костный панариций.

Типичной локализацией костного панариция является ногтевая фа-ланга, где фиброзные пучки, пронизывающие подкожную клетчатку, прикрепляются непосредственно к надкостнице. В результате отслойки гнойным процессом надкостницы и расстройств кровообращения в тканях, вызванных сдавлением сосудов на пораженной фаланге, наступает омертвение костной ткани, которое бывает краевым, субтотальным или тотальным.

После спонтанного или оперативного дренирования гнойного очага воспалительный процесс, поддерживаемый наличием омертвевшей ин-фицированной костной ткани (секвестров), может приобретать хроническое течение.

а) Особенности клиники и диагностики

После вскрытия гнойного очага в подкожной клетчатке рана не за-живает и формируется свищ с избыточными грануляциями и гнойным отделяемым, через который пуговчатым зондом обычно ощущается ше-роховатая обнаженная поверхность мертвой кости.

При длительном течении процесса ногтевая фаланга булавовидно утолщается.

Рентгенологические изменения обычно появляются через 2-3 недели безуспешного лечения одной из поверхностных форм панариция (чаще подкожного).

Определяется разрежение и частичное расплавление костной ткани фаланги, а иногда отдельные костные секвестры.

После стихания острых явлений процесс приобретает хроническое те-чение и может длиться месяцами, лишая больного работоспособности.

б) Хирургическое лечение

При первичном костном панариции и отсутствии секвестрации может быть испробовано консервативное лечение (регионарное внутривенное введение антибиотиков под жгутом, иммобилизация и рентгенотерапия).

При начальных признаках деструкции кости выполняют продольные параллельные разрезы, производят широкую некрэктомию мягких тканей и дренирование. Если обнаруживается краевая деструкция кости, осуществляют ее санацию ложечкой Фолькмана.

В подавляющем же большинстве случаев при вторичном костном па-нариции приходится рассекать свищ, иссекать патологические грануляции и, по возможности экономно, удалять секвестры и резецировать по-луразрушенную крошащуюся кость. Основание фаланги, примыкающее к межфаланговому суставу, обязательно должно быть сохранено, так как за счет него может происходить частичная регенерация костной ткани.

Ампутация фаланги применяется в настоящее время исключительно редко при тотальном некрозе кости и мягких тканей, переходе процесса на сустав.

После вмешательства на кости рана, как правило, заживает вторичным натяжением. Однако в последнее время многие авторы рекомендуют после резекции фаланги зашивать рану с оставлением дренажа (перфорированный катетер), через который она в послеоперационном периоде будет промываться антисептическими растворами. При этом обязательно проводится общая антибактериальная терапия. Во время же самой операции желательно произвести обработку раневой поверхности лазером.

(9) СУСТАВНОЙ ПАНАРИЦИЙ

При суставном панариции инфицирование полости сустава может произойти как первично — при нанесении колотых ран в область сустава, так и вторично — при переходе процесса с мягких тканей или с суставного конца соседней фаланги. Часто при суставном панариции поражение элементов сустава и кости сочетается. После появления в суставе гнойного выпота происходит быстрое разрушение миниатюрных деталей суставного аппарата (капсулы, связок, суставных хрящей и эпифизов соседних фаланг). Вследствие этого полное восстановление функции сустава после перенесения суставного панариция наблюдается редко.

а) Особенности клиники и диагностики

Появляется припухлость и резкая болезненность в области суставной линии при пальпации и движениях. В дальнейшем начинает определяться патологическая подвижность в суставе вследствие разрушения капсулы и связок и крепитация при движениях из-за расплавления суставных хрящей. Рентгенологически выявляется расширение и неравномерность суставной щели, деструкция суставных концов фаланг.

б) Хирургическое лечение

В начальных фазах заболевания, особенно при первичном поражении сустава, лечение может заключаться в ежедневных пункциях сустава с эвакуацией гноя и антибактериальной терапией.

При выраженной деструкции суставных концов осуществляется ре-зекция сустава с созданием в последующем артродеза в функционально выгодном положении.

При большом разрушении тканей пальца очень редко, но приходится прибегать к ампутациям пальцев, частота которых в последние годы значительно снизилась вследствие использования регионарной внутри-венной терапии антибиотиками.

(10) ПАНДАКТИЛИТ

Пандактилит — гнойное воспаление всех тканей пальца (кожи, под-кожной клетчатки, сухожилий, костей и суставов). Это наиболее тяжелая форма панариция.

Пандактилит развивается как осложнение сухожильного, костного или суставного панариция. Причинами развития.пандактилита в основном являются ошибки в оказании помощи при микротравме; ошибки хирурга при лечении травм или других более легких форм панариция; поздняя обращаемость больных; общие заболевания, осложняющие течение панариция.

а) Особенности клиники и диагностики

Палец резко увеличен в объеме и деформирован. Кожные покровы на-пряжены, цианотичны, с багровым оттенком, что указывает на значи-тельные нарушения кровообращения. Палец находится в полусогнутом положении. Часто имеются свищи, из которых выделяется гной и некро-тизированные ткани. Имеются явления лимфангоита и лимфаденита. Рентгенологически отмечается сужение суставных щелей, деструкция костей. Наблюдаются явления общей интоксикации.

б) Хирургическое лечение

Пандактилит относится к заболеваниям, при которых хирурги вы-нуждены прибегать к ампутации пальца.

В некоторых случаях можно попытаться сохранить палец. Для этого производятся широкие'дренирующие разрезы тканей, экономная резекция костей и хрящей, вскрытие карманов, затеков и дренирование их. В послеоперационном периоде применяются протеолитические фермен-ты и антибиотики, регулярные санирующие перевязки в сочетании с им-мобилизацией кисти на период острых явлений, физиотерапевтическое лечение.

Комплекс указанных мероприятий создает предпосылки для сохранения пальца и частичной его функции.

4. ФЛЕГМОНЫ КИСТИ

Гнойные процессы на кисти отличаются тяжелым и весьма специфическим течением преимущественно при локализации на ладонной поверхности. При локализации на тыле кисти характер их мало отличается от гнойных процессов в других участках тела.

(1) ЭТИОПАТОГЕНЕЗ

Возбудители инфекции попадают в ткани кисти либо при прямом по-вреждении, либо вследствие распространения гнойного процесса с пальцев в проксимальном направлении.

На ладонной поверхности кисти имеется несколько отграниченных фасциальных пространств, в которых обычно локализуются гнойные процессы, протекающие по типу флегмонозного воспаления (флегмоны кисти).

Основные пространства кисти:

■ подкожная клетчатка,

■ срединное ладонное пространство, располагающееся под ладонным апоневрозом, в котором располагаются сухожилия поверхностного и глубокого сгибателей III—V пальцев и основные сосуды кисти,

■ пространство тенара, отграниченное от срединного пространства фасцией мышц, приводящих и противопоставляющих большой палец, содержащее сухожильные влагалища I и II пальцев,

■ пространство гипотенара, содержащее короткие мышцы V пальца,

■ поверхностное и глубокое пространства тыла кисти.

(2) КЛАССИФИКАЦИЯ ГНОЙНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ КИСТИ

В соответствии с локализацией гнойного процесса выделяют следую-щие гнойные заболевания кисти:

Кожа:

— кожный абсцесс («намин»),

— мозольный абсцесс.

Подкожная клетчатка:

— надапоневротическая флегмона ладони,

— межпальцевая (комиссуральная) флегмона.

Фасциально-клетчаточные пространства ладони:

— подапоневротическая флегмона ладони,

— флегмона срединного ладонного пространства,

— флегмона тенара^

— флегмона гипотенара.

Фасциально-клетчаточные пространства тыла кисти:

— подкожная флегмона,

— подапоневротическая флегмона.

(3) ОТДЕЛЬНЫЕ ВИДЫ ФЛЕГМОН КИСТИ

Наиболее часто встречаются комиссуральная флемона, флегмона сре-динного ладонного пространства и флегмона тенара.

а) Межпальцевая (комиссуральная) флегмона

Гнойный процесс возникает в межпальцевых складках, область которых обычно инфицируется при переходе воспаления с подкожной клетчатки основной фаланги или же при кожном (мозольном) абсцессе. Значительно реже подкожная клетчатка межпальцевой складки инфицируется при непосредственном механическом повреждении.

Клиническая картина. В области межпальцевой складки возникает болезненная припухлость, раздвигающая пальцы, и гиперемия, выраженная преимущественно на тыле кисти. Общая реакция бывает выражена в различной степени.

Лечение заключается во вскрытии гнойного очага под наркозом или регионарной анасте-зией двумя небольшими разрезами на ладонной и тыльной поверхностях и сквозном дренировании (рис. 12.12).

б) Флегмона срединного ладонного пространства

Флегмона срединного ладонного пространства представляется собой весьма тяжелый гнойный процесс с выраженной общей реакцией, который может иногда привести к сепсису.

Гноеродные микроорганизмы проникают в срединное пространство или при прорыве гноя из проксимального конца сухожильных влагалищ III—V пальцев, или при распространении гноя с основной фаланги по каналам червеобразных мышц.

Значительно реже наблюдается прямое инфицирование при повреж-дениях.

Клиническая картина. В средней части ладони возникает резкая боль, сопровождающаяся тяжелой общей реакцией. При обследовании выяв-ляется резкая болезненность в средней части ладони, отек на тыле кисти. Припухлость на ладони малозаметна, гиперемии практически нет. Ill—V пальцы находятся в вынужденном полусогнутом положении, а их разгибание крайне болезненно.

Лечение заключается в широком вскрытии сре-динного ладонного пространства через кожу и ла-донный апоневроз под наркозом или внутривенной регионарной анестезией.

При выполнении разрезов следует помнить о возможности повреждения нервных стволов. Осо-бенно опасно пересечение двигательных ветвей сре-динного нерва, поэтому нельзя выполнять разрезы в так называемой «запретной зоне» (рис. 12.13).

Обязательным является парентеральное и реги-онарное применение антибиотиков, дезинтоксика-ционная терапия.

в) Флегмона тенара

Флегмона области тенара встречается несколько чаще флегмоны срединного ладонного пространства. Инфицирование происходит обычно при прорыве гноя из проксимального конца сухожильного влага-лища сгибателей I и II пальцев, а также при непос-редственном повреждении.

Клиническая картина. В области тенера возни-кает резко болезненная припухлость, движения I и II пальцев резко ограничены. Отек распространяется на межпальцевую складку и тыл кисти. Общая реакция обычно значительна. Часто гнойный про-цесс охватывает и тыл кисти.

Лечение заключается во вскрытии клетчаточно-го пространства тенара под наркозом или регионар-ной анестезией с учетом «запретной зоны» кисти. При разрезе следует помнить об опасности повреж-дения двигательной веточки лучевого нерва, иннер-вирующей короткие мышцы большого пальца.

В области гипотенара нагноительные процессы возникают редко. Инфицирование здесь чаще всего происходит прямым путем при повреждениях.

На тыле кисти флегмоны наблюдаются как ос-ложнения фурункулов, инфицированных ран, ссадин, а также при распространении гноя с ладонной поверхности.

Отек и гиперемия на тыле кисти обычно выра-жены в значительно большей степени, чем при на-гноениях на ладонной поверхности, а болевой синд-ром — меньше. В целом гнойный процесс течет доброкачественнее, чем на ладони, реже осложня-ется переходом на предплечье и сепсисом. Лечение заключается во вскрытии и дренировании очага.

Эффективным методом лечения флегмон кисти является лимфотроп-ная терапия: в 1-й межпальцевой промежуток вводят разовую дозу антибиотика, растворенного в 5,0-10,0 0,25% раствора новокаина (предпочтительно введение автоматическим инъектором).

Поиск по сайту: