Anamnesis vitae

Саратовский государственный медицинский университет

Им. В.И. Разумовского

Кафедра пропедевтики детских болезней

Зав. кафедры: профессор,

д.м.н. Болотова Н.В.

Преподаватель: ассистент,

К.м.н Новикова Е.П.

История болезни

Тен Алёна, 10 лет

Диагноз: Сахарный диабет I типа, стадия декомпенсации

обменных процессов, без кетоза

Куратор: Студент 5 группы IV курса

педиатрического факультета

Колосов А.В.

Дата курации: 13.10.2012

Саратов, 2012

Паспортная часть

ФИО: Тен Алёна Алексеевна

Паспортный пол: Женский

Возраст: 10лет. Дата рождения: 30.08.2002 г.

Адрес: Краснокутский район, г. Красный Кут, ул. Куйбышева, д.7

Опекун: Тен Константин Николаевич (дедушка, пенсионер)

Отец: Тен Алексей Константинович, 37 лет, национальность: кореец

Мать: Ким Людмила Анатольевна, 33 года, национальность: кореянка

Дата поступления: 02.10.2012 в 15:00

Предварительный диагноз: Сахарный диабет I типа, стадия декомпенсации обменных процессов, без кетоза

Жалобы:

На момент курации жалобы отсутствуют.

Anamnesis morbi

Бабушка девочки отмечает, что в 8 лет у девочки стал резко снижаться вес и появились изъязвления на слизистой оболочке рта, в связи с чем обратились в поликлинику с подозрением на стоматит. Диагноз клинически не подтвердился, после чего пациентка была направлена на анализ крови, в котором была зарегистрирована гипергликемия. В связи с этим девочка поступила в Краснокутскую ЦРБ, где был поставлен диагноз сахарный диабет I типа и назначена заместительная инсулинотерапия. В сентябре 2012 года у девочки обнаружили колебания сахара, в связи с чем потребовалась коррекция дозы и замена препарата инсулина, и больная была направлена в Клиническую больницу №3 им. С.Р. Миротворцева в г. Саратов. За время нахождения в стационаре были назначены следующие препараты:

Sol. Berlitioni 300 + NaCl 0.9% - 100 ml N5 в/в капельно;

Tab. Neuromultiviti по 1 таб 3 р/д per os N 30

Caps. Essenciale по 1 капс 3 р/д per os N 30

За счёт проводимого лечения была достигнута положительная динамика в течении заболевания.

Anamnesis vitae

1. Антенатальный период

Тен Алёна является вторым ребёнком в семье, родилась от II беременности, II родов. Все триместры беременности протекали спокойно, без токсикозов. Мать девочки имела одну предыдущую беременность, которая протекала нормально и закончилась родами, сейчас старшему сыну 16 лет. Медабортов, выкидышей и мертворождений не было. Оценку по шкале Апгар, время первого крика и его интенсивность бабушка назвать затрудняется.

Заключение: В ходе данной беременности неблагоприятные факторы со стороны матери и плода отсутствовали.

2. Период новорождённостиебёнокДевочка

Девочка родилась на сроке 40 недель. Масса при рождении 3000г, длина при рождении 50 см. Закричала сразу, желтушности не наблюдалось, родовая травма при извлечение ребенка отсутствует. Первое прикладывание к груди было сразу после рождения. Остаток пуповины опал на 7 день, пупочная ранка зажила на 10 день. Из роддома ребёнок выписан через 7 дней, массу при выписке бабушка затрудняется назвать.

Заболевания, перенесенные в период новорождённости бабушка отрицает.

Заключение: Рождение ребёнка в срок, отсутствие патологии при рождении и своевременная выписка из роддома являются благоприятными факторами для дальнейшего развития.

3. Вскармливание ребёнка

В настоящее время девочка соблюдает III D, кушает 3 раза в день, приемы пищи равномерно распределены в течение дня, кормление регулярное, сбалансированное по всем энергетическим веществам и микроэлементам для данной патологии.

Вскармливание в период новорожденности:

Ребёнок находился на естественном вскармливании первые 11 месяцев жизни. Первое блюдо прикорма яблочное пюре, в 6,5 месяцев была введена гречневая каша, в 7,5 месяцев мясо, в 9 месяцев творог. Отмечалась слегка повышенная прибавка массы тела, девочка хорошо ела, росла со слов бабушки упитанной.

Заключение по рациональному вскармливанию ребенка: позднее введение прикорма (6 месяцев) на первом году жизни не соответствует нормам рационального вскармливания. В настоящее время рацион девочки сбалансирован по основным пищевым ингредиентам, питание регулярное, рациональное, с соблюдением диеты.

4. Сведения о динамике физического

и психомоторного развития

По физическому и психомоторному развитию у девочки не отмечалась задержка. Взгляд на предметы начала фиксировать в 2 месяца, держать головку в 3 месяца, сидеть в 6 месяцев, стоять в 10 месяцев, пошла в 1 год. Развитие речи: гуление с 2 месяцев, первое слово в 1 год, первые предложения к 2 годам. Динамика нарастания веса и роста: по росту и весу девочка не отставала от сверстников. В весе и росте прибавляла хорошо. В настоящее время рост девочки составляет 142 см, вес 30 кг, что находится в пределах 25-75 центиля.

Детские ясли девочка посещала с 1,5 лет, в 7 лет пошла в школу. Отношение к другим детям положительное.

Заключение: в физическом и психомоторном развитии задержки не наблюдалось, физическое развитие нормальное, гармоничное.

Поиск по сайту: