Неврологический статус

1. Черепные нервы:

3-я, 4-я и 6-я пары _____________________________________________________

(форма и величина зрачков, движения глазных яблок ограничены, не ограничены, синхронность движений, косоглазие, нистагм, парез конвергенции, корнеальные рефлексы, реакция зрачков на свет).

5-я пара ______________________________________________________

(наличие болезненности в точках выхода ветвей нерва, расстройство чувствительности на лице)

7-я пара _______________________________________________________

(симметрия глазных щелей, лобных и носогубных складок, закрывание глаз, нахмуривание бровей)

8-я пара_________________________________________________

(слух снижен, в норме, при необходимости консультация ЛОР-врача)

9-я, 10-я и 12-я пары ______________________________________________________

______________________________________________________

четкость голоса, речи, возможность глотания, нет ли смазанности речи, поперхивания при глотании

2. Исследование рефлекторно-двигательных функций:

Объем движений в верхних и нижних конечностях___________

______________________________________________________

(возможность активных и пассивных движений в полном объеме или отсутствие активных движений при сохранности пассивных, при частичном ограничении отметить объем ограничений)

Тонус мышц_____________________________________________

нормальный, повышенный, пониженный, отсутствует

Питание мышц__________________________________________

Нормальное, похудание мышц – атрофия, гипотрофия

Сила мышц ________________________________________________

определить в пораженных мышцах силу мышц, отразить в баллах от 0 до 5 баллов

Рефлексы _______________________________________________________

симметричность сухожильных рефлексов, снижение их или повышение

3. Исследование экстрапирамидной системы: _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Отразить наличие или отсутствие тремора, ригидности мышц, при их наличии описать объем движений, походку, нарушения речи, наличие или отсутствие других видов гиперкинезов (хорея, атетоз, миоклонии)

4. Исследование статики и координации:____________________

устойчивость в позе Ромберга, наличие или отсутствие интенции при проведении пальце-носовой и коленно-пяточной проб, устойчивая или шаткая походка, изменения речи, почерка, нистагм или его отсутствие

5. Исследование чувствительности:

Болевой и тактильной____________________________________

сохранность, снижение или отсутствие чувствительности, площадь расстройства, определить тип расстройства.

Глубокой (суставно-мышечного чувства)___________________

Стереогноз_____________________________________________

Наличие болевых точек по ходу нервных стволов на руках, ногах и на туловище___________________________________________ _______________________________________________________

6. Исследование менингеальных симптомов:_______________
_______________________________________________________
_______________________________________________________

Отразить наличие менингеальных с-мов – Кернига, Брудзинского, Данцига, ригидность мышц затылка или их отсутствие. Описать позу больного, светобоязнь, шумобоязнь.

7. Функции тазовых органов_____________________________

отразить только при наличии неврологической патологии – задержка мочи и кала или недержание мочи и кала

8. Вегетативная нервная система:_________________________

побледнение, покраснение кожи, дермографизм, потливость, слюнотечение

9. Исследование высших корковых функций________________

_______________________________________________________
_______________________________________________________

при наличии афазии отразите ее характер – моторная, сенсорная, амнестическая, отметьте при их наличии расстройства счета (акалькулия), письма (аграфия), чтения (алексия), отсутствия практических навыков (апраксия). Опишите состояние памяти больного.

Основной диагноз______________________________________

______________________________________________________

Осложнения___________________________________________

______________________________________________________

Сопутствующий диагноз ______________________________________________________

Обоснование основного диагноза_________________________

___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

План обследования и лечения:

1. Общий анализ крови и мочи.

2. Биохимический анализ крови (общий белок, белковые фракции, билирубин, холестерин, липопротеиды, сахар, креатинин, тромботест, фибриноген). Перечень биохим. анализа зависит от основного заболевания.

3. Исследование глазного дна, остроты зрения, полей зрения.

4. Рентгенографии черепа, позвоночника в зависимости от локализации патологического процесса.

5. ЭЭГ, РЭГ, ПРГ, М-эхоЭГ по показаниям.

6. При наличии на руках у больного выписки из РКБ, отразить основные методы обследования, проведенные в РКБ.

7. Консультации других специалистов при необходимости, в зависимости от состояния больного.

8. Лечение должно назначаться по принципам этиотропного, патогенетического и симптоматического лечения.

Поиск по сайту: