Настоящее состояние

Колчева Евгения Васильевна

Возраст: 64 года

Пол: женский

Образование: средне-техническое.

Место работы: МДОУ «Детский Сад №43».

Адрес: г.Рязань, ул. Чернышевского 6-5.

Время поступления в стационар: 25.09.07. 10 часов 10 мин.

Диагноз при поступлении: подозрение но меланому.

Диагноз клинический: подозрение но меланому.

Сопутствующие заболевания: Отсутствуют.

ЖАЛОБЫ:

Больная на момент курации жалоб не предъявляет.

ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ.

(Anamnesis morbi.)

Пигментное образование на коже существует много лет. Дискомфорта не доставляет. После длительной инсоляции появились неприятные ощущения в области невуса: зуд, покалывание. Образование приобрело отечны вид, появилась зона гиперемии. Некоторое время отмечалась кровоточивость. 11.09.07. Больная обратилась в поликлинику РОКОД, после чего возникло подозрение на милоному. Больная была направлена в х/о онкологического диспансера для дообследования и лечения.

ИСТОРИЯ ЖИЗНИ БОЛЬНОЙ.

(Anamnesis vitae.)

Родилась в1943. в г. Грозный первым ребенком в семье. На момент рождения мать и отец здоровы. Жилищные условия – хорошие. Росла и развивалась по возрасту.

Заболевания перенесённые в детстве: ОРЗ. О проводимых профилактических прививках не помнит.

В школу пошла с семи лет, закончила 10 классов средней школы. После окончания поступила в техникум. После окончании техникума работала по специальности - инженер технолог обработки нефти и газа. В 1996 году переехала в г. Рязань где работает МДОУ «Детский Сад №43». Профессиональных вредностей не отмечает.

Проживает в 2-х квартире одна со всеми удобствами, полезная площадь 48 м кв.

На протяжении всей жизни питание разнообразное, достаточное, не сбалансированное.

Менструация с 12 лет регулярные безболезненные. В браке с 19 лет. Имеет 2-х здоровых сыновей. Беременностей 2 родов 2. Менопауза с 45 лет.

Вредных привычек – нет.

Наследственный анамнез – не отягощён.

Перенесённые заболевания: ОРЗ.

Психические заболевания, венерические болезни, болезни крови, туберкулёз, травмы отрицает.

Аллергологический анамнез – не отягощен.

В семье злокачественных новообразований не отмечает.

Мать умерла в возрасте 84 лет по естественным причинам.

Настоящее состояние.

(Status prаesents.)

Общее состояние: удовлетворительное.

Сознание: ясное.

Положение больной: активное.

Выражение лица: спокойное.

Телосложение: пропорциональное, нормостеническое.

Кожные покровы.

Окраска кожных покровов: обычная.

Окраска видимых слизистых: розового цвета, без высыпаний, влажные.

Влажность кожных покровов: нормальная.

Эластичность кожи: нормальная.

Волосяной покров: оволосенение по женскому типу.

Подкожная клетчатка: подкожный жировой слой развит умеренно. Отеков нет.

Лимфатическая система При пальпации- подчелюстные, подмышечные, паховые узлы, размером с горошину, мягкоэластичной консистенции, подвижные, безболезненные, не спаяны друг с другом и окружающими тканями. Прилегающие к узлам кожа и подкожная клетчатка не изменены. Затылочные, околоушные, шейные, над- и подключичные не пальпируются. Прилегающие к узлам кожа и подкожная клетчатка не изменены.

Мышечная система: общее развитие мышечной системы умеренное. Болезненность при пальпации не отмечается. Тонус не пониженный.

Суставы: деформации нет. При осмотре суставы нормальной конфигурации. Кожные покровы над ними обычной окраски. При пальпации суставов их припухлости и деформации, а также болезненности не отмечается.

СИСТЕМА ДЫХАНИЯ.

Жалобы: нет

Исследование верхних дыхательных путей.

На момент осмотра дыхание через нос свободное. Ощущение сухости в носу нет. Выделений из носовых ходов не наблюдается. Обоняние сохранено. Болей у корня и спинки носа нет. Гортань: жалоб нет. Голос: чистый, громкий.

Осмотр грудной клетки.

Форма грудной клетки нормостеническая, без деформаций. Правая и левая половины грудной клетки симметричные. Над- и подключичные ямки обозначены слабо, одинаково выражены справа и слева. Ключицы и лопатки располагаются на одном уровне, лопатки плотно прилегают к грудной клетке. Вспомогательные мышцы в акте дыхания не участвуют. Тип дыхания преимущественно грудной. Частота дыхания- 18 в минуту.

При пальпации болезненности не обнаружено. Эластичность грудной клетки в норме. Голосовое дрожание не изменено.

Перкуссия легких: сравнительная – звук ясный легочный, притупления нет.

Топографическая перкуссия:

Аускультация легких:

При аускультации над легкими определяется везикулярное дыхание, без патологических шумов. Бронхофония нормальная.

СИСТЕМА КРОВООБРАЩЕНИЯ.

Жалобы: нет.

Исследование сердечно- сосудистой системы.

Пульсация вен отсутствует. Грудная клетка в области сердца не изменена: сердечный горб. Верхушечный толчок не виден; пальпируется в пятом межреберье на 1см. кнутри от среднеключичной линии. Пульсация в эпигастральной области отсутствует.

Перкуссия сердца.

Граница относительной тупости сердца.

Правая – на 1 см кнаружи от правого края грудины.

Левая – на 1 см кнутри от левой среднеключичной линии.

Верхняя – на уровне 3 ребра (по линии проходящей на 1 см кнаружи от левого рая грудины и параллельно ему)

Поперечник относительной тупости – справа – 3 см, слева – 9 см. = 12 см.

Граница абсолютной тупости сердца.

Правая – по левому краю грудины.

Левая – на 2 см кнутри от левой среднеключичной линии.

Верхняя – на уровне 4 ребра (по линии проходящей на 1 см кнаружи от левого рая грудины и параллельно ему)

Аускультация сердца.

Тоны сердца ясные, ритм правильный, шумов нет.

Исследование сосудов.

Пульс одинаковый на обеих руках. Частота сердечных сокращений – 80 ударов в минуту. Ритм правильный. Дефицита пульса нет. Артериальное давление – 130/80 мм рт. ст.

.

СИСТЕМА ПИЩЕВАРЕНИЯ.

Живот не увеличен, не вздут, безболезнен. Симптома раздражения брюшины нет, мышечный дефанс отсутствует. Печень не увеличена, при пальпации безболезненна.

СИСТЕМА МОЧЕОТДЕЛЕНИЯ.

Жалобы: нет.

Осмотр области почек:

При осмотре области почек патологических изменений нет. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочевой пузырь перкуторно не выступает над лобком. Болезненности по ходу мочеточников нет. Мочеиспускание не затруднено, безболезненно, 4-6 раз в сутки, моча обычного цвета.

ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА.

Жалобы: нет.

Осмотр:

При осмотре передней поверхности шеи изменений не отмечается. Щитовидная железа не пальпируется.

НЕРВНО – ПСИХИЧЕСКАЯ СФЕРА.

Больная правильно ориентирована в пространстве, времени и собственной личности. Контактна. Восприятие не нарушено. Память сохранена. Внимание не ослаблено, способна долго сосредотачиваться на одном деле. Мышление не нарушено. Настроение ровное. Поведение адекватное.

Больная не отмечает наличие головокружений. Обмороков нет. Сон нормальный.

При исследовании двигательной и рефлекторной сфер патологических изменений не выявлено. Нарушений чувствительности не отмечается.

Поиск по сайту: