Чувствительность и ее расстройства. Боль

Чувствительность представляет способность воспринимать внешние и внутренние раздражения. Выделяют общую чувствительность (болевую, температурную, тактильную и др.) и специальную чувствительность (зрение, слух, обоняние, вкус).

В зависимости от локализации рецепторов, воспринимающих раздражения, выделяют поверхностную чувствительность (болевую, температурную, тактильную), или экстеро-рецепцию, глубокую чувствительность (суставно-мышечное чувство, вибрационная чувствительность), или проприоре-цепцию (рецепторы находятся в мышцах, сухожилиях, связках, капсулах суставов), и интерорецепцию (баро- и хеморе-цепторы расположены во внутренних органах). В качестве сложных видов чувствительности выделяют стереогноз (стереогностическое чувство), двумерно-пространственное чувство.

Первый нейрон, который воспринимает раздражения от болевого или температурного рецептора, расположен в спинномозговом ганглии. Возбуждение от рецептора распространяется по его дендриту, входящему в состав периферического нерва и сплетения, достигает тела нейрона и распространяется по его аксону, который в составе заднего корешка достигает основания заднего рога, где расположен второй нейрон. Далее возбуждение распространяется по аксону второго нейрона, который переходит на противоположную сторону через переднюю серую спайку и входит в состав бокового канатика, отдавая ветвь для образования сегментарного рефлекторного пути. Переход на противоположную сторону происходит в косой плоскости, поэтому аксон входит в состав бокового канатика на 1-2 сегмента выше уровня второго нейрона. Аксон второго нейрона проходит через весь спинной мозг, ствол головного мозга и достигает зрительного бугра (таламуса), образуя спино-таламический путь. На уровне спинного мозга в спинота-ламическом пути отмечается эксцентричное расположение аксонов, при котором волокна, несущие информацию от нижних конечностей, располагаются латерально, волокна от верхних конечностей − медиально (волокна от туловища располагаются между ними). В зрительном бугре возбуждение передается на третий нейрон, аксон которого, образуя таламокорковый путь, проходит через заднее бедро внутренней капсулы, белое вещество полушария головного мозга и достигает постцентральной извилины теменной доли. В верхнюю часть постцентральной извилины и медиальный отдел (парацентральную дольку) теменной доли поступает информация о нижних конечностях, в среднюю часть − о туловище, верхней конечности, в нижнюю часть − о лице, внутренних органах.

Первый нейрон пути глубокой и тактильной чувствительности, который воспринимает раздражения от определенного рецептора (осязательных телец кожи, рецепторов мышц, связок, сухожилий, капсулы сустава), расположен в спинномозговом ганглии. Возбуждение от рецептора распространяется по его дендриту, входящему в состав периферического нерва и сплетения, достигает тела нейрона и распространяется по его аксону, который в составе заднего корешка входит в задний канатик своей стороны, отдавая на этом уровне ветвь для образования сегментарного рефлекса. Аксоны нейронов от нижних конечностей образуют тонкий пучок (пучок Голля), который расположен медиально; аксоны нейронов от верхних конечностей образуют клиновидный пучок (пучок Бурдаха), расположенный латерально в заднем кантике. На уровне продолговатого мозга аксоны тонкого пучка заканчиваются в ядре тонкого пучка (ядро Голля), аксоны клиновидного пучка − в ядре клиновидного пучка (ядро Бурдаха), в которых расположены вторые нейроны. Аксоны вторых нейронов в составе нового пучка (медиальной петли) переходят на противоположную сторону и присоединяются к волокнам болевой и температурной чувствительности, достигая с ними зрительного бугра. В зрительном бугре возбуждение передается на третий нейрон, аксон которого, образуя таламокорковый путь, проходит через заднее бедро внутренней капсулы, белое вещество полушария головного мозга и достигает постцентральной извилины теменной доли. В верхнюю часть постцентральной извилины и медиальный отдел (парацентральную дольку) теменной доли поступает информация о нижних конечностях, в среднюю часть − о туловище, верхней конечности, в нижнюю часть − о лице, внутренних органах.

Таким образом, различная локализация проводников болевой, температурной чувствительности и глубокой, тактильной чувствительности наблюдается в спинном и продолговатом мозге, в остальных отделах нервной системы проводники различных видов общей чувствительности располагаются вместе.

Болевую чувствительность определяют уколом иглы, который не должен быть сильным и частым. Для исследования температурной чувствительности используют пробирки с холодной (+15...+25 °С) и горячей (+40...+50 °С) водой либо имеющиеся более холодные или теплые (в сравнении с кожей обследуемого) предметы, например металлическую часть неврологического молоточка. Для оценки глубокой чувствительности наиболее часто исследуют суставно-мышечное чувство − ощущение пассивных движений в суставах конечностей. Обследуемому объясняют, какие движения будут производить, например вверх или вниз, затем просят закрыть глаза и определить осуществляемое врачом пассивное движение. Обычно исследование начинают с определения пассивных движений в концевых фалангах конечностей, затем переходят к исследованию в более крупных суставах. Здоровый человек ощущает легкие пассивные движения в суставе (изменение положения на 1-2°). С помощью камертона можно исследовать вибрационную чувствительность; ножку вибрирующего камертона устанавливают на костный выступ и определяют, ощущает ли больной вибрацию, и если ощущает, то измеряют продолжительность ощущения, которая в норме составляет 9-15 с. Тактильную чувствительность исследуют легким прикосновением к коже мягкой кисточки или ватки; обследуемого просят закрыть глаза и, если он ощущает прикосновение, сказать «да».

Из сложных видов чувствительности обычно исследуют двумерно-пространственное чувство и стереогноз. Для оценки двумерно-пространственного чувства на коже обследуемого тупым предметом, например тупым концом иглы, рисуют простые фигуры (круг, крест, треугольник), которые он должен определить при закрытых глазах. Для оценки стереогноза обследуемого просят закрыть глаза, кладут в его руку знакомый предмет (ключ, монета, карандаш и др.) и просят узнать его, что здоровый человек делает безошибочно.

Симптомы чувствительных нарушений

Расстройства чувствительности могут возникать при поражении проводников общей чувствительности на разных уровнях: головной мозг, черепные нервы, спинной мозг, задние корешки, сплетения, периферические нервы. Они проявляются в виде симптомов раздражения, например, боли и выпадения − утраты чувствительности. В качестве основных симптомов чувствительных нарушений выделяют боль, парестезии, гипестезию, анестезию, гиперестезию, дизесте-зию и гиперпатию.

Парестезии − неприятные ощущения в виде покалывания, онемения, ползания мурашек.

Гиперестезия − повышенное восприятие прикоснове­ния или любого другого раздражения кожи.

Гипестезия − снижение чувствительности, анестезия − ее полная утрата. Снижение болевой чувствительности определяется как гипалгезия, ее полная утрата − аналгезия. При поражении всех проводников общей чувствительности (например, при травме нерва) развивается тотальная анестезия, при изолированном поражении − выпадение одного вида чувствительности (диссоциированный тип расстройства чувствительности). Утрата глубокой чувствительности (суставно-мышечного чувства) сопровождается мышечной гипотонией и гипорефлексией, она приводит к двигательным расстройствам − сенситивной атаксии. Утрата способности определять знакомые предметы на ощупь (при сохранности поверхностной и глубокой чувствительности) возникает при поражении теменной доли и определяется как астереогноз или истинный астереогноз. Утрата способности определять знакомые предметы на ощупь, вызванная утратой поверхностной или глубокой чувствительности, может наблюдаться при различных уровнях поражения чувствительных проводников и расценивается как ложный астереогноз.

Дизестезия представляет измененное восприятие ощущения, например появление боли в ответ на простое прикосновение (тактильная аллодиния) или прикосновение холодного предмета (холодовая аллодиния).

Боль можно классифицировать как ноцицептивную, невропатическую и психогенную.

В зависимости от локализации чувствительных нарушений выделяют тип (синдром) расстройства чувствительности, который указывает на место поражения чувствительных проводников и позволяет поставить топический диагноз. Мононевропатический тип расстройств чувствительности проявляется нарушением чувствительности в области иннервации одного нерва и указывает на его поражение (мононевропатия). Область чувствительных нарушений при поражении одного нерва, как правило, зна­чительно меньше зоны его анатомической иннервации, что обусловлено перекрестной иннервацией кожи соседними не­рвами. Первыми чувствительными симптомами поражения нерва чаще являются боль и парестезия. В дальнейшем к ним обычно присоединяется выпадение чувствительности в виде моногипестезии или моноанестезии.

Полиневропатический тип расстройства чувствительности проявляется нарушением чувствительности в дистальных отделах конечностей по типу «носков» («гольф», «чулок»), «перчаток» и указывает на поражение дистальных отделов периферических нервов конечностей (полиневропатия). Степень чувствительных нарушений пре­обладает в пальцах конечностей и ослабевает в проксимальном направлении. Чувствительные нарушения значительно чаще наблюдаются в нижних конечностях. Поражение периферических нервов конечностей вначале обычно проявляется болью, парестезией и гиперестезией, которая постепенно сменяется гипестезией или даже анестезией.

Сегментарно-корешковый тип расстройства чувствительности проявляется нарушением чувствительности в виде горизонтальной полосы на туловище или вертикальной полосы на конечности («лампас» на ноге) и указывает на поражение задних спинномозговых корешков (радикулопатию). Боль и парестезии обычно представляют первый симптом поражения спинномозгового корешка. Утрата чувствительности в виде гипестезии (реже анестезии) часто обнаруживается не во всей области, иннервируемой пораженным корешком, а только в дистальном отделе конечности, что обусловлено перекрестной иннервацией кожи соседними спинномозговыми корешками.

Сегментарно-диссоциирований тип расстройства чувствительности проявляется утратой болевой и температурной чувствительности в определенных сегментах, чаще всего в виде «куртки» или «полукуртки» и указывает на поражение задних рогов или передней серой спайки на уровне соответствующих сегментов спинного мозга (в случаях «куртки» или «полукуртки» имеется поражение на уровне шейногрудных сегментов). Сегментарно-диссоции-рованный тип расстройства чувствительности встречается сравнительно редко; причиной чаще бывает сирингомиелия или опухоль спинного мозга.

Спинальный проводниковый тип расстройства чувствительности проявляется нарушением чувствительности дистальнее горизонтального уровня поражения на туловище. Утрата болевой и температурной чувствительности с одной стороны указывает на поражение противоположного спиноталамического тракта в боковом канатике спинного мозга на 1-2 сегмента выше уровня нарушения чувствительности на коже. Например, утрата болевой и температурной чувствительности на левой половине тулоща 8-го грудного сегмента и в левой ноге указывает на поражение правого бокового канатика на уровне 6-7 грудного сегмента. Утрата глубокой чувствительности с одной стороны указывает на поражение заднего канатика на этой же стороне. Нередко встречается утрата глубокой чувствительности только в нижних конечностях при ее сохранности в верхних, что указывает на поражение обоих задних канатиков на уровне грудных сегментов спинного мозга.

Церебральный проводниковый тип расстройства чувствительности проявляется снижением или утратой чувствительности с одной стороны тела − соответственно гемигипестезией или гемианестезией и указывает на поражение чувствительных проводников головного мозга на противоположной стороне. При гемигипестезии или гемианестезии поражение головного мозга на противоположной стороне может быть на уровне теменной доли (постцентральной извилины), лучистого венца, внутренней капсулы, зрительного бугра и половины ствола головного мозга.

При поражении зрительного бугра или чувствительных проводников в других отделах головного мозга могут возникать боль, парестезии и гемигипестезия на противоположной стороне тела. Боль колющая, жгучая, периодически усиливается; легкое прикосновение к коже нередко провоцирует болевой приступ. Порог восприятия болевого раздражения повышен, но повторные раздражения вызывают через некоторый период интенсивную и тягостную боль, остающуюся и после нанесения болевого раздражения − гиперпатия. Такой болевой синдром определяется как «центральная боль».

При поражении ствола головного мозга может наблюдаться альтернирующая гемианестезия − утрата болевой и температурной чувствительности на лице с одной стороны, а в половине туловища и конечностях − на противоположной стороне. Такое нарушение чувствитель­ности указывает на поражение каудальных отделов ствола головного мозга, где локализуется ядро тройничного нерва, отвечающего за чувствительность лица, и проходит спино-таламический путь.

Корковый тип расстройства чувствительности проявляется нарушением чувствительности, чаще гипестезией или парестезиями, только в области головы, руки или ноги и указывает на поражение соответствующих отделов постцентральной извилины теменной доли противоположного полушария. При корковом типе локализация чувствительных расстройств не соответствует зонам периферической иннервации, что отличает ее от мононевропатического и сегментарно-корешкового типов расстройств чувствительности.

Расстройство чувствительности может иметь и психогенный характер. В таких случаях локализация чувствительных нарушений, как правило, не соответствует возможным типам расстройств чувствительности, возникающим при органическом поражении чувствительных проводников; при демонстрации нарушений суставно-мышечного чувства у больного не выявляются симптомы сенситивной атаксии, изменения тонуса мышц и рефлексов. При исследовании чувствительности с закрытыми глазами больной на каждое новое исследование (например, нанесение болевого раздражения) реагирует, говоря, что ничего не ощущает, и выдавая тем самым сохранность ощущений. Для истерической гемигипестезии характерно нарушение чувствительности на одной половине тела (чаще левой) с границей, проходящей строго по срединной линии, в отличие от органической ге-мигипестезии, при которой чувствительные нарушения не имеют столь явной границы.

Лечение расстройств чувствительности − это терапия основного заболевания, если она возможна. При острой боли в качестве симптоматического лечения помогают анальгетики. В случае хронической боли вместо анальгетиков, принимаемых больными часто в высоких дозах, целесообразно использовать антидепрессанты и противоэпилептические средства. Противоболевой эффект антидепрессантов не связан прямо с их антидепрессивным действием и проявляется при относительно низких дозах. Общая неврология

Поиск по сайту: