Осложнения переливания крови (неспецифические)

- Воздушная эмболия; Тромбоэмболия; Тромбофлебиты вен; Сывороточный гепатит; Инфицирование сифилисом, СПИДом; Пирогенные реакции; Аллергические реакции.

Гемотрансфузионные осложнения

Гемотрансфузионный шок - возникает при переливании крови, эритроцитарной массы, несовместимых по групповой системе АВО. Причина в большинстве случаев -невыполнение правил переливания крови на одном из этапов. Патогенез: внутрисосудистое разрушение эритроцитов донорской крови приводит к выходу в кровь свободного гемоглобина, активного тромбопластина, что приводит к ДВС-синдрому, нарушению микроциркуляции, шоку. Начальные признаки гемотрансфузионного шока могут появиться в ходе переливания крови или вскоре после него: это возбуждение больных, боли в груди, пояснице. Затем развиваются бледность кожных покровов, тахикардия, холодный пот, стойкое падение АД. В более поздние сроки развиваются гемоглобинемия, гемолитическая желтуха, острая почечная недостаточночть (ОПН), острая печеночная недостаточность. Если шок развивается во время операции, под наркозом, то его признаками являются стойкое падение АД, повышенная кровоточивость из операционной раны, появление мочи цвета "мясных помоев" (поэтому в случаях переливания крови во время операции обязательна катетеризация мочевого пузыря).

Лечение: при появлении признаков гемотрансфузионного шока необходимо сразу прекратить переливание крови, начать противошоковую терапию: полиглюкин, наркотические анальгетики, гепарин, антигистаминные препараты, кортикостероидные гормоны. Затем необходимо проведение форсированного диуреза, плазмафереза, по показаниям - гемодиализ, при анемии - переливание индивидуально подобранных отмытых эритроцитов.

Резус-конфликт возникает при несовместимости по резус-фактору. Может произойти в 2-х случаях: а) При повторном переливании резус-положительной крови резус-отрицательному реципиенту; б) При повторной беременности резус-отрицательной женщины резус-положительным плодом. При несовместимости по резус-фактору клинические проявления отличаются от гемотрансфузионного шока более поздним началом, менее бурным течением, отсроченным гемолизом. Принципы лечения те же, что при гемотрансфузионном шоке.

Негемолитические посттрансфузионные осложн ения - за счет сенсибилизации больного к антигенам лейкоцитов, тромбоцитов и белков крови в результате проведенных ранее гемотрансфузий. Такие осложнения проявляются обычно через 30 минут после гемотрансфузий в виде озноба, гипертермии, головной болью, болями в пояснице, крапивницей, кожным зудом, одышкой, удушьем, отеком Квинке.
Лечение - внутривенно вводят адреналин, антигистаминные препараты, кортикостероидные гармоны, хлорид кальция, наркотические анальгетики, дезинтоксикационная терапия.

Синдром массивных трансфузий (синдром гомологичной крови) развивается при введении больному за короткий срок до 3 л цельной крови (т.е. до 40-50% ОЦК) от многих доноров. Ведущими проявлениями синдрома массивных трансфузий являются ДВС-синдром, кровоточивость ран, кровоизлияния, падение АД, асистолия, брадикардия, фибрилляция желудочков вплоть до остановки сердца.
Лечение: противошоковая терапия, устранение стаза крови, нарушений электролитного баланса, борьба с ОПН и анемией, применение гепарина до 24 тыс. ЕД в сутки, плазмаферез с замещением свежезамороженной плазмой, применение реополиглюкина, эуфиллина, трентала, контрикала или трасилола по 80-100 тыс. ЕД.

Гипокальциемия (цитратная интоксикация) развивается при быстром переливании консервированной крови, вследствие связывания кальция больного цитратом натрия донорской крови.
Гипокальциемия приводит к падению АД, повышению ЦВД, появляются судорожные подергивания мышц, нарушения ритма дыхания, затруднения вдоха, во рту появляется привкус металла. Дальнейшее нарастание гипокальциемии приводит к тоническим судорогам, нарушениям дыхания вплоть до апноэ, брадикардии вплоть до асистолии.

Для профилактики на каждые 500 мл консервированной крови вводят 10 мл 10% глюконата кальция.
Для уменьшения риска развития постгемотрансфузионных осложнений необходимо строго подходить к показаниям к переливанию крови и ее компонентов, максимально заменяя их кровозаменителями.

12 Столбняк - инфекция, вызываемая спорообразующим анаэробом - столбнячной палочкой (Clostridium tetani). Споры возбудителя могут длительное время сохраняться в почве, и попадают в рану с грязью, пылью и т.д. Инкубационный период столбняка составляет от 4 до 14 дней. В ране столбнячная палочка размножается, и начинает выделять экзотоксин, который содержит тетаноспазмин и тетаногемолизин. Тетаноспазмин - нейротоксичен, действует на нервную систему, вызывает тонические и клонические судороги мышц. Тетаногемолизин вызывает разрушение эритроцитов крови.
Классификация: различают местную и общую форму столбняка. Местный столбняк характеризуется развитием судорог вблизи входных ворот (подергивание мышц рядом с раной). Общий столбняк проявляется общими признаками. Клиника: заболевание начинается с головных болей, чувства тревоги, бледности кожных покровов, потливости. Появляются подергивания в области раны, затем развиваются тризм - ригидность жевательной мускулатуры, сардоническая улыбка - спастическое сокращение мимической мускулатуры. Затем развивается ригидность затылочных мышц, возникают тонические и клонические судороги. Различают 3 формы течения столбняка. При легкой форме отмечаются мышечные боли, затруднение глотания и жевания, сардоническая улыбка. Судороги отсутствуют.
При среднетяжелой форме присоединяются одиночные приступы судорог, опистотонус.
При тяжелой форме развиваются множественные (генерализованные) судороги, затруднение дыхания, высокая температура, тахикардия. Лечение: 1. Выведение из организма столбнячного экзотоксина:
- Полноценная хирургическая обработка раны с удалением инородных тел, нежизнеспособных тканей, с открытым ведением раны.  - Введение лечебной дозы противостолбнячной сыворотки (ПСС) -  взрослым 100000 - 150000 МЕ, детям - до 80000 МЕ. Сыворотку вводят внутримышечно, по Безредко, в течение 2 - 3 суток. - Антибиотикотерапия - столбнячная палочка чувствительна к пенициллину G, его применяют местно в дозе 10 - 40 млн ЕД.  - ГБО-терапия (гипербарическая оксигенация) - учитывая, что столбнячная палочка является анаэробом. 

2. Подавление рефлекторной возбудимости мускулатуры и предупреждение судорог:
- Охранительный режим: больного следует поместить в отдельную затемненную палату, исключить шум. - Применение седативных препаратов, наркотических анальгетиков, аминазина. - Тяжелые случаи судорог купируют применением миорелаксантов,  проводят искусственную вентиляцию легких путем интубации трахеи или путем трахеостомии. 3. Общеукрепляющая терапия: - Высококалорийное питание - Инфузионная терапия в большом объеме  - Зондовое кормление при тризме  - Профилактика вторичных осложнений (пневмонии, сепсиса и др.). 

4 Обработка рук хирурга включает два этапа: механическую очистку и дезинфекцию.

Механическая очистка заключается в мытье рук под проточной водой с мылом и щеткой в течение 2 – 5 минут. Дезинфекция рук может быть осуществлена несколькими способами:

1. До последнего времени наиболее широко была распространена обработка рук хирурга по Спасокукоцкому-Кочергину: после мытья руки обрабатывают в 2 тазах с 0,5% раствором нашатырного спирта, по 5 минут в каждом тазу. Затем руки вытирают насухо, и обрабатывают 96% спиртом в течение 5 минут. Из-за длительности обработки в настоящее время данный метод используется редко. 2. Обработка рук хирурга хлоргексидином-биглюконатом: после мытья руки высушивают, обрабатывают дважды по 3 минуты салфетками, смоченными 0,5% спиртовым раствором хлоргексидина-биглюконата. 3. Обработка рук хирурга раствором первомура (смесь муравьиной кислоты и перекиси водорода): после мытья руки обрабатывают в тазу с 2,4% раствором первомура в течение 1 минуты. 4. Обработка рук хирурга по методу Давлетова: после мытья руки обрабатывают раствором Давлетова (смесь 0,1 нормального раствора соляной кислоты и 33% спирта). 5. Ускоренные методы обработки рук хирурга: методы Бруна и Альфельда с использованием 96% и 70% спирта. После обработки рук любым методом хирург надевает стерильные резиновые перчатки.

1 Обработка операционного поля заключается в гигиенической обработке и дезинфекции кожи в области операционного доступа. Гигиеническая обработка заключается в мытье больного, бритье волос в зоне предстоящего хирургического вмешательства. Наиболее часто дезинфекция операционного поля проводится по Гроссиху-Филончикову: операционное поле широко обрабатывается дважды 5% настойкой йода, затем дважды 70% раствором спирта, после чего операционное поле обкладывается стерильными простынями. Кроме того, операционное поле может быть обработано йодонатом, йодопироном, 0,5% спиртовым раствором хлоргексидина-биглюконата.

19 Прямое переливание крови: непосредственно от донора больному. В настоящее время из-за опасности заражения СПИДом, гепатитом практически запрещено. Лишь в экстремальных ситуациях, особенно при ДВС-синдроме, возможно проведение прямого переливания от заранее обследованного резервного донора. При переливании крови врач обязан провести:

1. Определение группы крови и резус-фактора больного и донорской крови, несмотря на отметки в паспорте и в истории болезни у больного и на этикетке донорской крови.

2. Пробу на групповую совместимость: на чашку Петри наносят 2 - 3 капли сыворотки крови больного (реципиента), добавляют маленькую каплю крови донора, их перемешивают и наблюдают результат в течение 5 мин. Агглютинации эритроцитов не должно быть. Если агглютинация появилась, эта кровь несовместима!

3. Полиглюкиновый метод - в пробирку вносят 2 капли сыворотки больного, 1 каплю крови донора и 1 каплю 33% раствора полиглюкина. Содержимое перемешивают, пробирку поворачивают так, чтобы содержимое растекалось по стенкам. Через 5 мин. в пробирку наливают 3 - 4 мл физраствора. Агглютинация не должна появиться.

4. Проба на резус-совместимость.

5. Биологическая проба. Проводится у постели больного. Подключают систему, вводят струйно 10 - 15 мл крови, затем в течение 5 минут наблюдают за состоянием больного. При отсутствии признаков реакций такую процедуру повторяют еще 2 раза. Отсутствие реакции после трехкратной проверки служит основанием для капельного переливания остальной дозы донорской крови.

Оформление документации при переливании крови: 1. Перед каждой гемотрансфузией врач записывает в историю болезни предтрансфузионный эпикриз (показания к переливанию, переливаемая среда, ее доза и способ вливания). 2. Трансфузия записывается в " Журнале регистрации переливания трансфузионных сред ", а в истории болезни - в виде протокола переливания крови, либо в " Листке регистрации переливания трансфузионных средств ". 3. После гемотрансфузии проводится наблюдение за больным, трехкратная термометрия через каждый час, макроскопическая оценка цвета и количества мочи. Эти сведения заносятся в историю болезни в дневнике наблюдения. 4.На следующий день после гемотрансфузии берутся общий анализ крови и мочи.

Основные принципы современной трансфузиологии:

1. Считается ошибочным переливание цельной крови, так как переливание крови - это, как указано выше, операция - трансплантация ткани. При переливании крови возможны сенсибилизация организма, посттрансфузионные осложнения. Поэтому выдвинута новая тактика: компонентная гемотерапия, то есть переливание только тех компонентов крови, которые нужны в каждом конкретном случае. Переливание цельной крови оправдано только в случаях массивных кровопотерь. 2. Принцип "один донор - один реципиент", то есть для лечения 1 больного необходимо использовать компоненты крови от 1 или минимального числа доноров, что уменьшает вероятность трансфузионных осложнений. 3. Переливание одногруппной крови, то есть больному переливается кровь той же группы и того же резус-фактора. Лишь в исключительных случаях резус-отрицательная кровь 1 группы может быть перелита больному с любой группой крови в количестве до 500 мл. 4. Переливание крови выполняется только врачом: лечащим врачом, дежурным врачом, врачом отделения переливания, а во время операции - анестезиологом или хирургом, не участвующими в проведении наркоза или операции. 5. Переливаемая кровь должна быть обязательно исследована на ВИЧ, гепатит, сифилис.

20 Масочный наркоз - используется редко, чаще как этап перед интубационным наркозом, или при невозможности интубации трахеи. Интубационный наркоз - основан на введении паров или газообразного анестетика в дыхательные пути, непосредственно в трахею (эндотрахеальный наркоз) или в один из главных бронхов (эндобронхиальный наркоз). Этапы интубационного наркоза: 1 - премедикация; 2 - вводный наркоз; 3 - миорелаксация; 4 - интубация трахеи; 5 - базисный наркоз; 6 - экстубация. Премедикация: начинается накануне операции с назначения седативных препаратов, в основном это барбитураты. За 30 минут до операции назначают: атропин 1 мл - с целью снижения секреции и саливации и для профилактики рефлекторной остановки сердца; наркотические анальгетики: промедол, омнопон, морфин и другие - для уменьшения болевого порога и снижения количества анестетиков; антигистаминные препараты: димедрол, супрастин, дипразин и другие - с целью предупреждения бронхоспазма, падения АД, снижения аллергических реакций. В экстренных случаях премедикация выполняется непосредственно на операционном столе путем внутривенного введения указанных препаратов. Вводный наркоз: путем введения анестетиков (гексенал, тиопентал натрия) внутривенно (внутривенный наркоз). Миорелаксация: расслабление мышц, достигается применением мышечных релаксантов. Различают миорелаксанты короткого действия - дитилин (листенон, миорелаксин) 1 - 2% раствор в дозе 1,5 мг/кг веса больного, длительность 4 - 5 минут; миорелаксанты длительного действия: тубокурарин, диплацин, навулон, ардуан - действие их начинается через 3 - 5 минут и длится 30 - 45 минут. Интубация трахеи: выполняется после полного расслабления мышц и прекращения самостоятельного дыхания. Для интубации трахеи необходим ларингоскоп, которым отодвигают надгортанник, после чего показывается голосовая щель. Интубационную трубку вводят через голосовую щель в трахею, раздувают манжету, которая предупреждает попадание в дыхательные пути содержимого желудка. Базисный наркоз: наркоз может быть поддержан внутривенными анестетиками (тогда через интубационную трубку осуществляется только ИВЛ), либо может быть осуществлен путем вдыхания анестетика через интубационную трубку. Экстубация: интубационная трубка удаляется после восстановления самостоятельного дыхания.Стадии ингаляционного наркоза: 1 стадия - стадия анальгезии:  наступает через 3 - 5 минут от начала анестезии. Характеризуется снижением уровня болевых реакций и потерей сознания (так называемый "рауш-наркоз"). Дыхание спокойное, глазные и корнеальные рефлексы сохранены. В этой стадии возможно выполнение небольших операций. 2 стадия - стадия возбуждения: наступает через 6 - 8 минут,  длительность 2 - 3 минуты. Характеризуется полной потерей сознания, учащением дыхания, тахикардией, повышением двигательной активности, тонус мышц повышен, зрачки расширены, реакция на свет сохранена. В этой стадии выполнение операций невозможно. 3 стадия - хирургическая: подразделяется на уровни. Первый уровень (3/1) - возбуждение проходит, дыхание спокойное, расслабляются мышцы, зрачки сужены, пульс нормализуется. Второй уровень (3/2) - характеризуется поверхностным дыханием, зрачки узкие, реакция на свет слабая или отсутствует, давление и пульс стабильные, мышцы расслаблены. Третий уровень (3/3) - характеризуется учащенным дыханием, тахикардией снижением АД, отсутствием рефлексов, зрачки расширены. Дальнейшее углубление наркоза угрожает летальным исходом. Поэтому оптимальная глубина наркоза - уровни 3/1 и 3/2. 4 стадия - стадия пробуждения: характеризуется прекращением  процессов торможения в коре головного мозга. Выход из наркоза напоминает процесс ввода в наркоз, но в обратном направлении.

20 Хирургический туберкулез вызывается туберкулезной палочкой. Пути инфицирования: 1) через дыхательные пути воздушно-капельно; 2) через желудочно-кишечный тракт, алиментарный путь, через зараженные мясо-молочные продукты; 3) через поврежденную кожу и слизистые оболочки; 4) через инфицированную плаценту (врожденный туберкулез). Микобактерии попадают во внутригрудные лимфоузлы, и если сопротивляемость организма высокая, то образуется первичный туберкулезный очаг (очаг Гони), где инфекция изолируется. Но при сниженной реактивности организма микобактерии из первичного очага лимфогенным путем попадают в ткани, где развивается специфическая гранулема или туберкулезный бугорок. В центре бугорка возникает казеозный (творожистый) некроз. Эти бугорки, сливаясь вместе, образуют туберкулезный очаг с распадом в центре. Необходимо отметить, что туберкулезные очаги чаще всего развиваются в тканях с хорошим кровоснабжением (в легких, губчатой кости и др.). Туберкулезом поражаются в основном дети и пожилые. Формы туберкулеза: 1) легочной туберкулез; 2) внелегочной (хирургический) туберкулез. Разновидности хирургического туберкулеза: поражение позвонков, костей и суставов, лимфатических узлов, мочеполовых органов. Наиболее часто из костей поражаются грудные и поясничные позвонки  (туберкулезный спондиллит), тазобедренный сустав (туберкулезный коксит) и коленный сустав (туберкулезный гонит). Гораздо реже поражаются ребра, грудина, кости стопы и кисти.

Поиск по сайту: