Топографическая анатомия и индивидуальная изменчивость шейной части грудного протока

В последние годы возросло число операций, выполняемых на шейном отделе грудного протока, что связано со значительным расширением показаний и совершенствованием хирургической техники. Повреждения шейной части грудного протока наблюдаются во время симпатэктомии, струмэктомии, удаления лимфатических узлов надключичной области, интимэктомии из общей сонной артерии.

Доступ к грудному протоку и его выделение для ликвидации повреждения или выполнения катетеризации и дренирования требует строгого учета индивидуальных особенностей его топографии на шее.

Как в строении, так и в топографии грудного протока во всех отделах (брюшном, грудном и шейном) наблюдается выраженная индивидуальная изменчивость. При этом если грудная часть грудного протока наблюдается в 100% случаев, то шейная часть протока обнаруживается лишь в 84.2%, брюшная – в 80%. Многочисленные варианты протока отражают различные этапы его формирования в процессе онтогенеза.

Одна крайняя форма индивидуальной изменчивости грудного протока, отражающая более ранние этапы его развития, характеризуется наличием только грудной части, занимающей правостороннее положение относительно средней линии тела. Проток представлен несколькими параллельно идущими стволами, связанными друг с другом большим числом анастомозов. Формируется грудной проток относительно высоко (выше дугообразной связки диафрагмы) из крупнопетлистой сети лимфатических сосудов или поясничных корней. Впадение грудного протока в правую плечеголовную вену происходит в грудной полости ниже «венозного угла».

При другой крайней форме, отражающей более поздние этапы развития, грудной проток представлен крупным одиночным стволом, занимающим левостороннее положение. Проток имеет брюшную, грудную и шейную части. По ходу протока могут быть расщепления ствола, преимущественно на уровне перехода грудной части в шейную. Формирование протока происходит на уровне III поясничного позвонка из млечной цистерны. Впадение грудного протока происходит в левую подключичную вену.

Между описанными крайними формами наблюдается множество вариантов, которые различаются не только строением протока (моно- и полимагистральные формы), его длиной (выраженность брюшного и шейного отделов), но, что особенно важно, топографией и уровнями впадения терминального отдела. Таким образом, при доступе к протоку с целью дренирования почти в 16% случаев можно его не обнаружить вследствие расположения устья в грудной полости. В остальных случаях для выделения протока следует четко представлять возможные варианты. При этом надо иметь в виду, что топография грудного протока на шее определяется формой его дуги, расположением восходящего колена относительно сосудисто-нервного пучка шеи и местом впадения устья.

При полимагистральном строении грудного протока дуга его шейной части выражена относительно хорошо, восходящее колено дуги располагается медиальное общей сонной артерии. Устье протока открывается на задней стенке яремной вены вблизи слияния последней с подключичной веной. Шейная часть протока и его устье проецируются на медиальную (грудинную) ножку грудино-ключично-сосцевидной мышцы (медиальное положение шейной части).

При мономагистральном строении грудного протока дуга его шейной части выражена слабо, восходящее колено ее короткое и располагается позади устья яремной вены. Устье протока открывается на латеральной стенке яремной или на верхней стенке левой подключичной вены. Шейная часть протока проецируется на латеральную (ключичную) ножку грудино-ключично-сосцевидной мышцы (латеральное положение шейной части).

Шейная часть грудного протока труднодоступна для непосредственного осмотра, исключая крайне медиальное или латеральное положение его устья. В большинстве случаев эта часть грудного протока закрыта для обзора грудино-ключично-сосцевидной мышцей и располагается позади сосудисто-нервного пучка. Для выбора рационального способа обнажения грудного протока на шее можно использовать в качестве ориентира величину угла, измеряемого между срединной линией и перпендикуляром, опущенным из верхней вырезки щитовидного хряща на ключицу. При величине этого угла от 15 до 25°, как правило, наблюдаются высокая дуга шейной части грудного протока и медиальное положение устья. В этих случаях можно использовать доступы по медиальному краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы, при необходимости с пересечением ее грудинной порции. При величине указанного угла (от 45 до 60°) дуга шейной части грудного протока уплощена, ориентирована почти поперечно, поэтому выгоднее проводить разрез вблизи латерального края грудино-ключично-сосцевидной мышцы с пересечением, при необходимости, ключичной порции мышцы.