Патология поствакцинального периода

Мониторинг и профилактика поствакцинальных осложнений

Автор Соколов В. Н. 21.10.2009 г.

•КОНСПЕКТ ВРАЧА
ВЫПУСК №43 (1367)

Мониторинг поствакцинальных осложнений представляет собой систему постоянного слежения за безопасностью медицинских иммунобиологических препаратов (МИБП) в условиях их практического применения (Методические указания Госсанэпидназора РФ, МУ 3.3.1.1123-02, 2002 г.). Система мониторинга поствакцинальных осложнений в России закреплена законом, и несоблюдение требований их регистрации и расследования является его нарушением.

Патология поствакцинального периода

Патологию, возникающую в поствакцинальном периоде, предложено делить на три группы:
1. Присоединение интеркуррентной инфекции в поствакцинальном периоде и осложнения, связанные с сочетанным течением инфекционного и вакцинального процессов. Присоединение какой-либо интеркуррентной инфекции может изменить и утяжелить реакцию организма на прививку, а в ряде случаев - и способствовать развитию поствакцинальных осложнений.
2. Обострение хронических и первичные проявления латентных заболеваний. При этом прививки являются не причиной, а скорее условием, благоприятствующим развитию указанных процессов.
3. Поствакцинальные необычные реакции и осложнения, вызванные самой вакциной («истинные»).

К поствакцинальным реакциям относят комплекс клинических и параклинических проявлений, стереотипно развивающихся после введения конкретного препарата. Их выраженность и частота определяют степень реактогенности вакцины.

К поствакцинальным осложнениям относят тяжелые и (или) стойкие нарушения состояния здоровья, развивающиеся вследствие профилактических прививок.

Поствакцинальные реакции принято подразделять на местные и общие.

К местным реакциям относят все проявления, появившиеся в месте ведения препарата. Неспецифические местные реакции возникают в течение первых суток после прививки и выражаются развитием гиперемии и отека продолжительностью 24-48 часов. При введении адсорбированных препаратов (АКДС, АДС), особенно подкожном, в месте введения может образоваться инфильтрат. При повторном введении анатоксинов могут развиваться чрезмерно сильные местные реакции, распространяющиеся на всю ягодицу, а иногда захватывающие поясницу и бедро. Судя по всему, эти реакции имеют аллергическую природу. При этом общее состояние ребенка не нарушается. При развитии сильных местных реакций следует назначить перорально один из антигистаминных препаратов.

При введении живых бактериальных вакцин развиваются специфические местные реакции, которые обусловлены инфекционным вакцинальным процессом в месте аппликации препарата. Они появляются по истечении определенного срока после прививки, и их наличие является непременным условием для развития иммунитета. Так, при внутрикожной иммунизации новорожденных вакциной БЦЖ в месте введения через 6-8 недель развивается специфическая реакция в виде инфильтрата диаметром 5-10 мм с небольшим узелком в центре и образованием корочки, в ряде случаев отмечается образование пустулы. Обратное развитие изменений происходит в течение 2-4 месяцев, а иногда и в более длительные сроки. На месте реакции остается поверхностный рубчик размером 3-10 мм. В случае если местная реакция имеет иной характер, ребенка следует проконсультировать у фтизиатра.

К общим реакциям относят изменение состояния и поведения ребенка, как правило, сопровождающееся повышением температуры. После введения инактивированных вакцин общие реакции развиваются спустя несколько часов после прививки, их продолжительность обычно не превышает 48 часов. При этом при повышении температуры до 38°С и больше они могут сопровождаться беспокойством, нарушением сна, анорексией, миалгией.
Общие реакции после иммунизации живыми вакцинами развиваются на высоте вакцинального инфекционного процесса. При этом помимо вышеперечисленной симптоматики они могут сопровождаться появлением катаральных симптомов (коревая, паротитная, краснушная вакцины), кореподобной сыпью (коревая вакцина), одно- или двусторонним воспалением слюнных желез (паротитная вакцина), лимфаденитом заднешейных и затылочных узлов (краснушная вакцина). При гипертермических реакциях у отдельных детей возможно развитие фебрильных судорог, которые, как правило, бывают кратковременными.
При возникновении сильных общих реакций назначается симптоматическая терапия.
О неосложненных единичных случаях сильных местных реакций на вакцинацию (в т.ч. отек, гиперемия > 8 см в диаметре) и сильных общих реакций (в т.ч. температура > 40 С, фебрильные судороги), а также легких проявлениях кожной и респираторной аллергии вышестоящие органы здравоохранения не информируются. Эти реакции регистрируются в истории развития ребенка, медицинской карте ребенка или амбулаторного больного, сертификате о профилактических прививках и в журнале записей о прививках, ведущемся в поликлинике или медицинском центре.

Общие реакции проявляются повышением температуры, кратковременной интоксикацией (недомогание, головная боль, нарушение сна, аппетита). Общие вакцинальные реакции разделяют на:

• слабые - появление субфебрильной температуры до 37,5°С, при отсутствии симптомов

интоксикации;

• средней силы - подъем температуры от 37,6°С до 38,5°С, умеренно выраженная

интоксикация;

• сильные – лихорадка выше 38,6°С, выраженные проявления интоксикации.

В соответствии с Законом РФ «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней» к поствакцинальным осложнениям относятся тяжелые и/или стойкие нарушения состояния здоровья вследствие профилактических прививок, а именно:

- анафилактический шок и другие аллергические реакции немедленного типа, синдром сывороточной болезни;

- энцефалит, энцефаломиелит, миелит, моно(поли)неврит, полирадикупоневрит, энцефалопатия, серозный менингит, афебрильные судороги, отсутствовавшие до прививки и повторяющиеся в течение 12 месяцев после прививки;

- острый миокардит, острый нефрит, тромбоцитопеническая пурпура, агранулоцитоз, гипопластическая анемия, системные заболевания соединительной ткани, хронический артрит;

- различные формы БЦЖ-инфекции.

Помимо вышеизложенных положений принято также различать:

• осложнения, связанные с нарушениями правил и техники вакцинации (например, вакцину против туберкулеза вводят подкожно вместо внутрикожного введения, и, наоборот, вакцины, содержащие гидроксид алюминия, попадают внутрикожно (обе эти ситуации чреваты появлением местных патологических реакций); случайное использование вместо растворителей для лиофилизированных вакцин различных лекарственных препаратов; нарушение стерильности при инъекции вакцины, что может вызвать возникновение абсцесса в месте введения любой вакцины; ошибочное применение вместо одних вакцинных препаратов – других, в непредусмотренной дозировке, лицам, которые по возрасту еще не могут быть привиты данными препаратами; нарушение холодовой цепи).

• осложнения, вызванные вакциной как таковой (т.е. особенности иммунного реагирования, наличие фоновой патологии, которая может обостряться в поствакцинальном периоде, сенсибилизация, изменение иммунных реакций, врожденные или приобретенные дефекты иммунитета, при которых живые вакцины способны вызвать вакциноассоциированное заболевание, генетическая предрасположенность ребенка к соответствующей патологии, которая может реализоваться при воздействии любого провоцирующего фактора. В развитии сенсибилизации решающая роль принадлежит неспецифическим компонентам препарата: белки субстрата культивирования, антибиотики, консерванты);

• события, косвенно связанные с вакцинацией (например, фебрильные судороги в результате температурной реакции, вызванной вакциной);

• случайные совпадения (например, интеркуррентное заболевание в поствакцинальном периоде).

При развитии анафилактического шока любого происхождения без своевременной помощи ребенок может умереть в течение 5-30 минут. Неотложную помощь необходимо оказать немедленно, в прививочном кабинете.

Во-первых, нужно придать больному горизонтальное положение с несколько приподнятыми ногами, согреть его (укрыть одеялом, положить грелку). Голову ребенка нужно повернуть набок для предупреждения аспирации рвотных масс. Очистить полость рта от слизи, рвотных масс, а также обеспечить доступ свежего воздуха.

Во-вторых, нужно срочно прекратить введение вакцины, вызвавшей реакцию. Немедленно ввести адреналина гидрохлорид (0,1%) или норадреналина гидротартрат (0,2%) подкожно или внутримышечно в дозе 0,01 мл/кг. Следует повторять инъекции каждые 10-15 минут до выведения больного из тяжелого состояния. Чтобы уменьшить всасывание вакцины при ее подкожном введении, необходимо обколоть место инъекции раствором адреналина (0,15-0,75 мл 0,1%-ного раствора адреналина). Выше места инъекции следует наложить жгут (с целью замедления всасывания вакцинного антигена).

В-третьих, для выведения больного из анафилактического шока необходимы инъекции кортикостероидов, которые могут снизить или предотвратить развитие более поздних проявлений анафилактического шока (бронхоспазм, отеки и др.): преднизолон из расчета 1 -2 мг/кг или гидрокортизона из расчета 5-10 мг/кг. Ребенку в очень тяжелом состоянии нужно ввести 2-3-разовые дозы кортикостероидов, при необходимости эту дозу можно повторить.

В-четвертых, в качестве десенсибилизирующей терапии вводятся антигистаминные препараты (димедрол, супрастин, тавегил) от 0,25 до 1 мл в зависимости от возраста, но только при четкой тенденции к нормализации артериального давления, которое они нередко снижают. Эти препараты не оказывают немедленного действия и не спасают жизнь ребенку. Супрастин противопоказан детям с аллергией к эуфиллину. При резком бронхоспазме и затруднении дыхания дополнительно к адреналину вводится 12-24%-ный раствор эуфиллина внутримышечно из расчета 6-10 мг чистого вещества на 1 кг массы на 5-10 мл изотонического раствора или ингаляции сальбутамола (0,5%-ный раствор - 5 мг/мл по 0,05-0,15 мг/кг в 2-3 мл физраствора). Фармакологический эффект будет получен быстрее при медленном внутривенном введении 2,4%-ного раствора эуфиллина в эквивалентном количестве. В случае развития сердечной недостаточности показаны сердечные гликозиды: 0,05%-ный раствор строфантина или 0,06%-ный раствор коргликона в разовых дозах от 0,15 до 0,5 мл в 10 мл изотонического раствора хлорида натрия внутривенно капельно или медленно струйно. После оказания неотложной помощи больного нужно обязательно госпитализировать в отделение интенсивной терапии и реанимации.

Поиск по сайту: