 |
АвтоАвтоматизацияАрхитектураАстрономияАудитБиологияБухгалтерияВоенное делоГенетикаГеографияГеологияГосударствоДомДругоеЖурналистика и СМИИзобретательствоИностранные языкиИнформатикаИскусствоИсторияКомпьютерыКулинарияКультураЛексикологияЛитератураЛогикаМаркетингМатематикаМашиностроениеМедицинаМенеджментМеталлы и СваркаМеханикаМузыкаНаселениеОбразованиеОхрана безопасности жизниОхрана ТрудаПедагогикаПолитикаПравоПриборостроениеПрограммированиеПроизводствоПромышленностьПсихологияРадиоРегилияСвязьСоциологияСпортСтандартизацияСтроительствоТехнологииТорговляТуризмФизикаФизиологияФилософияФинансыХимияХозяйствоЦеннообразованиеЧерчениеЭкологияЭконометрикаЭкономикаЭлектроникаЮриспунденкция
Видаль – Доскалиев Ж.А 2004ж
23.12.1973
Куратор – терапия факультеті
602-3 топ интерн-дәрігері
Онгарбаева Айзере
Алматы – 2014
ПАСПОРТТЫҚ БӨЛІМ
Сырқатнаманың №05304
Аты-жөні, әкесінің аты: Даутова Гозал Махмудовна
Жасы: 40 Ұлты: ұйғыр
Мекен-жайы: Алматы облысы, Жамбыл ауданы, Бозай совхозы, Абай к., 28А
Жынысы: әйел
Мамандығы, қызметі: мұғалім
Курациялау уақыты: 1.09.2014-23.09.2014
Клиникалық диагнозы: негізгі – Артериалды гипертензия ІІІ, Қауіп-қатер тобы IV.
Негізгі аурудың асқынуы: жүректегі іркіліс, созылмалы жүрек жеткіліксіздігі
Қосымша диагнозы:
-Созылмалы перенхиматозды панкреатит, ауыру сезімді формасы, экзогенді жеткілісіздікпен, асқыну сатысы, орташа ауырлық дәрежесі.
-Созылмалы калькулезді холецистит, ремиссия сатысында.
-12 елі ішектің басындағы артқы қабырғасының d=0,3-0,5 см ойық жара ауруы, орташа ауырлықта, асқыну сатысында.
-Темір тапшылықты анемия, жеңіл түрі.
І. Клиникалық диагнозды негіздеу
Шағымдары: бас ауруы, бас айналуы, құлақтағы шуыл, АҚҚ жоғарылауы, эпигастрий аймағындағы сол және оң жақ қабырға астының сыздап ауруы, лоқсу, қыжыл, іштің кебуі, тәбеттің төмендеуі, әлсіздік.
An.morbi: аталған симптомдар 1 аптадан бастап мазалайды: басы ауырып, басы айналып, АҚҚ көтеріліп, төс артындағы жағымсыз сезімі, қыжыл, іштің кебуі байқалған.
Амбулаторлы жағдайда қаралып, стационарға жоспарлы түрде ем қабылдауға №1 ҚКА-ға жіберілді.
An.vitae: туберкулез, Боткин ауруы, тері аурулары, қантты диабетпен ауырмаған.
ТТА есепте тұрады, 12 елі ішектің ойық жара ауруы, Өт-тас ауруы, Созылмалы калькулезді холецистит, Созылмалы пиелонефрит, Оң жақ бүріскен бүйрек, Ревматоидты артрит полиартрит, 2 дәрежелі акт миокардитпен қабаттасқан, Эндемиялық жемсау 1 дәрежесі, йодомарин қабылдайды 200, күніне 1 таблеткадан. Жарақат пен гемотрансфузия болмаған. Дәрілік заттарға аллергиясы жоқ. Тұқымқуалаушылық анықталмады.
St.praesens: жалпы жағдайы орташа ауырлықта, есі анық. Дене бітімі нормостеникалық, тамақтануы қанағаттанарлықтай. Тері жамылғылары таза, қалыпты түсте. Қасынған іздер жоқ. Перифериялық лимфа түйіндері пальпацияланбайды. Мұрын арқылы дем алады, ТЖ-18 р/мин. Өкпеде везикулярлы тыныс, сырылдар жоқ. Жүрек перкуссиясында: салыстырмалы шекаралары қалыптыда. Аускультацияда: жүрек тондары тұйықталған, дұрыс ритмді. АҚҚ 150/80мм.с.б (екі қолында), Ps-78р/мин. Тілі ылғалды, ақ өңезбен қапталған. Іші дөңгелек пішінде, ауыру сезімінсіз, эпигастралды аймақтың сол жақ қабырға асты мен төс астындағы ауыру сезімі бар. Бауыр үлкеймеген, пальпацияда ауыру сезімінсіз. Көкбауыр пальпацияланбайды. Үлкен дәреті жиі, газ шығады. Диурезі ерікті, ауыру сезімінсіз. Ұрғылау симптомы екі жақта да теріс. Перифериялық ісінулер жоқ.
Шағымдары, анамнезі, клиникасына қарап болжама диагноз қойылды.
Негізгі: Артериалды гипертензия ІІІ дәрежелі, Қауіп-қатер тобы ІІІ. СЖЖ 1. ФК ІІІ.
Қосымша:
-Созылмалы перенхиматозды панкреатит, ауыру сезімді формасы, экзогенді жеткілісіздікпен, асқыну сатысы, орташа ауырлық дәрежесі.
-Созылмалы калькулезді холецистит, ремиссия сатысында.
-12 елі ішектің басындағы артқы қабырғасының d=0,3-0,5 см ойық жара ауруы, орташа ауырлықта, асқыну сатысында.
-Темір тапшылықты анемия, жеңіл түрі.
Зерттеу жоспары:
1. Жалпы қан анализі;
2. Глюкоза деңгейін анықтау;
3. Жалпы зәр анализі;
4. Қанның коагулограммасы;
5. ЭКГ;
6. АҚҚ өлшеу;
7. ЖЖЖ есептеу;
8. Биохимиялық қан анализі: билибурин, калий, натрий, холестерин, үшглицеридтер, АЛТ, АСТ, мочевина, креатинин.
9. Антропометрия;
10. Эхо-КГ
11. Бүйрек УДЗ-сы;
12. Невропатолог кеңесі.
Ем жоспары мен күтім:
1. Мақсаты мен күтілетін нәтижелер: жалпы жағдайының жақсаруы, жүрек қызметінің декомпенсациясын төмендету, барлық жүйелер мен мүшелердің қызметін қалыптастыру, зертханалық көрсеткіштерді қалпына келтіру, асқынуларды жою.
а) Режим 2
б) Диета №10;
в) Пентоксифиллин 5,0 + NaCL 200,0 к/т тамшылатып;
г) Кардофен 10 мг тіл астына АҚҚ көтерілгенде;
д) АҚҚ мен Пульс бақылау.
Гиполипидемиялық мақсатпен: симекар 20 мг түнге қарай;
Антигипертензивті мақстапен: фозиноприл 10 мг 22:00;
2. Динамикалық жағдайын бағалау мен қарау.
3. Ем барысында дәріге аллергия, резистенттілік тууы, медициналық аппараттермен пайдалану барысында инфекциялық аурулар, ЖИТС, ЖҚТБ сынды ауруларды жұқтыру қаупі бар.
4. Құлап қалу қаупі – орташа;
5. Ем жоспары науқас жағдайына байланысты ауыстырлуы мүмкін;
6. Ем жоспары мен науқасты күту талқыланып, келісім жасалды.
7. Ем алу қаупі - орташа.
Зертханалық мәліметтер
Жалпы қан анализі
| Атауы | Анализ | Қалыпты мөлшері |
| Нв | 130 – 140 г/л | |
| Эритроциттер | 3.82 | 4,0 – 5,0 x 10\12 л |
| Түсті көрсеткіш | 0,6 | 0,85 -1,05 |
| Лейкоциттер | 4,0 – 9,0 x 10\9 л | |
| Тромбоциттер | 180 – 320 x 10\9 л | |
| Таяқшалы ядролылар | 1 – 6 | |
| Сегмент ядролылар | 45 – 70 | |
| Моноциты | 3 – 9 | |
| Лимфоциты | 19 – 40 | |
| ЭТЖ | 2 – 10 мм\сағ. |
Қорытынды: эритроцит, гемоглобин төмендеген.
Қанның биохимиялық анализі
| Атауы | Анализі |
| АЛТ | 28,2 МЕ/л |
| АСТ | 15,9 МЕ/л |
| Креатинин | 91 ммоль/л |
| Мочевина | 7,38 ммоль/л |
| Глюкоза | 3,75 ммоль/л |
| Жалпы билирубин | 8,0 ммоль/л |
| Тура билирубин | 2,3 мкмоль/л |
| Тура емес билирубин | 7,8 мкмоль/л |
Қорытынды: қалыпты
Жалпы зәр анализі
| Мөлшері | 500.0 |
| Түсі | Қанық сары |
| Реакция | Қышқыл |
| Белок | жоқ |
| Тығыздығы | |
| Лейкоциттер | 1-2 к/а |
| Эпителий | 1-3 к/а |
Қорытынды: қалыпты
Коагулограмма:
| ПТИ | 88,8% |
| Протромбин уақыты | 13,5 сек |
| МНО | 1,15 сек |
| Фибриноген | 4,2 г/л |
Қорытынды: қалыпты
Аспаптық зерттеулер:
ЭКГ: ритімі синусты. ЖЖЖ- 76 минутына. Патологиялық өзгерістер жоқ.
УДЗ (бауыр, өт қуығы, ұйқы безі, көкбауыр): майлы гепатоз типті бауыр паренхимасының диффузды өзгерістері. Созылмалы калькулезді холецистит. Созылмалы панкреатит.
УДЗ (бүйрек пен бүйрекүсті безі): оң жақты бүріскен бүйрек.
ФГДС: Пилорикалық бөлімде созылмалы беткей гастрит, асқазанның созылмалы ойық жарасы.
ІІ. Дәрігердің тағайындауларын тіркеу парағы
| № | Тағайындаулар | ||||||||||
| Режим 2 | + | + | + | + | + | + | + | + | + | отм | |
| Емдәм №10 | + | + | + | + | + | + | + | + | + | отм | |
| Фозиноприл 5 мг 21:00 | - | - | - | + | - | - | |||||
| АҚҚ бақылау | + | + | + | + | + | + | + | + | + | отм | |
| Квамател 20 мг+ NaCl 0.9% 100,0 к/т | + | + | + | + | + | + | отм | ||||
| Метрид 100,0 к/т күніне 2 рет | - | + | + | + | + | + | + | + | отм | ||
| Мезим-форте 10000 ӘБ күніне 3 рет | + | + | + | + | + | + | + | + | + | отм | |
| Омегаст 20 мг күніне 1 таб тамақ алдында | + | + | + | + | + | + | + | + | + | отм | |
| Амоксициллин 1000 мг күніне 2 рет | + | + | + | + | + | отм |
ІІІ. Дәрілік заттардың клинико-фармакологиялық сипаттамасы
| № | Дәрілік зат, халықаралық жітемеге сәйкес тобы | Фармакокинетикалық негізгі параметрлері | Фармакодинамикасы, нақты науқасқа препарат-ды негізді таңдау | Шығарылу түрі, мөлшерлік тәртібі |
| Фозиноприл(Fosinopril) ААФ тежегіші | -Сіңірілуі-30-40%, Бауырда фозиноприл эстераз әсерінен фозиноприлатқа айналады. -Қан плазмасында максималды шегі-3 сағаттан соң жетеді. -Қанда белоктармен байланысуы ³ 95%; -Экскрециясы өтпен және бүйрекпен шығарылады. | Ангиотензин І-ді, тамыр тарылтқыш ангиотензин ІІ-ге айналуын тежейді. -гипотензивті; -диуретикалық; -вазодилятатор; -К сақтаушы. АҚҚ аздап түсіру мақсатымен науқасқа арнайы 5 мг тағайындалды. | Таблетка 5, 10, 20 мг 5 мг сағ 21:00 | |
| Метрид (Метронидазол) Имидазол туындысы | 30-60 мин.соң максималды шекке жетеді. Ұзақтығы-6-8 сағ.құрайды. плазма белоктарымен байланысу 10-20%. Бүйрекпен 60-80%, ішекпен 5-15% шығарылады. | 5-нитроимидазол туындысы, жасушаішілік анаэробты инфекциялар мен қарапайымдыларды тасымалдайды. Бектерия ДНК-сын ыдыратады. -бактерицидті | Ерітінді 0,5%-100 мл 100,0 к/т күніне 2 рет | |
| Омегаст(Omeprazole) Протонды помпа тежегіші | АІЖ жақсы сініріледі. Асқазан шырышты қабатында париеталды жасушаларға енеді. Қан плазмасының 90-95% белоктарымен байланысады. Бауырмен биотрансформацияланады. Жартыай шығарылуы 0,5-1 сағ.құрайды. 72-80% бүйрекпен, 20% нәжіспен шығарылады. | Н, К, АТФ-аза ингибиторы. Тұз қышқылының соңғы секрециясын тежейді. Дәріні тоқтатқаннан кейін секреторлы белсенділік 3-5 күннен кейін қайта қалыптасады. | Капсула 20 мл 20 мг күніне 1 таблеткадан тамақ алдында | |
| Квамател (Famotidine) Гистамин Н2-рецепторының блокаторы | К/т әсері 30 мин.соң басталады. Плазмадан жартылай шығарылу уақыты 2,5-3,5 сағ.кейін. 65-70% өзгермеген күйде бүйрекпен шығарылады. | Асқазан шырышты қабатындағы Н2-гистамин рецепторларының блокатары. Базалды және гистаминмен, гастрин, ацх-мен ынталанаған тұз қышқылын басады. | Ұнтақ 20 мг Таблетка 20мг, 40мг Квамател 20 мг+ NaCl 0.9% 100,0 к/т | |
| Мезим-форте (Pancreatin) Асқорыту ферменті (липаза, амилаза, протеаза) | Таблетканың сыртқы қаптамасы асқазанда қышқылға ерімей, ішекте сілтілі орталы ериді. Құрамындағы энзимдер инактивацияға ұшырамайды. Панкреатин сіңірілмейді. | Құрамында липаза, амилаза, протеаза ферменттері бар – аш ішекте белок, май, көмірсуларды ерітіп, оларды толығымен сіңірілуін қамтамасыз етеді. Ұйқы безінің жеткіліксіздігі немесе функциясының бұзылысында, экзокринди қызметін атқарады. Асқорытуды жақсартады. | Таблетка, драже, капсула 10000 ӘБ 10000 ӘБ күніне 3 рет | |
| Амоксициллин (Amoxicillin) Жартылай синтетикалық пенициллин, Бета-лактамазды антибиотик | АІЖ толығымен жіне тез сіңіріледі, Қан плазмасында максималды шегі 1-2 сағ.кейін дамиды. Плазма белоктарымен байланысу 20%-ды құрайды. Организм сұйығында, тіндерде кең таралады. Жоғары концентрациясы бауырда жиналады. Жартылай шығарылу 1-1,5 сағ.кейін, 60% бүйрекпен шығарылады, және аздап ішекпен. | Кең спектрлі, бактерицид көрсететін антибиотик. Қышқылға тұрақты, ішекте тез және толығымен сіңіріледі. | Таблетка 1000мг Капсула 250, 500мг Ерітінді переоралды 1мл-0,1г Суспензия переоралды 5 мл-1250 мг Ұнтақ 1000мг 1000 мг күніне 2 рет |
IV. Жүргізілген емнің тиімділігін динамикасын бағалауға қажетті негізгі клинико-лабораториялық көрсеткіштер
| № | Дәрілік препарат | Тағайындалған препараттың тиімділігін бағалайтын белгілі әдістер | Науқастағы көрсеткіштер | Динамикасы |
| Фозиноприл | АҚҚ өлшеу, диурезін есептеу. | Бастапқыда науқастығ АҚҚ 150/90мм.с.б болған, емнен соң АҚҚ 120/80 мм.с.б-ге түсті. | АҚҚ қалыптыда ұстап тұру. | |
| Метрид | Дене температурасын өлшеу, ЖҚА, ЖЗА алу. | ЖҚА: лейкоцит пен ЭТЖ деңгейі түсті. | Динамикада жақсарды | |
| Омегаст | Симптомдарды бағалау, ФГДС-ке түсіру | Қыжыл, эпигастрий аймағындағы ауыру сезімінің басылуы | Қыжыл басылды | |
| Квамател | Симптомдарды бағалау, ФГДС-ке түсіру | Қыжыл, эпигастрий аймағындағы ауыру сезімінің басылуы | Симптомдары басылды | |
| мезим-форте | Клиникалық симптомдар: тамақтан соң эпигастрий аймағының ауырсынуы, УЗИ, ФГДС | Тамақтан кейін байқалатын белдеу тәрізді ауру сезімді басу. | Динамикада науқас жақсарды. | |
| Амоксициллин | Комплексті емге кіреді. Симптомдар басылуы. ФГДС | Комплексті ем болған соң, аталған симптомдар басылуына да септігін тигізді | Бастапқы кездегімен науқас жағдайы жақсарған. |
V. Фармакотерапияның асқынулары, оларды алдын-алу
| № | Дәрілік препарат | Фармакотерапияның мүмкін болатын асқынулары | Қарсы көрсеткіштері | Алдын-алу және үйлестіру шаралары |
| фозиноприл | Алғаш қабылдағанда қатты назар аудартатын іспен айналысуға болмайды, бастың айналуы мүмкін. Асқынулары: жүрек қағысы, кеуде тұсының ауруы, ортостатикалық артерилды гипотензия, ыстық құйылулар. Бас айналу, протеинурия, тері қышуы. | Препаратқа гиперсезімталдық, жүктілік пен лактация кезеңі. | Алдын-алу мақсатымен АҚҚ қалыпты науқастарға тағайындауға болмайды. Фозиноприл + басқа антигипертензивті д.з = аддитивті әсер. Фозиноприл + К сақтаушы диуретиктер = плазмада калий мөлшері жоғарылайды. | |
| Метрид | Антибиотиктен кейін міндетті түрде пробиотик немесе эубиотик қабылдау қажет, дисбактериозды алдын-алу мақсатымен. Металл дәмі, глоссит, стоматит, ауыз құрғауы, бас айналу, кандидоз, әлсіздік, ұйқышылдық т.б. | Препаратқа сезімталдықта, лейкопенияда, ОЖЖ бұзылыстары, эпилепсия, бауыр жеткіліксіздігі, жүктіліктің 1 триместрі, лактацияда. | Литий тұзымен – интоксикация дамиды, Преднизолонмен - метрид организмнен тез шығарылады, метаболизм күшеюінен, Циметидинмен – метрид метаболизмі жоғарылап препараттың жана әсерлері туындайды. Фенитоинмен немесе фторурацилмен – токсикалық әсер. Дисульфираммен – неврологиялық реакциялар байқалады. Сульфаниламидтермен – метрид әсері жоғарылайды. | |
| Омегаст | Диспепсиялық бұзылыстар: құсу, лоқсу, іш қату. Астениялық бұзылыстар: бас айналу, бас ауруы, қозғыштық, депрессия. Артралгия, миастения, миалгия, есекжем, ангионевротикалық ісіну т.б. | Омепарзолға гиперсезімталдық, жүктілік, лактация, бауыр және бүйрек жеткіліксіздігі, балаларға болмайды. | Темір препараттары, ампициллин, кетоконазолмен – екіншілердің сіңірілуін басып тастайды. Диазепам, Варфарин, Фенитоинмен – организмнен шығарылуын баяулатады. Кларитромицинмен қатар пайдаланылса плазмадағы екеуінің де концентрациясы жоғарылайды. Антацидтермен бірге әсері белгіленбеген. | |
| Квамател | Тәбеттің жоғалуы, ауыз құрғауы, дәм сезу қабілетінің төмендеуі, диспепсиялық бұзылыстар, холестатикалық сарғаю. Аритмия, бұлшықеттік ауырсынулар., қышыну, бронхоспазм, тері құрғауы. | Препаратқа гиперсезімталдық, жүктілік, лактация, 16 жастан төмен балаларға болмайды, глюкозо-галактозды мальадсорбция | Асқазан мен 12 елі ішектің ойық жарасын алдын-алу үшін. Кетоконазолмен – екіншілердің сіңірілуін басып тастайды. Тұз қышқылын басатын дәрілік заттармен тағайындаса – квамател сіңірілуін баяулатады. Сондықтан, к/т тағайындалды. | |
| Мезим-форте | Жоғары дозада қабылдағанда гиперуризокурия, плазмада зәр қышқылының көбеюі. Аллергия. | Компонентке сезімталдық. Жедел панкреатит, созылмалы панкреатиттің асқынуында. | Темір препараттарымен - темірдің сіңірілуін төмендетеді. Антацидтермен- панкреатиннің әсері басып тастайды. | |
| Амоксициллин | Есекжем, Квинке ісінуі, ринит, эритема, эозинофилия, конъюктивит, буындағы ауыру сезімі | Препаратқа жоғары сезімталдық, жұқпалы мононуклеоз, лимфолейкоз, АІЖ ауыр инфекциялары, респираторлы вирусты инфекция, бауыр бұзылыстары. | Контрацептивтермен – екіншінің әсерін басады. Басқа батерицидті антибиотиктермен (аминогликозид, цефалоспориндер, рифампицинмен) – синергизм, Батериостатикалық антибиотиктермен (макролидтер, тетрациклин, сулфаниламидтермен) – антогонизм. Аскорбин қышқлы – амоксициллин әсерін жоғарылатады. Аллопуринол, диуретик, СЕҚҚП -мен – амоксициллиннің шумақтық секрециясы төмендейді. |
VI. Тағайындалған дәрілік заттардың өзара әсерлесуі
Амоксициллин+метрид= Helicobacter pylori-дың метридке резистенттілігін тежейді.
Амоксициллин+квамател+омегаст = Helicobacter pylori-ды тез эрадикациялап, симптомдарды 1-2 күнде тез басады.
VІІ. Емнің тиімділігін эксперттік бағалау
Науқастың диагнозы бойынша тағайындалған препараттар дұрыс. Науқастың қалыпты АҚҚ 150/90 мм.с.б болғандықтан, тиімді рационалды препарат фозиноприл тағайындалған. Темір тапшылықты анемиясы бойынша препараттар тағайындалған жоқ. Себебі, асқазанның ойық жарасына байланысты, темір препараттарды бірге қолданғанымен сіңірілуі мен әсері болмайтын еді. Сондықтан, соңғы күні ЖҚА алынып, амбулаторлы ем кезінде тағайындалуы керек. Антибиотикотерапиядан метрид орнына кларитромицин тағайындалса, фармакологиялық эффект тез дамиды. Метридпен салыстырғанда биожеткіліктігі жоғары, симпотоматикалық жағынан да нәтижелі. Квамател жанама әсерлері бауырға зияны көп болғандықтан тағайындамауға да болады. Себебі, науқаста калькулезді холецистит болғандықтан, холестатикалық гепатиттің дамуына алып келеді. Амоксициллин+омегаст+кларитромицин асқазанның симптомдарын толығымен баса алады.
VІІІ. Альтернативті тағайындау парағы
| № | Тағайындаулар | ||||||||||
| Режим 2 | + | + | + | + | + | + | + | + | + | отм | |
| Емдәм №10 | + | + | + | + | + | + | + | + | + | отм | |
| Фозиноприл 5 мг 21:00 | - | - | - | + | - | - | |||||
| АҚҚ бақылау | + | + | + | + | + | + | + | + | + | отм | |
| Кларитромицин 40 мг күніне 2 рет | + | + | + | + | + | + | + | отм | |||
| Мезим-форте 10000 ӘБ күніне 3 рет | + | + | + | + | + | + | + | + | + | отм | |
| Омегаст 20 мг күніне 1 таб тамақ алдында | + | + | + | + | + | + | + | + | + | отм | |
| Амоксициллин 1000 мг күніне 2 рет | + | + | + | + | + | отм |
ІХ. Қолданылған әдебиеттер тізімі
Видаль – Доскалиев Ж.А 2004ж
2. http://www.webapteka.ru
3. www.pharmprice.kz
4. www.likar.info
Экспертті бағалауды тапсырған күні______________
Бағасы _____ (5 баллдық жүйе бойынша бағаланады)
Оқытушы: Нургазиева Г.Е
Поиск по сайту: