IV. Отморожения

ГЛАВА XV ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ОГНЕСТРЕЛЬНЫХ РАНЕНИЙ ЛИЦА. ПОВРЕЖДЕНИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ.

Классификация повреждений челюстно-лицевой области утверждена решением Проблемной комиссии «По вопросам хирургической стоматологии и обезболивания» при Научном совете по стоматологии АМН СССР 16.03.84 г.

Эта классификация включает следующие разделы:

I. Механические повреждения верхней, средней, нижней и боковой зон лица.

1. По локализации.

А. Травмы мягких тканей с повреждением:

а) языка;

б) слюнных желез;

в) крупных нервов;

г) крупных сосудов. Б. Травмы костей:

а) нижней челюсти;

б) верхней челюсти;

в) скуловых костей;

г) костей носа;

д) двух костей и более.

2. По характеру ранения:

а) сквозные;

б) слепые;

в) касательные;

г) проникающие в полость рта, носа, верхнечелюстную пазуху;

д) непроникающие в полость рта, носа, верхнечелюстную пазуху;

е) с дефектом или без дефекта тканей;

ж) сопутствующие;

з) ведущие.

3. По механизму повреждения: А. Огнестрельные:

а) пулевые;

б) осколочные;

в) шариковые;

г) стреловидными элементами. Б. Неогнестрельные.

II. Комбинированные поражения.

III. Ожоги (включая электротравму).

IV. Отморожения.

Повреждения могут быть: изолированные и сочетанные, одиночные и множественные, ведущие и сопутствующие, а также комбинированные.

Изолированными называют ранения одной анатомической области.

Сочетанными называются ранения двух и более анатомических областей.

Одиночное изолированное ранение возникает при поражении одной анатомической области одним ранящим агентом.

Одиночное сочетанное ранение возникает при поражении нескольких анатомических областей одним ранящим агентом (например, ранение головы и руки одной пулей).

Множественное изолированное повреждение возникает при ранении одной анатомической области несколькими ранящими агентами (например, ранение одной анатомической области несколькими пулями или несколькими осколками).

Множественное сочетанное ранение возникает при повреждении нескольких анатомических областей в результате действия многих ранящих агентов (например, ранение нескольких анатомических областей: голова, грудь и т.д. несколькими пулями или осколками).

Ведущие повреждения определяют тяжесть ранения при наличии нескольких ранений.

Сопутствующие повреждения возникают одновременно с ведущими, но не определяют тяжесть ранения по сравнению с ведущими.

Комбинированными называются ранения одной или нескольких анатомических областей, возникшие в результате воздействия разных поражающих факторов (например, механическая травма и радиационное поражение или термическое воздействие, или воздействие токами высокой частоты).

Клиническое течение ранения и его исход определяются объемом пораженных тканей и механизмом повреждения (вид ранящего снаряда). Огнестрельные ранения челюстно-лицевой области часто сопровождаются повреждением крупных нервов и сосудов, сотрясением или ушибом головного мозга, повреждением глазных яблок, трахеи, гортани, органов слуха, то есть довольно часто относятся к сочетанным ранениям.

В период Великой Отечественной войны 97,1% всех ранений лица приходилось на огнестрельные. В локальных войнах огнестрельные ранения лица составили 85,5%.

Для огнестрельной раны характерно наличие следующих признаков(рис. 83):

Рис. 83. Зоны раневого канала. Схема: 1 - зона первичного некроза (посттравматического), 2 - зона вторичного некроза (молекулярного сотрясения), 3 - зона парабиоза, 4 - непораженная ткань.

- Повреждение кожи.

- Первичный раневой канал.

- Зона первичного (посттравматического) некроза.

- Зона вторичного некроза (молекулярного сотрясения).

- Зона парабиоза.

- Микробное загрязнение тканей.

- Возможное наличие в ране инородных тел.

- Первичная и вторичная девиация раневого канала.

Согласно Международной классификации, все тело человека условно делят на 7 анатомических областей: голова, шея, грудь, живот, таз, позвоночник, конечности.

В области головы дополнительно выделяют следующие области: череп и головной мозг, челюстно-лицевая область, лор-органы и органы зрения. Таким образом, к сочетанным ранениям лица относятся все ранения головы, при которых наряду с челюстно-лицевой областью повреждается не менее двух из следующих областей - головной мозг, орган зрения, лор-органы - и в лечении которых необходимо участие нейрохирурга, окулиста, отоларинголога.

Стрелковое оружие условно разделяют на 2 группы. Поражающим элементом первой группы являются пули стрелкового оружия различного калибра, второй - осколки и взрывная волна боеприпасов взрывного действия.

Убойными считаются снаряды весом 4 - 5 г при скорости полета 200 м/с и более, т.е. при силе удара 15 кг/м. В настоящее время преобладают винтовки калибра 5,56 и 7,62 с массой пули 3 - 4 и 8 - 9 г.

В зависимости от скорости полета различают:

- низкоскоростные снаряды: (скорость до 700 м/с),

- высокоскоростные (скорость 700 - 990 м/с),

- сверхскоростные (скорость более 1000 м/с).

Для повреждения тканей достаточно энергии в 70-80 джоулей. В то же время, например, пистолет ТТ калибра 7,62 с начальной скоростью 300 м/сек (низкоскоростная пуля) и массой пули 8 г обладает энергией в 400 Дж, что более чем в 8 раз превосходит энергию, необходимую для повреждения ткани.

Для формирования ранения имеет значение кинетическая энергия ранящего агента, которая вычисляется по формуле: Е = M x V (в квадрате): 2, где M - масса пули и V - ее начальная скорость. Таким образом, начальная скорость пули в основном определяет ее кинетическую энергию, а следовательно, ударную силу пули и объем тканевых разрушений.

Различают 2 вида поражающего действия ранящего агента:

- прямое воздействие на ткани (прямой удар),

- непрямое воздействие на ткани (боковой удар) вследствие образования временной пульсирующей полости (ВПП).

Формирование раны протекает в 2 этапа. На первом этапе вследствие прямого удара за счет головной ударной волны происходит разрушение мягких (кожа, подкожная клетчатка), а затем костных тканей и органов. При этом образуется раневой канал, разрываются его стенки, происходит разможжение, расщепление и раздвижение тканей. Действие прямого удара продолжается 0,0001 -0,001 сек.

На втором этапе формирования раны, когда снаряд покидает тело, вследствие бокового (гидродинамического) удара и образования временной пульсирующей полости наступают глубокие функциональные расстройства, которые приводят к обширным морфологическим изменениям в тканях, таким как: кровоизлияние, тромбоз мелких сосудов (капилляров), некроз тканей и др. Действие ВПП продолжается в течение 0,04-0,19 сек, то есть в 300-500 раз дольше, чем действие прямого удара.

Зона бокового удара (действие ВПП) расположена кнаружи от тканей, подвергшихся прямому действию снаряда. Ее ширина зависит от кинетической энергии ранящего агента, и она может занимать несколько сантиметров.

Степень объема разрушения тканей и органов зависит от кинетической энергии ранящего агента. Чем она больше, тем тяжелее вызванное им разрушение. Новые виды стрелкового оружия имеют большую начальную скорость полета и поэтому обладают большей кинетической энергией, чем старые. Они быстро отдают эту энергию поврежденным тканям и органам, вызывая в них значительные разрушения. Временная пульсирующая полость вызывает так называемый внутритканевой взрыв, определяющий степень поражения тканей вдоль раневого канала, разрушает ткани в течение долей

секунды и продолжает действовать даже после того, как ранящий снаряд покидает ткани через выходное отверстие. Поэтому огнестрельные ранения лица сопровождаются формированием значительных дефектов мягких тканей и костей, образованием большого количества нежизнеспособных тканей. Кроме того, эти ранения приводят к тяжелым функциональным расстройствам, уродуют внешний вид раненого, нередко возникает асфиксия, шок и другие осложнения, которые в дальнейшем приводят к инвалидизации пострадавшего.

Степень разрушения тканей также зависит от их морфологической структуры (эластичность, прочность). Так, благодаря высокой прочности и волокнистой структуре фасция может сохраниться, а мышечная ткань - полностью оказаться разрушенной. В то же время кости и зубы, оказывая большее сопротивление пуле, поглощают значительное количество кинетической энергии ранящего снаряда и разрушаются со взрывным эффектом. Их осколки превращаются во вторичные ранящие снаряды, которые, приобретая кинетическую энергию, в дальнейшем самостоятельно разрушают окружающие ткани.

Кровь, наполняющая такие крупные сосуды, как внутренняя сонная артерия, рассеивает энергию по закону гидродинамики и передает прямой удар на ткань головного мозга, что может быть причиной его сотрясения и других повреждений, а также обусловливать разрывы сосудов шеи и головы.

Нервы обладают высокой эластичностью и устойчивостью к разрыву, но в них могут наступать нарушения проводимости, что приводит к возникновению парезов и параличей мышц.

Раневой канал в челюстно-лицевой области имеет, как правило, не прямое, а извилистое направление за счет отклонения пули при соприкосновении с костной тканью, что называется первичной девиацией. Кроме того, выделяют вторичную девиацию, являющуюся следствием разной степени сокращения мышц, связок и фасций.

Сквозные огнестрельные ранения составляют 36,5 - 47,4% и имеют входное и выходное отверстия. Размер первого значительно меньше, чем второго, особенно при повреждении костной ткани. Это связано с тем, что внедрившаяся через кожу пуля отдает подлежащим тканям часть своей кинетической энергии. Костная ткань и зубы становятся вторичными ранящими снарядами, наносящими дополнительные обширные анатомические разрушения. Двигаясь по траектории основной пули, разрушенные ткани (особенно костная) значительно увеличивают общую массу пострадавших тканей, поэтому на выходе пули они создают дополнительное тканевое разрушение. Следовательно, чем тяжелее травма, тем больше будет выходное отверстие.

Сквозные ранения в 8 раз чаще наносятся пулями, чем осколками. При этих ранениях наблюдалась наибольшая летальность и наиболее низкое число выписанных с полным выздоровлением. Особенно большие разрушения лица производили осколочные ранения.

Слепые ранения в среднем встречаются в 33,1-46,2%. Чаще всего они относятся к легким и в ряде случаев не нуждаются в радикальной хирургической обработке. Однако в случае расположения осколка или пули вблизи головного мозга, крупных сосудов, гортани, трахеи и нервных стволов имеется опасность их повреждения или последующего развития тяжелого воспалительного процесса, что наблюдается в 40% случаев. Вот почему обязательно необходимо определить месторасположение осколков, а такие слепые ранения считать потенциально тяжелыми. Слепые ранения по опыту ВОВ чаще были осколочными (89,5%), реже - пулевыми (10,2%). В локальных войнах ранения пулями были у 43,5% раненых, осколками - у 56,5%.

Множественные слепые мелкоосколочные ранения вызывают стойкое обезображивание лица и относятся к тяжелым. В 9,3% множественных слепых ранений лица инородные тела оказывались лежащими в области сосудистого пучка, что потенциально являлось тяжелым прогностическим признаком. Для диагностики слепых ранений используют анамнез, изучение поступившей документации, пальпацию тканей в области

залегания осколка, пальцевое обследование раневых каналов, зондирование, фистулографию и вульнерографию.

Необходимо помнить о возможности девиации раневого канала, что сопровождается его укорочением или удлинением, а также его фрагментацией.

Слепые ранения языка встречаются в 3,2% всех слепых ранений. Если инородное тело не провоцирует воспалительный процесс, то оно может субъективно не определяться ранением. При локализации инородного тела в глубоких отделах языка, а также в окологлоточном и заглоточном пространствах, имеется реальная опасность развития флегмон этих областей, в связи с чем удаление инородного тела является необходимым и выполняется по срочным показаниям.

Показаниями к удалению осколков являются:

- локализация осколка вблизи крупного сосуда;

- локализация осколка вблизи пищевода, глотки, гортани, если он затрудняет речь, глотание, дыхание;

- наличие острого воспалительного очага, обусловленного инородным телом. Касательные ранения лица встречаются в 14,4 - 19,5% и обычно относятся к числу легких. Однако 5% касательных ранений, к тому же, сопровождались формированием дефектов тканей. Эти ранения относятся к категории тяжелых, особенно в случае отстрела носа или подбородка. Ранящие снаряды рассекают мягкие ткани лица на протяжении всей раны. По ее краям можно определить мелкие разрывы, образующие фестончатые контуры, разможжение и ушибы. Иногда она напоминает рубленую рану. Рана может быть загрязнена частичками взрывчатого вещества. Осложнения возникают у 30,2% раненых с этими ранениями.

Раны, проникающие в полость рта, носа, верхнечелюстную пазуху, встречаются в 48,6% случаев, они всегда инфицированы. Течение этих ран всегда тяжелое. Следует отметить, что при проникающих ранениях в строй возвращается 55,1% раненых, тогда как при непроникающих - 80,5%. Проникающие ранения давали осложнений в 3, - 4,5 раза больше по сравнению с непроникающими.

Ранения с дефектом мягких тканей составляли по опыту ВОВ 30,9%; с дефектом костей - 13,9%. Многооскольчатые переломы костей встречались в 87,8% случаев, линейные - в 12,2%. Следует отметить, что огнестрельные ранения лица с повреждением челюстей относятся к категории относительно тяжелых ранений.

Изолированные огнестрельные ранения челюстно-лицевой области составляют 40,2% от общего числа ранений, сочетанные ранения лица - 42,8%. При применении ядерного оружия возрастает число пострадавших с ожогами и лучевыми повреждениями, а также с неогнестрельными ранениями вследствие воздействия ударной волны и вторичных ранящих снарядов.

Наибольшее количество осложнений давали сквозные ранения (70%), меньше - слепые (43,5%) и еще меньше - касательные (30,2% по отношению к каждой группе в отдельности).

Поиск по сайту: