II субъективное исследование

1) Причина обращения (мнение пациента о своем состоянии)

Жалобы

Основные

Второстепенные

2) Источник информации (пациент, семья, медицинские документы, медицинский персонал)

3) История развития болезни

Течение заболевания (последовательность проявления и развития отдельных симптомов)

4) История жизни больного (автобиографические данные, род занятий по возрастам)

Перенесенные заболевания

Семейно-половой анамнез

5) Аллергоанамнез:

Непереносимость пищи

Непереносимость лекарств

Непереносимость бытовой химии

6) Наследственность: наличие у кровных родственников следующие заболевания (подчеркнуть) диабет, высокое давление, инсульт, ожирение, туберкулез, онкозаболеваний)

7) Эпидемиологический анамнез: перенесенные инфекционные заболевания; инъекции,

оперативные вмешательства, контакт с инфекционными пациентами за последние 6 мес

8) Привычные интоксикации:

Курит ли больной (со скольки лет, сколько в день)

Отношение к алкоголю: не употребляет, умеренно, избыточно

Отношение к наркотикам

9) Духовный статус (культура, верования, развлечения, отдых, моральные ценности)

10) Социальный статус (роль в семье, на работе, школе, финансовое положение)

III Объективное обследование

1. оценка тяжести состояния (удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое)

1. сознание: ясное, спутанное, отсутствует

1. положение в постели: активное, пассивное, вынужденное

4. телосложение

5. рост

6. тип конституции: астенический, гиперстенический, нормостенический

7. состояние кожи и слизистых оболочек (тургор, влажность, цвет)

8. костно-мышечная система (атрофия мышц, деформация скелета, суставов)

9. дыхательная система:

Изменение голоса (да, нет)

ЧДД

Характер одышки (экспираторная, инспираторная, смешанная)

Наличие и характер мокроты

Данные пальпации

Данные перкуссии

Аускультация

10. сердечно - сосудистая система:

Пульс (частота, ритм, напряжение, наполнение, симметричность)

АД на обеих руках

Определение границ относительной сердечной тупости

Аускультация сердца

11. система органов пищеварения:

Осмотр полости рта и зева

Поверхностная пальпация живота (живот обычной формы, увеличен в объеме)

12. мочевыделительная система: мочеиспускание свободное, затруднено, болезненно, учащено

IV план диагностических мероприятий

Лабораторные исследования

Инструментальные исследования

Лечебные назначения

Дневник ежедневного наблюдения

Жалобы

Сон

Аппетит

Динамика симптомов

Данные деятельности органов:

1. Система органов дыхания

1. сердечно - сосудистая систем

1. органы пищеварения

Подготовка пациента к обследованию

Развернутый клинический диагноз

(ставится через 3 дня нахождения в стационаре)

Эпикриз

Поиск по сайту: