ТОПОГРАФИЯ ПОРАЖЕНИЙ РАЗЛИЧНЫХ ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

Тема 12

МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА ПРАКТИЧЕСКОГО ЗАHЯТИЯ ПО ТЕМЕ:

«МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ С ЗАБОЛЕВАНИЕМ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ: ПАЛЬПАЦИЯ, ПЕРКУССИЯ, АУСКУЛЬТАЦИЯ ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ»

ДЛЯ СТУДЕНТОВ

Целевая установка: Освоить методики поверхностной и глубокой пальпации, перкуссии и аускультации органов брюшной полости, давать правильную трактовку полученным результатам.

Актуальность темы: Пальпация, перкуссия и аускультация органов брюшной полости занимают одно из ведущих мест в диагностике патологии органов желудочно-кишечного тракта, особенно поверхностная и глубокая пальпация. Однако, следует помнить, что данные, полученные на основе этих методов, должны оцениваться в комплексе с другими показателями.

Пpодолжительность пpактического занятия: 4 учебных часа.

Оснащение пpактического занятия: больные с заболеваниями органов пищеварения, схемы, таблицы, тесты, методическое пособие.

Литература для самоподготовки

1. Мухин Н.А., Моисеев В.С. Пропедевтика внутренних болезней. - М., Гэотар Медицина, 2008.

2. Шилкина Н.П., Замышляев А.В. Осмотр, пальпация, перкуссия и аускультация желудочно-кишечного тракта. №335.-Ярославль: Аверс-Плюс, 2007. -40с.

3. Пропедевтика внутренних болезней; Атлас. –М. ГЭОТАР-МЕД, 2003.-704с.

4. Мухин Н.А., Моисеев В.С. Пропедевтика внутренних болезней. –М.: ГЭОТАР-МЕД,2004,-764с.

5. Померанцев В.П. Руководство по диагностике и лечению внутренних болезней. –М.: ГОУ ВУНМЦ, 2001,-528с.

СОДЕРЖАНИЕ ЗАНЯТИЯ

Топография передней брюшной стенки рассматривается вначале на таблице, затем на одном из студентов. Ассистент демонстрирует методику и технику поверхностной и глубокой пальпации различных отделов кишечника и желудка, симптомов раздражения брюшины, выявления асцита, определения границы желудка, аускультации живота. Студенты последовательно, под контролем преподавателя, друг на друге выполняют эти исследования. Пальпация живота. Наиболее значимым диагностическим методом в исследовании органов брюшной полости является пальпация живота. Прежде всего следует остановиться на топографии живота. Двумя горизонтальными линиями, одной - соединяющей десятые рёбра и другой - соединяющей ости подвздошных костей, область живота делится на 3 этажа: верхний - regio epigasrica, средний - regio mesogastrica инижний - regio hypogastrica. Двумя вертикальными линиями, проведёнными по наружным краям прямых мышц живота, каждая из этих областей подразделяется ещё на 3. При этом под regio epigastrica подразумевается только та часть, которая ограничена по бокам ложными рёбрами и верхней горизонтальной линией. Отделы брюшной полости, ограниченные сверху диафрагмой, а спереди и с боков последними рёбрами, то есть расположенные непосредственно под куполом диафрагмы, носят название подреберий - regio hypochondrica dextra и sinistra. Средний этаж подразделяется на regio abdominalis lateralis dextra и sinisra (фланги) и regio umbilicalis. Нижний этаж разделяется на regio suprapubica и regio inguinalis dextra и sinistra. Исследование больного проводится обязательно в двух положениях - вертикальном и горизонтальном. Ограничиваться исследованием больного только в горизонтальном положении не приходится, так как грыжи, особенно небольших размеров, в горизонтальном положении не определяются. Многие опухоли, расположенные в верхних отделах брюшной полости, пальпируются только в вертикальном положении больного: рак малой кривизны желудка, опухоль левой доли печени, опущение почек. Небольшие количества жидкости в брюшной полости также лучше определяются в положении стоя. Хочется напомнить слова В.П.Образцова: "Очень дурная манера при исследовании живота приглашать больных тотчас же ложиться. Осмотр и пальпацию живота с его органами нужно производить сначала при вертикальном положении больного, разумеется, насколько состояние сил больного позволяет ему принять такое положение". Сначала проводится ориентировочная, поверхностная пальпация, затем глубокая пальпация органов брюшной полости. Поверхностная пальпация позволяет определить степень напряжения брюшного пресса и его болезненность, наличие опухолей, расположенных близко к передней стенке, увеличение органов брюшной полости, а также некоторые болевые точки. В большинстве случаев напряжение мышц брюшного пресса наблюдается при различных процессах в брюшной полости при вовлечении в процесс брюшины. Этот симптом называется defense musulaire - "живот как доска". Разлитой перитонит характеризуется напряжением мышц всего брюшного пресса. Локальное напряжение брюшного пресса встречается при местном воспалении или раздражении брюшины, например, при аппендиците, холецистите, перихолецистите и перигепатите. О напряжении мышц брюшного пресса судят по тому сопротивлению, которое встречает пальпирующая рука при прикосновении к животу и при намерении проникнуть вглубь брюшной полости. Если имеет место кожная гиперестезия или боли, связанные с вовлечением самих мышц, то при взятии складки кожи или мышц больной также ощущает резкую болезненность. Объективные данные могут быть получены при пальпации в так называемых болевых точках. Если провести линию, соединяющую пупок и мечевидный отросток, то на середине этой линии располагается точка, болезненная при раздражении солнечного сплетения, что имеет место при язвенной болезни, панкреатите, холецистите. Прямая линия, соединяющая пупок с правой подмышечной впадиной - пупочно-подмышечная линия (у мужчин эта линия проходит через правый сосок - пупочно-сосковая линия), пересекает рёберную дугу в точке желчного пузыря. Эту точку можно найти и проведя вертикальную линию по краю правой прямой мышцы живота. На середине расстояния между пупком и местом пересечения пупочно-подмышечной линии с рёберной дугой располагается панкреатическая точка. Если провести биссектрису угла, образованного этими же линиями - срединной и пупочно-подмышечной и взять по этой линии отрезок от пупка до рёберной дуги, то на середине этого отрезка располагается пилорическая точка. Аппендикулярные точки: на середине линии, соединяющей пупок и переднюю верхнюю ость правой подвздошной кости, располагается точка Мак Бернея (Ch.McBurney,американский хирург); если соединить две передние верхние ости подвздошной кости, то на границе наружной и средней трети справа располагается точка Ланца (O.Lanz, швейцарский хирург). Панреатические зоны и точки: если провести две взаимно перпендикулярные линии через пупок - linea mediana anterior и linea umbilicalis и поделить биссектрисой верхний правый угол, то образованный внутренний угол назывется зоной Шоффара (A.E.Chauffard, французский врач) или холедохо-панкреатической зоной, где определяется болезненность при поражении головки поджелудочной железы. Симметричная зона слева называется зоной М.Губергрица-Скульского, которая болезненна при процессах в области тела поджелудочной железы; точка Дежардена (A.Dejardins, французский хирург) расположена на 6 см от пупка по линии, соединяющей пупок с правой подмышечной впадиной. Болезненна при процессах в области головки поджелудочной железы. Точка А.Губергрица - симметричная точка слева на 6 см от пупка по линии, соединяющей его с левой подмышечной впадиной. Болезненна при поражении хвостового отдела поджелудочной железы. Точка Мейо-Робсона (A.W.Mayo-Robson,английский хирург) слева на границе нижней и средней трети линии, соединяющей пупок с серединой левой рёберной дуги. Свидетельствует о поражении в области хвостового отдела поджелудочной железы. Точка Кера (H.Kehr, немецкий хирург) - на 5 см выше пупка по краю левой прямой мышцы живота, семиологическое значение аналогично. Описан признак Гротта (J.W.Grott) - при взятии складки кожи отмечается атрофия подкожно-жировой клетчатки в области проекции поджелудочной железы на брюшную стенку в правом подреберье при хроническом панкреатите. Болезненные точки при поражениях желудка и 12-перстной кишки: точки Боаса (I.I.Boas, немецкий врач) - по паравертебральной линии слева на уровне с 10 грудного до 1 поясничного позвонков слева - болезненность при язвенной болезни желудка и симметричные точки справа - при язвенной болезни 12-перстной кишки. Точки Ф.М.Опенховского - остистые отростки 10,11 и 12 грудных позвонков, болезненны при язвенной болезни желудка. Точка В.В.Гербста - поперечные отростки 3 поясничного позвонка, болезненность при язвенной болезни с локализацией язвы в пилорическом отделе или 12-перстной кишке. Поверхностная пальпация позволяет определить симптом Щёткина-Блюмберга (Д.С.Щёткин, акушер; M.Blumberg, немецкий хирург) - усиление боли в животе при быстром отнятии пальпирующей руки от брюшной стенки после предварительного лёгкого надавливания, признак воспаления или раздражения брюшины. Болевые точки при поражениях желчного пузыря. Пузырная точка - пересечение наружного края правой прямой мышцы живота с рёберной дугой. Холедохо-панкреатическая зона - треугольник между linea mediana anterior и биссектрисой угла между linea mediana anterior и linea umbilicalis и горизонтальной линией на 6 см выше и вправо от пупка. Точка Мюсси (Гено де Мюсси,N.F.O.Gueneau de Mussy,французский врач) - на шее между ножками правой грудино-ключично-сосцевидной мышцы, точка диафрагмального нерва. Точка у нижнего угла правой лопатки. Точка у свободного конца 11 и 12 правых рёбер. У остистых отростков 8-9 грудных позвонков. Точка Боаса (I.I.Boas, немецкий хирург) - на 8,5 см вправо от остистого отростка 12 грудного позвонка. Положительный симптом Кера (H.Kehr, немецкий хирург) усиление или появление болезненности на высоте глубокого вдоха при ударе ребром ладони в области правого подреберья по сравнению с болевым ощущением на выдохе - признак холецистита. Френикус - симптом - болезненность в точке Мюсси (см.выше).Симптом Мерфи (J.B.Murphy, американский хирург) - непроизвольная задержка дыхания на вдохе при давлении на область правого подреберья - признак поражения желчного пузыря. Симптом Ортнера (N.Ortner, австрийский врач) - боль при поколачивании внутренним краем кисти по правой рёберной дуге, симптом положительный при заболеваниях печени и желчных протоков. Технически поверхностная пальпация проводится следующим образом. Врач располагается с правой стороны от больного. Следует положить правую руку плашмя на живот больного. Пальпируют начиная с левой подвздошной области на симметричных участках, постепенно поднимаясь снизу вверх. После проведения поверхностной пальпации приступают к осуществлению глубокой методической скользящей пальпации по методу В.П.Образцова и Н.Д. Стражеско. Пальпация называется глубокой, так как сначала исследующий доходит до задней стенки живота; методической, так как она осуществляется в определённой последовательности; скользящей, ибо пальцы соскальзывают с органа. Н.Д. Стражеско предложил следующий порядок пальпации: сигмовидная кишка, слепая кишка, отрезок тонкой кишки, аппендикс, поперечная ободочная кишка (восходящий отдел, поперечный и нисходящий), затем желудок, печень, поджелудочная железа, селезёнка и почки. Пальпация каждого из отделов состоит в правильной установке рук врача: кончики пальцев располагаются параллельно оси искомого органа, затем следует несколько сдвинуть кожу в направлении, противоположном скольжению. Далее идёт постепенное погружение пальцев вглубь, до задней стенки брюшной полости, пользуясь дыхательными движениями больного, затем проводится соскальзывание в направлении, перпендикулярном оси исследуемого органа. Ободочная часть сигмовидной кишки имеет направление слева сверху и снаружи, косо вправо, вниз и кнутри. Четыре слегка согнутые пальцы правой руки следует положить так, чтобы их кончики шли параллельно оси исследуемого органа. Пользуясь расслаблением брюшного пресса при выдохе, постепенно погружают концы пальцев, и, достигнув задней стенки левой подвздошной ямки, не ослабляя давления, скользят перпендикулярно к её оси по направлению к пупартовой связке. Сигмовидная кишка прощупывается как гладкий плотноватый цилиндр, толщиной с большой палец руки, безболезненный при пальпации, очень вяло и редко перистальтирующий и обладающий пассивной подвижностью, его можно смещать в ту или иную сторону на протяжении 3-5 см. В норме в сигмовидной кишке жидкость почти отсутствует, ибо она всасывается выше, и кишка содержит оформленные каловые массы, в связи с чем урчания или плеска, обусловленного содержанием газа и жидких масс, обычно не встречается. При диаррее, когда кишка заполнена жидким содержимым, можно услышать урчание - gargouillement. Слепая кишка располагается в правой подвздошной области, причём направление её оси несколько косое: справа и сверху, вниз и влево. Пальпацию также проводят четырьмя согнутыми пальцами, расположенными так, чтобы скользить в направлении, перендикулярном оси органа. Погружая пальцы в брюшную полость кнутри от расположения кишки до соприкосновения с задней стенкой брюшной полости, делаем скользящее движение. Чтобы уменьшить напряжение мышц в этой области, можно свободной левой рукой тенаром и наружным краем большого пальца надавить около пупка. В тех случаях, когда кишка располагается выше, следует положить левую руку плашмя под правую поясничную область для того, чтобы создать более плотную стенку, к которой придавливается слепая кишка во время ощупывания, то есть можно применить бимануальную пальпацию. Считают, что слепая кишка прощупывается в 79% случаев. Она имеет форму гладкого, шириной в два пальца, безболезненного при пальпации и умеренно подвижного цилиндра. Слепая кишка может быть чрезмерно подвижна или неподвижна, а также становиться более плотной. Если содержимое кишки разжижается и содержит больше, чем в норме газов, то, пальпируя слепую кишку, можно получить громкое урчание (gargouillement). Далее, не меняя своего положения по отношению к больному, продолжают исследование правой подвздошной впадины, стараясь прощупать отрезок подвздошной кишки, направляющийся из малого таза в большой в косом направлении слева и снизу, направо и вверх, он пересекает m.psoas и впадает с внутренней стороны в слепую кишку несколько выше слепого конца. Затем стараются прощупать червеобразный отросток, лежащий в этой области. Ввиду косого положения конечного отрезка тонкой кишки (pars coecalis ilei) пальпацию приходится вести в косом направлении, перпендикулярном оси этого отрезка. Для этого удобно пальпировать по брюшку подвздошной мышцы, который очень легко поддаётся прощупыванию. Пальпация ведётся сверху слева, вниз и направо. Она пальпируется в 75-80% случаев в виде тонкостенной трубки, дающей громкое урчание, иногда и настоящее бурление. Если мускулатура этого отрезка более сокращена и содержимое гуще, то он производит впечатление гладкого плотного цилиндрика толщиной в 1 см. Отличительным признаком этого цилиндра от слепой кишки является его способность часто сокращаться, то есть перистальтировать. Червеобразный отросток прощупывается чрезвычайно редко, по данным В.П.Образцова, в 12% случаев. Как известно, отросток может иметь различное положение и направление. Он доступен для пальпации только в тех случаях, когда лежит кнутри от слепой кишки, не будучи прикрыт кишками и брыжейкой. Сначала следует найти положение слепой кишки, затем конечный отросток подвздошной кишки и пальпаторно проследить его до впадения в слепую кишку. Затем, не отнимая концов пальцев от задней подвздошной ямки, а только продвинув их несколько выше или ниже прощупанной ileum, скользящими движениями обследуем пространства выше и ниже. Прощупываемый отрезок в норме представляется в виде тонкого, подвижного при пассивном смещении, абсолютно безболезненного, гладкого, не урчащего цилиндрика, длина которого различна у отдельных лиц. Пальпация поперечной ободочной кишки с её двумя flexura dextra (hepatica) и sinstra (lienalis). Предварительно находят положение нижней границы желудка с помощью метода В.П.Образцова или перкуторной пальпации с определением "шума плеска". Для этого четырьмя пальцами правой руки производят короткие удары по подложечной области. Отодвинув немного вверх кожу, производят, не отнимая от поверхности живота пальцы, вместе с кожей удар быстрым сгибательным движением. Получается шум плеска. При этом рекомендуется надавить локтевым краем кисти левой руки на грудную клетку в области мечевидного отростка. Исследование начинается от нижней границы печени и продолжается вниз, пока шум плеска от удара не перестанет получаться. Выявление шума плеска за правым краем прямой мышцы живота указывает на расширение желудка. Иногда для определения нижней границы желудка применяют метод аускультаторной перкуссии. Для этого устанавливают фонендоскоп в эпигастральной области. Пальцем правой руки наносят перкуторные удары средней силы непосредственно по брюшной стенке, идя снизу вверх. На том уровне, где появляется резкое усиление звука, и находится нижняя граница желудка. Можно использовать и метод аускультаторной аффрикции, при котором вместо перкуторных ударов производят лёгкие штриховые движения по поверхности кожи. Найдя одним из описываемых методов нижнюю границу желудка, производят пальпацию поперечной ободочной кишки, которая располагается на 3-4 см ниже. Для её прощупывания следует положить руку на 2-3 см ниже найденной границы желудка вправо от срединной линии и, следуя основным правилам методической пальпации, дойдя до задней брюшной стенки, производят скользящие движения в направлении сверху вниз, хотя дойти до задней стенки в области пупка не всегда возможно. Аналогичное исследование проводят и слева от срединной линии. Кишка прощупывается в 71% случаев. Можно применять и билатеральную пальпацию, положив руки по обе стороны от пупка. Она пальпируется в виде цилиндра толщиной 5-6 см, в спастическом состоянии иногда сокращаясь до 1,5-2 см. При воспалительных процессах кишка становится более плотной, часто спастически сокращённой, бугристой. Далее пальпируют печёночную кривизну толстой кишки, используя бимануальную пальпацию. При этом правую руку устанавливают в правом подреберье, латеральнее наружного края правой прямой мышцы. Пользуясь выдохом, постепенно погружают правую руку в брюшную полость, левой рукой производят давление на поясничную область, а правой рукой делают скользящие движения в направлении сверху вниз. При этом можно прощупать шаровидное эластическое образование мягкой консистенции. Та же методика применяется для пальпации селезёночной кривизны, которая прощупывается значительно реже. Пальпация восходящего и нисходящего отделов ободочной кишки (colon ascendens и colon descendens) проводится методом бимануальной пальпации, но обычно эти отделы малодоступны для пальпации. Пальпация желудка. Можно прощупать привратник и большую кривизну желудка. Примерное расположение привратника находят следующим способом. Проводят горизонтальную линию на 3-4 см выше пупка. Затем проводят биссектрису угла, образованного этой линией и срединной линией. Эта биссектриса и характеризует примерное расположение привратника. Он пальпируется в виде плотного гладкого цилиндрика, диаметром около 2 см. При этом можно услышать своеобразный звук, напоминающий по В.П.Образцову "мышиный писк" и появляющийся, по-видимому, в результате выдавливания из привратника жидкости и мелких пузырьков газа. В норме привратник пальпируется в 20-25% случаев. Пальпация большой кривизны желудка. Прежде чем начать пальпаторное исследование, надо найти нижнюю границу желудка, используя все выше перечисленные методы перкуторной пальпации, аускультаторной перкуссии и аускультаторной аффрикции. Затем на уровне определённой нижней границы устанавливают пальцы и по общепринятым правилам глубокой пальпации определяют большую кривизну в виде "порожка", с которого соскальзывают пальцы. Она пальпируется у 50-60% здоровых людей. Пальпация поджелудочной железы. Прощупывание поджелудочной железы крайне затруднено ввиду глубокого расположения и мягкой консистенции органа. Только у исхудавших больных с расслабленным брюшным прессом и опущением внутренностей можно прощупать нормальную железу, в 4-5% случаев у женщин и в 1-2% случаев у мужчин. Уплотнённая поджелудочная железа при её циррозе, новообразовании или кисте прощупывается легче. Предложено три способа пальпации. Первый способ. Больной лежит на спине, положив под поясницу руки, попеременно сжимая в кулак то правую, то левую кисти. При глубоком вдохе пальцами обеих рук врач проникает в брюшную полость между пупком и левым подреберьем. Второй способ. Больной стоит, слегка наклонив туловище кпереди и влево, врач справа от него, врач прощупывает правой рукой область между пупком и левым подреберьем. Третий способ. Больной лежит на правом боку со слегка приведёнными к туловищу коленями, и врач правой рукой ощупывает область между пупком и левым подреберьем.

Перкуссия живота имеет меньшее значение, чем пальпация. Можно определить желудочный и кишечный метеоризм, свободный воздух в брюшной полости, которые обуславливают появление громкого типанического звука во всех отделах брюшной полости и даже полное исчезновение печёночной тупости. Наличие жидкости или большие опухоли могут дать притупление звука или появление тупого звука.

Перкуссию по Менделю (F.Mendel, немецкий врач) используют для определения чувствительности брюшной стенки. Молоточком или средним пальцем правой руки ударяют по верхним отделам обеих прямых мышц живота, идя радиально по направлению к болевой точке. Если на месте удара появляется болезненность, то речь идёт о повышенной чувствительности пристеночного листка брюшины в месте, соответствующем патологическому процессу (свежая язва желудка, 12-перстной кишки).

У здоровых людей при аускультации живота обычно выслушиваются разнообразные перистальтические шумы, связанные с продвижением химуса по желудочно-кишечному тракту. При механическом препятствии на различных уровнях желудочно-кишечного тракта выслушиваются усиленные кишечные шумы - урчание и переливание, сопровождющиеся болевыми ощущениями, иногда определяется «шум падающей капли» Аускультация может быть использована для определения нижней границы желудка. Можно выслушать перистальтические движения кишечника. Исчезновение перистальтических шумов при непроходимости (" мёртвая тишина ") является важным диагностическим признаком. Выслушивая брюшную полость при фибринозных перитонитах, можно определить шум трения брюшины (affrictus peritonicus) различной звучности и характера.

ТОПОГРАФИЯ ПОРАЖЕНИЙ РАЗЛИЧНЫХ ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ.

Надчревная область: печень (левая доля и небольшая часть правой), желчный пузырь, желудок (тело и пилорический отдел), верхняя половина 12-перстной кишки, поджелудочная железа, селезёнка, части обеих почек, аорта, солнечное сплетение.

Правое подреберье: правая доля печени, желчный пузырь, правый изгиб ободочной кишки, верхний полюс правой почки.

Левое подреберье: кардиальный отдел желудка, селезёнка, хвост поджелудочной железы, левый изгиб ободочной кишки, верхний полюс левой почки.

Пупочная область: большая кривизна желудка, нижняя горизонтальная часть двенадцатиперстной кишки, поперечная ободочная кишка, тощая и подвздошная кишка, правая почка (часть), аорта, нижняя полая вена, мочеточники.

Правая боковая область: восходящая ободочная кишка, часть подвздошной, нижний полюс правой почки.

Левая боковая область: нисходящая ободочная кишка, часть петель тонкой кишки, нижний полюс левой почки.

Надлобковая область: петли тонких кишок, мочевой пузырь (наполовину), часть сигмовидной кишки.

Правая подвздошная область: слепая кишка, червеобразный отросток, конечный отдел подвздошной кишки, правый мочеточник.

Левая подвздошная область: сигмовидная кишка, петли тонкой кишки, левый мочеточник.

Поиск по сайту: